2015年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件分析持續(xù)改進(jìn)

1、2015年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)◆2015年上半年給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：年上半年給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：◆2015年下半年給藥錯(cuò)誤的途徑發(fā)生情況分析：年下半年給藥錯(cuò)誤的途徑發(fā)生情況分析：◆根據(jù)82定律，從以上圖表可見(jiàn)給藥錯(cuò)誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥，其中漏給藥6例。2015年上半年給藥錯(cuò)誤發(fā)生途徑43110044.4%77.8%88.9%100.0%100.0%100.0%0

2、0.511.522.533.544.5口服藥給藥錯(cuò)誤靜脈輸液給藥錯(cuò)誤外用藥給藥錯(cuò)誤肌肉注射給藥錯(cuò)誤靜脈推注給藥錯(cuò)誤皮下注射給藥錯(cuò)誤0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%2015年下半年給藥錯(cuò)誤途徑情況52100063%88%100%100%100%100%0123456口服藥給藥錯(cuò)誤皮下注射給藥錯(cuò)誤外用藥給藥錯(cuò)誤靜脈輸液給藥錯(cuò)誤靜脈推注給藥錯(cuò)誤肌肉注射給藥錯(cuò)誤0%20%40%60%80%100%120%

3、系統(tǒng)系統(tǒng)因素因素原因分析原因分析整改措施整改措施工作流程因素1、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)、服藥分發(fā)到口的制度。查對(duì)方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對(duì)床頭卡及詢問(wèn)床號(hào)2、隨意減少流程，辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對(duì)者未查看注射卡3、醫(yī)囑班班查對(duì)時(shí)不認(rèn)真。多班未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動(dòng)流程，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護(hù)士未認(rèn)真查看醫(yī)囑1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士

4、先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，查明問(wèn)清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守三查七對(duì)制度。2、辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對(duì)無(wú)誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、當(dāng)日新開(kāi)或停止的長(zhǎng)期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護(hù)理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對(duì)患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護(hù)士分發(fā)口服藥時(shí)不在。護(hù)士分發(fā)口服藥時(shí)不在。2、護(hù)患溝通不暢，部分患者不會(huì)普通話，與護(hù)、護(hù)患溝通不暢，

5、部分患者不會(huì)普通話，與護(hù)士溝通不暢士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當(dāng)成口、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當(dāng)成口服藥喂患者服藥喂患者1、每月召開(kāi)護(hù)理安全委員會(huì)議，對(duì)本月護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，退出有效整改措施，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，并跟蹤檢查改進(jìn)情況。2、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理安全培訓(xùn)，進(jìn)行案例分析教育，分享錯(cuò)誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、鼓勵(lì)執(zhí)行主動(dòng)、非懲罰性報(bào)告制度，建立暢通匯報(bào)渠道，查找客觀原因

6、，采取行之有效的措施。3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護(hù)士站取藥。4、對(duì)于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內(nèi)用藥分開(kāi)，每次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)使用方法給藥錯(cuò)誤的主要原因及改進(jìn)措施管理因素1、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。2、護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)警示教