獲得性tdp專家共識(shí)

1、院內(nèi)獲得性Tdp防治2010專家共識(shí)解讀,,院內(nèi)獲得性Tdp防治2010專家共識(shí),院內(nèi)藥物引發(fā)的長(zhǎng)QT+Tdp致心臟驟停少見，但致命性，而院內(nèi)常有更復(fù)雜的促心律失常危險(xiǎn)因素（老齡、基礎(chǔ)心臟病、肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)緩、靜脈快速給藥），因此，使服用同一種延長(zhǎng)QT間期藥物時(shí)，住院患者發(fā)生Tdp相對(duì)高。,院內(nèi)獲得性Tdp防治2010專家共識(shí),,目的和意義,①獲得性長(zhǎng)QT綜合征伴TdP有潛在的致命性，不能掉以輕心，需重視；②盡管T

2、dP發(fā)生率低，但與院外服用同一種藥物的患者相比，住院患者發(fā)生率相對(duì)較高；③有特征性及預(yù)警性心電圖改變，熟練掌握后可及時(shí)識(shí)別面臨的危害，進(jìn)而防范；④注意QT/QTc的監(jiān)測(cè)，注意糾正患者的各種易患因素和消除促發(fā)條件。通過(guò)各種防范措施能夠明顯減少院內(nèi)TdP的發(fā)作。,溯源與定義,一、TdP的提出 尖端扭轉(zhuǎn)型室速最早由法國(guó)著名的心臟病學(xué)家Dessertenne在1966年描述并命名1966年，他以尖端扭轉(zhuǎn)型室速為題發(fā)表了文章，為心律失常領(lǐng)

3、域揭開了一個(gè)新篇章。為了解釋他的看法，他手握梳子的一端，梳子小尖之間被分隔成一定的縫隙，又以對(duì)側(cè)端為長(zhǎng)軸將梳子旋轉(zhuǎn)，結(jié)果，“尖端扭轉(zhuǎn)”（Twisting of the Points）這一術(shù)語(yǔ)應(yīng)運(yùn)而生。,二、TdP的定義,最好用于描述QT間期顯著延長(zhǎng)（>500ms），伴T-U波畸形的多形性室速，因?yàn)檫@類室速有著與眾不同的發(fā)生機(jī)制和治療方法。,溯源與定義,最初，他推測(cè)患者心內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，交替發(fā)放快速的心室激動(dòng)，再經(jīng)折返機(jī)制形成

4、了這一心律失常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也支持這種心律失常是兩個(gè)異位心室節(jié)律點(diǎn)發(fā)放的激動(dòng)相互作用而引起,溯源與定義,二、TdP的定義,EL-sherif研究表明：觸發(fā)TdP的激動(dòng)源于心內(nèi)膜的觸發(fā)灶，其引起折返的螺旋波。單螺旋波又能分裂成兩個(gè)同步的螺旋波，而分裂的開始或終止都與右室前壁與室間隔或左室前壁與室間隔之間存在的功能性阻滯有關(guān)，這兩個(gè)分裂波分別激動(dòng)左室和右室，進(jìn)而形成周期性變化的TdP獨(dú)特的心電圖。,溯源與定義,二、TdP的定義,溯源與定

5、義,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：QTc>40ms，原發(fā)或獲得性QT間期延長(zhǎng)國(guó)際注冊(cè)資料：10%~20%正常人 QTc>440ms，6%~8%的QTc470ms，女性>480ms時(shí)為QT間期延長(zhǎng)。停藥QTc標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)QTc值>500ms或QTc用藥后延長(zhǎng)>60ms，同時(shí)存在TdP預(yù)警性心電圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停藥2006年ACC/AHA室速治療指南:對(duì)于藥物獲得性長(zhǎng)QT患者停藥已確定為Ⅰ類指證 (C級(jí))，但未明確停藥的

6、QTc值。,三、QT間期延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn),本共識(shí)指出：服用胺碘酮后QTc>500ms時(shí)不屬于停藥范圍，因?yàn)榘返馔獙儆贗kr和Iks的非選擇性阻滯劑，增加QT間期離散度胺碘酮還有抑制晚鈉電流的作用，這一作用可減少早后除極、遲后除極的發(fā)生。,溯源與定義,一、TdP的發(fā)生率1.抗心律失常藥物致TdP發(fā)生率：1%~10%2.非抗心律失常藥物致TdP發(fā)生率： 低于抗心律失常藥3. 與劑量相關(guān)：隨劑量和血藥濃度的增加而增加?？岫?/p>

7、于例外，強(qiáng)效Ikr阻滯劑，引發(fā)TdP的幾率與藥物劑量無(wú)關(guān)。大劑量奎尼丁有鈉通道阻滯作用，使APD延長(zhǎng)作用被抵消或減弱，使TdP發(fā)生減少。,院內(nèi)TdP發(fā)生率,4. Ikr阻滯劑更易引發(fā)TdP：臨床資料：Ikr阻滯劑更易引發(fā)TdP，因?yàn)榻^大多數(shù)Ikr分布在心室肌的中層（M細(xì)胞），藥物選擇性阻滯Ikr電流時(shí)，將使M細(xì)胞的復(fù)極進(jìn)一步延長(zhǎng)，使跨室壁復(fù)極離散度增加及心室相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，結(jié)果不同的心室肌的電異步性加大，引發(fā)TdP的幾率相應(yīng)增大,院內(nèi)

8、TdP發(fā)生率,二、幾個(gè)藥物的特點(diǎn)需要注意普卡胺（普魯卡因酰胺）：經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生的乙酰普卡胺具有Ikr阻滯作用，能引起TdP。維拉帕米：是一個(gè)較強(qiáng)Ikr阻滯劑，卻幾乎不引起TdP，因其同時(shí)又是較強(qiáng)的L型鈣通道阻滯劑，減少Ca2+內(nèi)流有縮短復(fù)極的作用，使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)程度下降。胺碘酮：長(zhǎng)期服用胺碘酮可顯著延長(zhǎng)QT間期，但很少引起TdP(<1%)，因胺碘酮同時(shí)阻斷Ikr和Iks，均勻地延長(zhǎng)三層心肌細(xì)胞的不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程，但

9、跨室壁復(fù)極的離散度并不增加。同時(shí)，胺碘酮還有阻滯晚鈉電流的作用，也能減少TdP的發(fā)生。,院內(nèi)TdP發(fā)生率,QRS波的尖端扭轉(zhuǎn)QRS波振幅與形態(tài)圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)5-20個(gè)心動(dòng)周期主波圍繞基線扭轉(zhuǎn)一次心室率160-240bpm（平均220bpm）,,,TdP的心電圖特點(diǎn),2.長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)Tdp,機(jī)制：1.第二個(gè)早搏侵入了第一個(gè)心內(nèi)膜下局灶激動(dòng)的復(fù)極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp 2.長(zhǎng)RR間期延長(zhǎng)QT間期及復(fù)極離散度（出現(xiàn)新功能性

10、阻滯區(qū)） 總之：觸發(fā)折返發(fā)生的結(jié)果,TdP的心電圖特點(diǎn),第二個(gè)室早落在前面竇性周期T波頂峰附近因此：聯(lián)律間期略長(zhǎng)（因TU間期已延長(zhǎng)）與R on T觸發(fā)室顫不一樣,觸發(fā)TdP的“R on T”室早的聯(lián)律間期相對(duì)較長(zhǎng)，常>500ms，有可能落在了T波的后半部分，特發(fā)性室顫時(shí)的聯(lián)律間期較短，常<300ms，可能由早后除極誘發(fā)，且不需要短長(zhǎng)短周期誘發(fā)。,TdP的心電圖特點(diǎn),3. Tdp溫醒現(xiàn)象：開始RR間期長(zhǎng)4

11、. Tdp冷卻現(xiàn)象：多數(shù)自行終止， 終止前發(fā)生頻率減慢蛻化室顫：少數(shù)蛻化室顫， 一旦發(fā)生， 必需電轉(zhuǎn)復(fù),,,TdP的心電圖特點(diǎn),TdP冷卻現(xiàn)象,TdP的心電圖特點(diǎn),1. QT和QTc延長(zhǎng)(>500ms)每增加10ms，Tdp危險(xiǎn)性增加5%~7%QTc540ms比440ms者，Tdp危險(xiǎn)性增加60%~95%QTc>500ms時(shí)，

12、Tdp危險(xiǎn)性增加2~3倍,Tdp預(yù)警心電圖,2. T-U波變形：心電圖長(zhǎng)間期后，T波形態(tài)發(fā)生改變：扁平、雙峰、 TU融合、T波降支時(shí)限延長(zhǎng),Tdp預(yù)警心電圖,3. T波電交替：毫伏級(jí),Tdp預(yù)警心電圖,獲得性TdP發(fā)生機(jī)制,1．遺傳易感性遺傳易感性是指患者本身存在的致病基因或普通的基因多態(tài)性。2/3的LQTS患者（LQT1和LQT2）有編碼鉀通道基因功能喪失（KCNQ1和KCNH2）。適時(shí)的早搏和早后除極則能促發(fā)TdP。約

13、5%~10%的患者（LQT3）存在編碼鈉通道基因功能異常（SCN5A），其可能引起晚鈉電流增強(qiáng)。,2．細(xì)胞學(xué)機(jī)制犬心室肌楔形組織模型表明：正常情況下各層心室肌的復(fù)極不同步，先后為心外膜、心內(nèi)膜和中層M細(xì)胞，但這種生理性跨室壁復(fù)極的差異較小。當(dāng)患者存在易感基因突變或藥物選擇性延長(zhǎng)某層心肌細(xì)胞（常是M細(xì)胞）復(fù)極時(shí)，將使QT間期延長(zhǎng)，使跨室壁復(fù)極離散度增大，形成折返和TdP發(fā)生的基質(zhì)。,獲得性TdP發(fā)生機(jī)制,一、臨床病史年齡：>6

14、5歲性別：女性為男性的2倍心臟?。焊鞣N基礎(chǔ)心臟病服藥：同時(shí)應(yīng)用一種以上延長(zhǎng)QT間期藥物同時(shí)服用影響肝臟代謝的藥物靜脈給藥,Tdp危險(xiǎn)因素,二、心電圖1. QT間期： 原有QT/QTc延長(zhǎng)2. 心動(dòng)過(guò)緩,Tdp危險(xiǎn)因素,典型病例,典型病例,典型病例,三、電解質(zhì) 低鉀：改變了Ikr通道的功能、 復(fù)極儲(chǔ)備 低鎂：,Tdp危險(xiǎn)因素,藥物蓄積代謝、排泄障礙：肝腎受損電解質(zhì)紊亂,Td

15、p促發(fā)因素,典型病例,患者 女，65歲胸悶、憋氣，不能平臥2天，伴惡心嘔吐就診，診為“心力衰竭，陣發(fā)性心房顫動(dòng)、肺部感染，高血壓”。給予利尿劑20mg， 8小時(shí)后尿量1000ml，出現(xiàn)頻發(fā)室早、短陣室速、室顫，電復(fù)律后為房顫（110-140bpm），靜脈推注胺碘酮150mg，1.5mg/min維持（總量達(dá)4.2g），反復(fù)多形性室速、室顫，電除顫20余次。心電圖示:QT間期>500ms,QTc ms ，停胺碘酮，靜點(diǎn)異

16、丙腎0.5µg/min。室速發(fā)作減少，但仍有室顫發(fā)作。血鉀 入院3.9mmol/l，利尿后3.14mmol/L；補(bǔ)鉀后4.4mmol/L，補(bǔ)鎂2.5g,1、胺碘酮與Tdp胺碘酮誘發(fā)TdP較低（<1%）,未進(jìn)入“誘發(fā)TdP藥物的黑名單”,,典型病例,1、胺碘酮與Tdp胺碘酮誘發(fā)TdP較低（<1%）,未進(jìn)入“誘發(fā)TdP藥物的黑名單”胺碘酮系Iks、Ikr非特異性阻滯劑，延長(zhǎng)QT，但幾乎不增加QT間期離散度,,,

17、,,,,,,,給藥前,,0,25,50,75,100,125,胺碘酮延長(zhǎng)QT值,TdP 室速,QT離散度（ms）,給藥前,非TdP 室速,,給藥前,給藥前,TdP 室速,非TdP 室速,A,B,,,典型病例,1、胺碘酮與Tdp胺碘酮誘發(fā)TdP較低（<1%）,未進(jìn)入“誘發(fā)TdP藥物的黑名單”胺碘酮系Iks、Ikr非特異性阻滯劑，延長(zhǎng)QT，但幾乎不增加QT間期離散度胺碘酮同時(shí)有抑制晚鈉電流作用，減少惡性室性心律失常發(fā)生,藥物對(duì)晚

18、鈉電流的抑制作用,典型病例,1、胺碘酮與Tdp胺碘酮系Iks、Ikr非特異性阻滯劑，延長(zhǎng)QT，但幾乎不增加QT間期離散度胺碘酮同時(shí)有抑制晚鈉電流作用，減少惡性室性心律失常發(fā)生因此在2010專家共識(shí)指出：在QTc>500ms需考慮停藥，但胺碘酮例外（因不增加TdP）,藥物對(duì)晚鈉電流的抑制作用,典型病例,2、胺碘酮與本例Tdp及室顫 本例Tdp、反復(fù)室顫肯定與胺碘酮相關(guān)，但因患者先后出現(xiàn)了多種危險(xiǎn)因素及促發(fā)因素老年

19、>65歲女性器質(zhì)性心臟?。ǜ哐獕?8年、心衰→Iks數(shù)量下降）利尿劑 + 低血鉀（影響Ikr通道功能，增加復(fù)極離散度）室早代償期后有TU變形短長(zhǎng)短現(xiàn)象專家共識(shí)指出：TdP出現(xiàn)后應(yīng)立即停止延長(zhǎng)QT間期藥物，糾正促發(fā)因素理論上本例在出現(xiàn)TdP后應(yīng)盡早停止胺碘酮,典型病例,3.胺碘酮與交感風(fēng)暴本例患者反復(fù)除顫20余次，多數(shù)在恢復(fù)竇性心律后發(fā)生，應(yīng)當(dāng)屬于藥物引發(fā)獲得性長(zhǎng)QT綜合征，伴發(fā)反復(fù)TdP和室顫，但因已多次發(fā)生室顫、

20、電擊，交感激活和交感風(fēng)暴。本例頑固性室顫與交感風(fēng)暴也相關(guān)。交感風(fēng)暴時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于各種藥物作用，本例搶救中應(yīng)用了β手提阻滯劑。,典型病例,4.本例救治特點(diǎn)補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀停胺碘酮滴注異丙腎（激活復(fù)極儲(chǔ)備）利多卡因：（縮短QT、抑制晚鈉電流）臨時(shí)快速起搏：110ppm,典型病例,5.本例警示本例屬于院內(nèi)獲得性長(zhǎng)QT伴TdP及室顫，發(fā)生率低，但有一定致命性，臨床醫(yī)生需要高度重視。臨床醫(yī)生務(wù)必熟悉：TdP 發(fā)作特點(diǎn)TdP 預(yù)