腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展歷程和應(yīng)用

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持,Food is Medicine…,食物是藥品– 讓你的藥物成為你的食物 (Hippocarates ca. 400 BC)1390年末期一本英文醫(yī)學(xué)膳食書本： “Explicit de coquina quae set optima medicina” “食物 是最好的藥品

2、”,定義,營養(yǎng)是指機(jī)體從食物中獲得營養(yǎng)底物，從而使機(jī)體能有效地發(fā)揮其功能。換而言之，營養(yǎng)是與健康相關(guān)的食物科學(xué)。 （注意：是健康而不是沒有疾?。?什么是營養(yǎng)? 營養(yǎng)是 ....,Definition of WHO,營養(yǎng)不良依然廣泛存在,英國醫(yī)院住院患者中有40%存在營養(yǎng)不良，其中75%預(yù)后不良 營養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象,醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率,,營養(yǎng)不良是住院患者常見問題,Mc Whrit

3、er et al BMJ 1994,,嚴(yán)重,,中毒,,輕度,,,,,,,,,,,,,,普外科手術(shù),普內(nèi)科,呼吸內(nèi)科,整形外科,老年科,營養(yǎng)不良的發(fā)式率 (%),如何給營養(yǎng)？,,熱卡: 20～30 kcal/kg/BW/day,碳水化合物 脂肪 氨基酸,,,歐洲理事會建議,合適的醫(yī)院營養(yǎng)治療也是人權(quán)的一部分營養(yǎng)專家委員會：通過“食物安全與消費者保護(hù)條例”于1999年在醫(yī)院建立營養(yǎng)保障體系解決與營養(yǎng)不良相關(guān)的問題　需

4、要得到包括國家管理層面在內(nèi)的、以及所有與營養(yǎng)支持/治療有關(guān)（包括醫(yī)院管理層）人員的集體合作機(jī)制,,鼓勵社會實施歐洲部長會議于2003年11月所采納的結(jié)論18個成員組織采納該項結(jié)論,Council of Europe, Clin Nutr 2001,營養(yǎng)支持的發(fā)展,在歐洲PN已得到充分發(fā)展并廣泛用于臨床費森尤斯是PN產(chǎn)品領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)公司,與PN 不同，EN則是一門尚未成熟的喂養(yǎng)技術(shù)因此- 在醫(yī)院內(nèi)往往采用的是自己配置的膳食配方-

5、輸注管道則采用硬質(zhì)、厚壁、橡膠管道,對醫(yī)生/護(hù)士而言，此時PN已發(fā)展成為十分成熟且方便的營養(yǎng)治療措施,60年代中期腸外（PN）與腸內(nèi)（EN）營養(yǎng),EN始于上世紀(jì)60年代中期,最初EN被稱作PN營養(yǎng)液的“拷貝”－開發(fā)出一種化學(xué)方法配置的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,最初配方設(shè)計的目的包括：體積量小保質(zhì)期長 為宇航員太空飛行而設(shè)計的食物,臨床應(yīng)用,該配方膳食的特殊性 預(yù)消化性 無殘渣以及被完全吸收性臨床醫(yī)生很快想到對患者可能帶來的

6、益處- 術(shù)前與術(shù)后患者- 患消化疾病患者,配方缺陷,由于滲透壓較高，其胃腸道的耐受性較差，因此造成（e.g.膳食纖維）的丟失由于游離氨基酸緣故，使得EN配方口味差，因此絕大多數(shù)患者無法忍受這種EN配方的味道對腸道刺激小（物理化學(xué)）,化學(xué)配置EN配方的主要適應(yīng)癥：短腸、Crohn‘s、胰腺炎,L,70年代EN發(fā)展的限制問題,僅有腸內(nèi)營養(yǎng)粉末配方與即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再進(jìn)行配置，容易招致細(xì)菌污染及患者感染,對

7、護(hù)士和患者而言，與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的操作技術(shù)很不方便，如輸注管道的硬質(zhì)、厚壁、橡膠組成，以及需要注射器進(jìn)行批量(bolus)注射因此- 導(dǎo)致EN副作用，如腹瀉和壓迫性潰瘍,EN營養(yǎng)配方問題,EN使用技術(shù)問題,Very limited gastrointestinal tolerance: very high osmolarity

8、Very limited patient compliance: rather bad taste,要素飲食：二 大 不 足,Sepsis score 0 10 20 30,,,Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h,,,8,,,30,,,Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 198

9、3,在感染的情況下：,70年代末EN的總體狀況,與PN相比，EN操作的不方便性使得EN不為護(hù)士與患者喜歡。EN不僅使用不方便，還給患者帶來的不適感，而且具有許多副反應(yīng),成功實施EN還有很長的路要走!!!,L,1980~1990 EN的大發(fā)展 – EN逐漸走向成功（喂養(yǎng)）,“即用型”管飼液體整蛋白型EN配方的出現(xiàn)。Fresubin DRINK是一種口味良好并由Tetrabriks推薦的口服EN營養(yǎng)制劑雖然配方中含有膳食纖維（e

10、.g.Fresubin original fibre），但其依然能通過細(xì)小的輸注管道代謝調(diào)節(jié)配方使其在EN喂養(yǎng)過程中，能實現(xiàn)對代謝的調(diào)節(jié)控制（如：Fresubin diabetes，F(xiàn)resubin hepa）,,1980~1990 EN的大發(fā)展 – EN走向成功（喂養(yǎng)技術(shù)）,第一根由PUR(聚氨酯)或硅膠制成的永久性中空喂養(yǎng)軟管－e.g.Freka/Applix喂養(yǎng)管,第一根經(jīng)皮穿刺的胃/腸喂養(yǎng)管－ Freka/Applix

11、 PEG,,在EN喂養(yǎng)技術(shù)領(lǐng)域費森尤斯始終保持領(lǐng)先地位,腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵以及移動管道喂養(yǎng)系統(tǒng)方便移動患者使用,,這些發(fā)展導(dǎo)致對EN本身更深刻的改變,現(xiàn)在有一種迅速發(fā)展的樂觀看法：未來臨床營養(yǎng)將屬于EN，EN與PN是伙伴關(guān)系,EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點：,腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo),腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo),90年代早期醫(yī)院內(nèi)的EN狀況,EN與PN在醫(yī)院內(nèi)通常被視作是完整喂

12、養(yǎng)技術(shù)，而并不視作是營養(yǎng)的一種選擇,在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）營養(yǎng)治療通常由PN開始然后逐漸過渡到PN+EN,然而，目前已認(rèn)識到：“只要胃腸道有功能，就應(yīng)使用胃腸道! ”,90年代發(fā)展的關(guān)鍵點,營養(yǎng)領(lǐng)域主要的科學(xué)觀點包括：,早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且添加谷氨酰胺、魚油、精氨酸等營養(yǎng)成份－實施免疫EN營養(yǎng),費森尤斯推出2種免疫營養(yǎng)配方Reconvan® －ICU患者Supportan® －腫瘤患者,從免疫營養(yǎng)到

13、藥理營養(yǎng),Pharmaconutrition,,費森尤斯又發(fā)展了免疫營養(yǎng)，并于2002年率先推出藥理營養(yǎng)配方Intestamin,能在早期對危重患者的腸道感染與敗血癥進(jìn)行預(yù)防治療,在500ml營養(yǎng)液內(nèi)提供藥理營養(yǎng)素，包括：谷氨酰胺、丁酸鹽、抗氧化劑、維生素、微量元素,EN已經(jīng)不僅僅是通過人體自然途徑提供患者營養(yǎng)底物...　　　?。?the GIT,即便最小量的EN治療,對維持患者腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整也是十分重要的,早期EN治療、以及免

14、疫增強(qiáng)營養(yǎng)治療、能降低ICU患者的患病率與死亡率，從而創(chuàng)造臨床營養(yǎng)的奇跡,,,,2000年后得到的經(jīng)驗,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。,腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘：maxim,EN是PN備用選擇,EN營養(yǎng)的發(fā)展軌跡,臨床營養(yǎng)的發(fā)展,英脫利匹特凡命、樂凡命力能力肽卡

15、文尤文力文……,瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋………管飼器械……,臨床低蛋白血癥的預(yù)防與糾正,低蛋白血癥不是獨立的疾病，在臨床多見于燒傷、外科大手術(shù)、神經(jīng)疾病、惡性腫瘤等高分解代謝疾病。表現(xiàn)為血漿白蛋白減少、負(fù)氮平衡等，嚴(yán)重者呈惡液質(zhì)狀態(tài)。主要是由于大面積創(chuàng)傷、消化道惡性腫瘤而導(dǎo)致的大量血漿蛋白丟失；再有高應(yīng)激狀態(tài)下所導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解加速?？傊?，蛋白質(zhì)分解超過合成就導(dǎo)致低蛋白血癥。,何謂低蛋白血癥?,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,18.8%,10.4%,29.3%,14.9%,19.2%,16.7%,0,5,10,15,20,25,30,35,胃腸外科,心胸外科,消化內(nèi)科,呼吸內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科,ICU,住院病人入院時低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485， Alb<35g/L],Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004,,,入院后營養(yǎng)不良加重:應(yīng)激和意識/吞咽障礙,營養(yǎng)攝入不足

17、或不均衡,,,,意識障礙,吞咽障礙,,,加重營養(yǎng)不良,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑,美國UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）標(biāo)準(zhǔn)指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源” 所以，白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將其作為氮源。,Ref : The university hospital cons

18、ortium guidelines for the rise of"albumin, nonprotein colloid．a(chǎn)nd cr．vstalloid solutions[J]. Arch buern Med．1995．155：373,白蛋白是營養(yǎng)制劑嗎 ？？？,白蛋白的定義 (ALBUMIN),白蛋白 廣泛存在于生物體細(xì)胞或體液中的一類單純蛋白質(zhì)的總稱。由肝實質(zhì)細(xì)胞合成，在血漿中的半衰期為15-19天，

19、是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。,白蛋白的生理功能,維持血漿滲透壓：白蛋白占全部血漿的50%以上,且白蛋白分子較小有效滲透顆粒多,因此是維持滲透壓的主要因素。運輸和解毒作用：白蛋白能與許多物質(zhì)可逆性結(jié)合,能運輸許多性能不同的物質(zhì)并能結(jié)合有毒物質(zhì),運輸至解毒器官,然后排出體外?？剐菘俗饔茫喊椎鞍啄茉黾友旱挠行аh(huán)量,對于失血,創(chuàng)傷,手術(shù)或燒傷所致的各種休克,均有明顯的療效。,白蛋白的藥理作用,擴(kuò)張血容量，防止和控制休克補(bǔ)充血漿蛋白量糾

20、正低蛋白血癥，消除水腫,白蛋白的臨床適應(yīng)癥,燒傷性，創(chuàng)傷性失血性休克低蛋白血癥新生兒高膽紅素血癥腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化、肝功能嚴(yán)重受損及腎病引起的水腫心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療。,1，沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量、燒傷和低蛋白血 癥患者的死亡率；2，強(qiáng)烈暗示給危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率”.3，文章發(fā)表后在英國國內(nèi)和國際引起強(qiáng)烈的反響,同時也催生

21、更多進(jìn)一步研究.多位評論員置疑白蛋白的輸注；4，甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究 當(dāng)然，這篇文章在國際上引起了激烈的爭論，并且仍在持續(xù)。。。。,循證醫(yī)學(xué)的方法研究得出這樣的結(jié)論:,白蛋白：是營養(yǎng)制劑嗎？,白蛋白的擴(kuò)容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)白蛋白－營養(yǎng)制劑？國內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)： 術(shù)后病人：白蛋白 20g qd ? 3d ！！ 我們錯誤地認(rèn)為－

22、 白蛋白可促進(jìn)傷口愈合??？,關(guān)于白蛋白的新信息：,直腸癌的治療現(xiàn)狀及圍手術(shù)期的容量治療（H.J.Buhr，2005.3.，上海） Buhr教授：德國柏林大學(xué)醫(yī)院胃腸外科教授，International J of colorectal disease雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血使得心肌梗死、肺水腫發(fā)生率降低術(shù)后存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白的效能難以發(fā)揮；輸入白蛋白－分子量小，滲漏至組織

23、間隙，水腫加重在德國，臨床上，已基本不用白蛋白，甚至不測血白蛋白水平。,為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?,白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢: 白蛋白的半衰期長達(dá)16-21天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).,為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?,白蛋白作為氮源成本過高:,一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).,為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?,輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋

24、白的合成。白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸：色氨酸和賴氨酸,為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑?,白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險: 白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無法完全避免肝炎,愛滋病等傳染性疾病的可能性. 最近的白蛋白缺乏和假藥白蛋白的問題已經(jīng)引起關(guān)注！,科學(xué)合理使用白蛋白,白蛋白可加在TPN中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源足夠的氮源和熱量有助

25、于平衡白蛋白的合成和降解,WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源” 2,白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑,2. The university hospital consortium guidelines for the rise of"albumin, nonprotein colloid．a(chǎn)nd cr．vstalloid solu

26、tions[J]. Arch buern Med．1995．155：373．,1. 王強(qiáng)等, 人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評價. 中國藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期,白蛋白在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為合理，不應(yīng)將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危

27、險,總 結(jié):,氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理,瑞高的市場機(jī)會：,臨床實際情況 : 血漿白蛋白水平降至<25g/l時, 將導(dǎo)致:病情惡化/死亡率增高/愈后較差/住院時間延長/醫(yī)療費用增加等不良的結(jié)局，耽誤了治療時機(jī)。而醫(yī)療保險規(guī)定：此時才能夠給予白蛋白來干預(yù)，否則不能報銷。 再有，此時給予高蛋白EN制劑，糾正氮平衡也比較慢，不如PN（如：樂凡命）快?，F(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點: 研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平每下降

28、10g/L,死亡率增加137% 因此，血漿白蛋白水平在35g/l時, 就應(yīng)該及時補(bǔ)充高蛋白營養(yǎng)制劑（瑞高）因為，這樣及時、有效預(yù)防和避免了低蛋白血癥的發(fā)生，有益于降低死亡率、預(yù)后結(jié)果良好，節(jié)省醫(yī)療資源。,研究表明：瑞高(熱氮比100:1) 較標(biāo)準(zhǔn) 配方更易達(dá)到氮平衡,Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral die

29、ts on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制劑更易糾正低蛋白血癥,低蛋白血癥的治療原則：,積極給予高蛋白、高熱量營養(yǎng)制劑：每日需攝入蛋白60～80g，熱量2500千卡/日, 瑞高2-3瓶/天即可滿足。酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。,高蛋白含量：適合低蛋白血癥及高分解代謝的病人

30、高熱氮比（100:1）：加速氮平衡、特別適用高蛋白 需求的病人全營養(yǎng)配方：可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源,瑞高的特點及益處 (1),瑞高的特點及益處(2),高能量密度(1.5kcal/ml)，適合高能量需求而液體入量 受限的病人 高M(jìn)CT：快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì) 消耗，提高患者耐受性，對肝臟的依賴和影響小，適 合有肝功能異常的患者。 生理性滲透壓，

31、避免高滲性腹瀉,總結(jié):,住院患者低蛋白血癥發(fā)生率高低蛋白血癥應(yīng)及時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑瑞高是高蛋白/高能量/高熱氮比的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑較標(biāo)準(zhǔn)配方更能有效地預(yù)防及糾正低蛋白血癥,高熱氮比100:1/預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥,圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,創(chuàng)傷愈合慢低蛋白血癥導(dǎo)致血容量不足感染性并發(fā)癥與器官功能障礙多器官功能障礙(MODS),圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性 臨床上外科患者普遍存在蛋白質(zhì)

32、-熱量缺乏性營養(yǎng)不良,有40%的住院患者在入院時已存在營養(yǎng)不良1,營養(yǎng)不良對患者預(yù)后的影響,Ref. Mc Whirter J P,Pennington C R. The incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ, 1994,308: 945,腸內(nèi)營養(yǎng)是圍手術(shù)期營養(yǎng)支持首選途徑,維持腸粘膜屏障作用維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能刺激消化液和胃腸道激素分泌增加內(nèi)

33、臟血流減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生,1.Dewitt RC.et al.The gut’s role in matabolism ,mucosal barrier function and gut immunology [J].Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-4812.李寧，黎介壽.腸道營養(yǎng)重要性的再認(rèn)識[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998，2（1）：1-23.蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)，王秀榮，朱

34、明偉，于康，唐大年。腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后患者的肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺及費用等影響（與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)對比）。中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(1):19-23,有效的術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善愈后,Srudley等證實術(shù)后并發(fā)癥與體重丟失密切相關(guān)1存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險的大手術(shù)患者,術(shù)前10-14天的營養(yǎng)支持能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率2,1. Ref. 中華普通外科雜志 2000年12月第15卷第12期:766-7頁2. Ref. Shu

35、kla HS, Rao RR, Banu N GUPTA RM,Yadav RC.Enteral hyperalimentation in malnourished surgical patients. indian J Med Res 1984,80: 339-346,有效的術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善愈后,EN能更有效地維持和改善術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài),術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性,Ref. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2003年1月 第10卷 第

36、1期: 34-36頁,降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進(jìn)傷口愈合,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處,,,,,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的有效性,手術(shù)危險性,,,,,并發(fā)癥發(fā)生率,死亡率,創(chuàng)傷愈合時間,住院時間,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良,Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response afte

37、r surgery[J].Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery[J].Nutrition J,2003,2:18,標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方,適合圍手術(shù)期營養(yǎng)支持,配方均衡、完整，吸收完全，無膳食纖維、經(jīng)濟(jì)安全的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,中華醫(yī)學(xué)會 腸外腸內(nèi)臨床營養(yǎng)學(xué)分會，腸外腸內(nèi)臨床營養(yǎng)指南及操作規(guī)

38、范（2006版）,無膳食纖維,營養(yǎng)均衡，配方完整,瑞素產(chǎn)品特點/益處,營養(yǎng)完全吸收、適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備,滲透壓低,動植物雙蛋白來源,國際先進(jìn)乳劑工藝,可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源,完善氨基酸組合，提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價,病人耐受好，腹瀉發(fā)生低,輸注過程中的安全性,,瑞素產(chǎn)品特點/益處,富含中鏈脂肪酸 (MCT)MCT快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗MCT代謝對肝臟的依賴和影響小，適合有肝功能異常的患者,瑞素：更高性價比的腸內(nèi)營

39、養(yǎng)制劑,均衡完整的營養(yǎng)配方，可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源不含膳食纖維，吸收完全，適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期營養(yǎng)支持富含MCT、易吸收、快速供能、肝臟耐受性好低滲配方、預(yù)消化處理、病人耐受好、腹瀉發(fā)生率低先進(jìn)乳劑工藝，具有輸注安全性，不易堵管二十多年臨床使用經(jīng)驗，配方不斷更新，以適應(yīng)臨床需求,將取代腸道準(zhǔn)備期間傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食，可達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備和腸道清潔的雙重功效，減少清潔灌腸次數(shù)、減少患者痛苦、且腸道清潔度達(dá)到手術(shù)要求。 手

40、術(shù)后早期應(yīng)用，減緩急性期炎癥反應(yīng)、維護(hù)腸粘膜屏障,瑞素：更高性價比的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,經(jīng)濟(jì)/安全/無渣,腦損傷患者的營養(yǎng)治療,急性腦損傷患者的營養(yǎng)代謝障礙,氧化利用機(jī)體存儲的蛋白增加 3-4倍(R.A. Harper 1995)主要是來自于瘦體組織的體重丟失- 75% 的瘦體組織 (E. Weeks 1996),腦損傷后蛋白質(zhì)代謝特點,病人種類,腦損傷病人代謝需要,L. Ott et. Al., NCP 5:68-73, 1990,正

41、常腦損傷,1550 - 18002300 - 2700,,熱卡需要量(kcal/day),應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腸粘膜屏障功能減弱,腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重?fù)p害：粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，細(xì)菌/內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染,腦損傷后容易引起腦水腫,由于液體過量而引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)選用高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

42、 《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》 中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組,瑞先的

43、市場機(jī)會：,根據(jù)衛(wèi)生年鑒：神經(jīng)科疾病發(fā)生率隨著人口老齡化程度而逐年增加（約10%），目前有近500萬老年癡呆患者、200萬植物人患者腦卒中是導(dǎo)致老年癡呆的主要原因/交通事故是導(dǎo)致“植物人”的首要原因，約60%，其次是腦卒中癡呆/植物人患者由于主動進(jìn)食障礙，另有對營養(yǎng)的特殊需求，因此終生需要營養(yǎng)支持,,腦卒中,瑞先的市場機(jī)會：,癡呆/植物人的主要市場在康復(fù)療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院或科室（如高干病房）紐迪希亞憑借進(jìn)入市場早、覆蓋率高，具有

44、一定的品牌知名度，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上營養(yǎng)處方的延續(xù)，在該市場搶占先機(jī)，但僅對門診及高干病房有一定的推廣，而對康復(fù)性（療養(yǎng)）醫(yī)院，基本無推廣力度,營養(yǎng)不良,體重下降,皮下脂肪減少,水腫,虛弱,受壓時間延長,活動能力下降, 體位,缺血,,,,組織血流量減少,對壓迫的感受性提高,骨骼突起,皮膚抵抗力,,,,,,長期臥床患者（癡呆/植物人）營養(yǎng)不良導(dǎo)致褥瘡,,,,褥瘡,,,,,,高能量密度高蛋白含量濃縮型配方含有膳食纖維,滿足以上臨

45、床需求的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品:,瑞先的產(chǎn)品特點及臨床益處:,高能高蛋白濃縮型配方：適合大多數(shù)患者長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,及不能耐受高容量攝入或限制水分的患者。含膳食纖維，調(diào)節(jié)和維持腸道生理功能，促進(jìn)腸黏膜再生，抑制致病菌生長，防止便秘和腹瀉。優(yōu)脂結(jié)構(gòu)，含MCT，單不飽和：多不飽和：飽和脂肪酸=1：1：1安全、耐受好、有效改善營養(yǎng)狀況,許多研究表明: 神經(jīng)上的恢復(fù)和營養(yǎng)支持有關(guān),Stephen J.Taylor,PhD et al.Crit

46、Care Med 1999 27(11):2525-2531Heymsfield SB, et al. Enteral hyperalimentation, an alternative to central venoushyperalimentation. Ann Intern Med. 1979;90:63–71.Young B, et al. The effect of nutritional support on

47、outcome from severe head injury.J Neurosurg. 1987;67:668–676.,早期足量營養(yǎng)支持改善臨床結(jié)果,早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,總結(jié),急性腦損傷，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)長期臥床導(dǎo)致營養(yǎng)不良問題(褥瘡)需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持:應(yīng)選擇濃縮/高能/高蛋白制劑含膳食纖維：調(diào)節(jié)和維持胃腸道功能，優(yōu)脂配方，適合老年患者及時的營養(yǎng)支持與神經(jīng)疾病的恢復(fù)

48、具有相關(guān)性,,高能/濃縮/長期營養(yǎng),小結(jié)：Take home messages,EN聯(lián)合PN：合理應(yīng)用，當(dāng)前模式臨床血漿白蛋白水平在35g/l時，就應(yīng)及時干預(yù)，預(yù)防及避免低蛋白血癥的發(fā)生瑞先以其“配方優(yōu)越、適合長期營養(yǎng)支持”的特點，在老年癡呆、植物人市場具有潛力瑞素：圍手術(shù)期及診斷前腸內(nèi)營養(yǎng)支持，短期/院外患者營養(yǎng)支持的最佳選擇個性化的EN營養(yǎng)支持，臨床不可或缺的治療手段,,,營養(yǎng)治療,如果沒有礁石的阻攔，我怎能開得這般的美麗！