[病理學]局部血液循環(huán)障礙

1、,病理學（pathology ）,病理學,Pathology,,第三章 局部血液循環(huán)障礙Hemodynamic Disorders and Abnomalities of Blood Supply,正常血循的功能：1. 輸送氧氣和各種營養(yǎng)物質(zhì)2.  運走二氧化碳和代謝廢物本章主要介紹：1.血量的改變：充血，淤血，缺血2.血管內(nèi)容物的改變：血栓形成，栓塞，梗死3.血管壁的改變：出血，水腫，積液本章介紹內(nèi)容在

2、人類疾病譜中占重要地位,第一節(jié) 充血和淤血 Hyperemia and Congestion,充血和淤血都是指局部組織血管內(nèi)血液含量的增多。 一、充血(Hyperemia)器官或組織因動脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血，稱動脈性充血，簡稱充血(hyperemia)。原因：神經(jīng)興奮性改變→小動脈擴張。,〈一〉常見的充血類型：(Types of Hyperemia)分為生理性和病理性。1.生理

3、性：為適應器官和組織生理需要和代謝增強而發(fā)生的充血，稱為生理性充血。如進食后胃腸充血。2.病理性：炎性充血側(cè)支性充血 某一動脈由于血栓形成、栓塞或腫瘤壓迫等原因，使側(cè)支擴張，增加血液流量，以供應相應的組織器官。減壓后性充血,（二）病變及后果 大體： 器官體積增大，表面充血，鮮紅色，溫度升高。鏡下：小動脈和毛細血管擴張，充滿血 液。后果：通常無不良后果，但高血壓病腦易出血。,二、淤血（Congesti

4、on) 器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細血管內(nèi)稱淤血（congestion）。(一)原因(Causes)1.靜脈受壓：腫瘤壓迫，妊 娠， 肝硬化2.靜脈腔阻塞：血栓形成，瘤栓3.心力衰竭：左心 肺淤血，右心 體循環(huán)淤血,（二）病變及后果病變：大體：器官體積增大，重量增加，包膜 緊張，暗紫紅色（皮膚粘膜叫紫紺），溫度降低。鏡下：小靜脈和毛細血管擴張，充滿血液。

5、可伴有組織水腫和出血。,,后果：1.淤血性水腫（Congestive Edema )。形成積液2.淤血性出血(Congestive Hemorrhage)。形成含鐵血黃素細胞3.實質(zhì)細胞變性、壞死。4.纖維組織增生→器官變硬→淤血性硬化(congestive sclerosis)。,（三）重要器官的淤血(congestion of organs) 肺淤血*Pulmonary Venous Congestion（多見于左心衰竭

6、）大體：肺體積增大，重量增加，包膜緊張，顏色暗紅，溫度下降，切面擠壓流出淡紅色泡沫狀液體。急性肺淤血：鏡下：肺泡壁毛細血管擴張，充滿血液，肺泡壁變厚。肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液及紅細胞。,慢性肺淤血（Chronic Pulmonary Congestion）：鏡下：1. 肺泡壁毛細血管擴張，肺泡壁變厚和纖維化。2. 肺泡腔內(nèi)含淡紅色水腫液及紅細胞。3. 可見大量含有含鐵血黃素的巨噬細胞，稱為心衰細胞（Heart

7、Failure)。4. 長期肺組織淤血→ 纖維組織增生，質(zhì)地變硬，（含鐵血黃素）→褐色硬化(Brown Duration)。,,,2.肝淤血*(Heptic Congestion)（多見于右心衰竭）急性肝淤血(Acute Heptic Congestion) ：大體：體積增大，重量增加，包膜緊張，暗紅色。鏡下：1. 肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴張，充滿紅細胞，嚴重時可有小葉中央肝細胞萎縮、壞死。2. 肝小葉外圍匯管區(qū)附近肝細胞

8、脂肪變性。,慢性肝淤血(Chronic Heptic Venous Congestion) ：大體：肝切面出現(xiàn)紅黃相間的狀似檳榔切面的條紋，稱為檳榔肝(nutmeg Liver)。鏡下：1. 肝小葉中央肝竇高度擴張淤血、出血、肝細胞萎縮，甚至壞死消失。2. 肝小葉周邊部肝細胞脂肪變性。3. 長期肝淤血→ 纖維組織增生，質(zhì)地變硬，→淤血性肝硬化( congestive liver cirrhosis)。,檳榔肝（nutmeg l

9、iver） *： 慢性肝淤血時，小葉中央靜脈及周圍肝竇擴張淤血，肉眼呈暗紅色，肝小葉周邊肝細胞脂肪變性，肉眼呈淡黃色，因此，肝切面呈紅黃相間的檳榔狀花紋，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。,第二節(jié) 出血 Hamorrhage,概念：血液從血管或心腔逸出，稱為出血。 一、病因和發(fā)病機制〈一〉破裂性出血（機械損傷、臟器破裂、腫瘤侵蝕、靜脈破裂等）〈二〉漏出性出血：（血管通透性增加）漏出性出血的原因：

10、1.血管壁的損害； 缺氧、感染、中毒等。2.血小板減少或 功能障礙： 再障、白血病等3.凝血因子缺乏：血友病等,二、病理變化：（一）內(nèi)出血：血液積聚體腔稱積血、組織內(nèi)局限性大量出血稱血腫（hematoma)。（二）外出血：咯血 嘔血、便血、尿血，淤點 淤斑1-2cm等。大體：新鮮時呈紅色，后期呈棕黃色。鏡下：新鮮時見紅細胞，后期含鐵血黃素 沉積。三、后果：與出血的量、出血速度及出血時間有關。,A localized c

11、ollection of blood outside the vascular system within tissues is known as a hematoma.,,,第三節(jié) 血栓形成 Thrombosis,概念：在活體心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus)一、 血栓形成的條件和機制〈一〉心血管內(nèi)皮細胞的損傷

12、： 1. 暴露內(nèi)皮下膠元→激活凝血因子XII →啟動內(nèi)源性凝血過程。2. 損傷內(nèi)皮細胞釋放組織因子→激活凝血因子VII →啟動外源性凝血過程。3. 激活血小板。,,血小板活化表現(xiàn)反應,1 粘附反應（adhesion):血小板粘附于局部膠原2 釋放反應（release reaction)：血小板釋出ADP 纖維蛋白原 纖維連結(jié)蛋白 血小板第九因子 3 粘集反應 （aggregation) 血栓素A2促使更

13、多血小板粘即成團；纖維蛋白原成為纖維蛋白網(wǎng)。,〈二〉血流狀態(tài)的改變(Alteration of normal blood flow)（主要是指血流緩慢及渦流形成） 1.血流緩慢及渦流時，血小板可從軸流進入邊流，增加了與內(nèi)膜接觸機會和粘附內(nèi)膜的可能性。 2.激活的凝血酶和凝血因子濃度升高。 3.血流緩慢，局部缺氧，內(nèi)皮細胞壞死脫落，膠原暴露→激活凝血系統(tǒng)。靜脈比動脈發(fā)生血栓多4倍,〈三〉血液凝固性增高(Hypercoagul

14、ability)（高凝狀態(tài)）1.遺傳性高凝狀態(tài)：第五因子基因突變2 獲得性高凝狀態(tài)（1.） 產(chǎn)后或術(shù)后大出血→補充大量幼稚血 小板→高粘性。（2.）大面積燒傷，失血漿→血液濃縮→粘度↑。（3.）癌癥、胎盤早剝→釋出大量組織凝血因子。,,二、血栓形成過程及血栓的形態(tài)〈一〉形成過程,,〈二〉類型和形態(tài)(Morphology and Types of Thrombus) 1. 白色血栓（pale thrombus）

15、 大體:灰白、粗糙，質(zhì)硬，與管壁粘連緊密不易脫落。鏡下：主要由血小板及少量纖維蛋白構(gòu)成。常見部位：心瓣膜和動脈的血栓、延續(xù)性血栓的頭部。,,,2. 混合血栓：（mixed thrombus）大體:呈紅白相間的花紋狀。鏡下：由紅細胞、白細胞、血小板及纖維蛋白組成。常成為靜脈延續(xù)血栓的體部和附壁血栓。3. 紅色血栓：（red thrombus）大體: 呈暗紅色。鏡下：主要由紅細胞組成。常成為靜脈延續(xù)血栓的尾部，質(zhì)脆易脫落。,,

16、,,4. 透明血栓：（hyaline thrombus）大體:只能在顯微鏡下見到，又稱微血栓(microthrombus)。鏡下：主要由纖維蛋白組成。多見于DIC。. Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a consequence of widespread activation of the coagulation system through endoth

17、elial injury and/or release of thromboplastic substances into the circulation,,三、血栓的結(jié)局 1.軟化、溶解、吸收 2.機化、再通 由新生肉芽組織取代血栓的過程稱為血栓機化(thrombus organization)。再通：使已阻塞的血管重新部分恢復血流的過程稱為再通(recanalization)。 3.鈣化：血栓內(nèi)有鈣鹽的沉積形成堅硬的質(zhì)塊。在

18、靜脈內(nèi)稱靜脈石。,,四、血栓對機體的影響 有利：1.止血和預防出血。 2.防止炎癥擴散。 不利：1.阻塞血管腔。 2.脫落形成栓子導致栓塞。 3.心瓣膜變形。 4.廣泛性出血。,第四節(jié) 栓塞 Embolism,概念： 在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運行至遠處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱

19、為栓塞（embolism）。 阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子有多種類型，最常見的是血栓栓子。,一、栓子的運行途徑：基本與血流方向一致。但有例外。1.靜脈系統(tǒng)及右心栓子→肺動脈大小不等分支的栓塞。2.主動脈系統(tǒng)及左心的栓子→栓塞各器官的小動脈內(nèi)，如腦、脾、腎、四肢等3.門靜脈系統(tǒng)的栓子→肝內(nèi)門靜脈的分支的栓塞。4.交叉性栓塞：右心和腔靜脈栓子，右心壓力升高，通過先天性房室間隔缺損到左心，進體循環(huán)

20、5.逆行性栓塞：下腔靜脈內(nèi)血栓，腹壓升高，血栓逆行至肝 腎。,二、栓塞的類型及對機體的影響〈一〉血栓栓塞（thromboembolism） 由血栓或血栓的一部分脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞。1.肺動脈栓塞（pulmonary Embolism)： 栓子95%來自下肢深靜脈。栓子大小不同，結(jié)果不同。小栓子伴肺嚴重淤血時→局部梗死。大栓子栓塞于肺動脈主干或大分支→肺卒中。2.大循環(huán)的動脈栓塞：栓子多來自左心及動脈系統(tǒng)的附

21、壁血栓。主要部位為腦腸 腎脾。,,,〈二〉脂肪栓塞（fat embolism）： 循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞。 多見于長骨粉碎性骨折或嚴重脂肪組織挫 傷→脂滴→進入靜脈。 后果：取決于部位及脂滴數(shù)量，若大量9-20g進入肺，引起窒息。,,,,〈三〉氣體栓塞（gas embolism）: 指大量空氣迅速進入血循環(huán)或原溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游

22、離，形成氣泡阻塞心血管，稱為氣體栓塞。 1. 空氣栓塞：靜脈損傷破裂，100ml迅速進入靜脈，引起猝死 2. 氮氣栓塞（減壓?。?〈四〉羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 鏡下：觀察到母體肺小動脈和毛細血管內(nèi)羊水成分，包括：角化上皮、胎毛、胎脂、胎糞小體和粘液?！次濉灯渌ㄈ杭毦⒛[瘤、寄生蟲及其蟲卵等。,第五節(jié) 梗死 Infarction,概念：器官

23、或局部組織由于血管阻塞、血流停止導致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死*（infarction）。,一、梗死形成的原因和條件〈一〉梗死形成的原因1.  血栓形成：最常見。2.  動脈栓塞3.  動脈痙攣4. 血管受壓閉塞〈二〉梗死形成的條件1. 供血血管的類型：雙重血循，吻合支。2.局部組織對缺氧的敏感程度。,二、梗死的病變及類型(Classification

24、 of Infarcts)〈一〉梗死的形態(tài)特征1.梗死灶的形狀： 與血管分布有關，如脾、腎、肺等呈三角形或扇形，心：不規(guī)則形：腸：節(jié)段性。2.梗死灶的質(zhì)地：取決于壞死的類型。如腎梗死為凝固性，后期干燥質(zhì)硬。腦梗死為液化性，呈囊狀。3.梗死的顏色：貧血性：白色，出血性：紅色。,〈二〉梗死類型根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的多少和有無合并細菌感染，分為三種類型：貧血性、出血性和敗血性。1.貧血性梗死（anemic infarct

25、）多發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝循環(huán)不豐富的器官，如心、腎、脾等。,機理： 血流中斷后，梗死區(qū)組織腫脹，擠壓間質(zhì)血管，使梗死區(qū)保持貧血狀態(tài)，呈灰白色。病理變化：大體：梗死區(qū)色蒼白，有一定的形狀（腎、脾），如扇形、三角形等?；虿灰?guī)則形（心）。鏡下：屬于凝固性壞死，細胞死亡，組織輪廓存在。,1. 腎及脾梗死(Infarcts of kidney and spleen)大體：早期梗死區(qū)輕度隆起，暗紅色轉(zhuǎn)灰白色。梗死灶形狀與動脈血液阻斷

26、區(qū)域一致，呈圓錐形，切面呈楔形，其底位于器官表面，尖端指向器官門部，梗死灶周圍有反應帶。鏡下：細胞結(jié)構(gòu)消失，組織輪廓可見。反應帶：早期：充血、出血，晚期：炎細胞浸潤、纖維組織增生。最后，梗死區(qū)機化。2.腦梗死(Infarct of Brain)（腦軟化）3.心肌梗死(Myocardium infarct),,This is the left ventricular wall which has been sectioned len

27、gthwise to reveal a large recent myocardial infarction.,This myocardial infarction is about 3 to 4 days old. There is an extensive acute inflammatory cell infiltrate.,2.出血性梗死(hemorrhagic infarct)： 多發(fā)生于肺、腸。梗死區(qū)

28、常有明顯的出血現(xiàn)象，故名。又稱紅色梗死。（1）形成條件：（除動脈血流中斷外） 1）嚴重淤血：影響動脈側(cè)枝循環(huán)的建立，阻礙吻合支的血流。 2）組織疏松：壞死組織不能把血液擠出梗死灶。 3）雙重血循環(huán) 形成機理（見下圖）：,,（2）常見類型： 1）肺出血性梗死(pulmanary hemorrhagic infarct) ：（多見于肺淤血時） 大體：多發(fā)生于肺下葉外周部，局部腫脹，呈暗紫紅色，錐形或楔形，尖端朝向肺

29、門。 鏡下：梗死灶中肺組織壞死伴彌漫性出血。最后，壞死組織機化形成瘢痕。,Here is hemorrhagic pulmonary infarction in a patient with a pulmonary thromboembolus to a medium sized pulmonary artery.,,2）腸出血性梗死(hemorrhagic infarct of intestin) ：（多發(fā)生于腸扭轉(zhuǎn)、腸套

30、疊、嵌頓疝等情況下）大體：梗死灶呈節(jié)段性暗紅色，腸壁增厚，腸腔內(nèi)充滿渾濁的暗紅色液體。鏡下：腸壁各層組織壞死及彌漫性出血。,3.敗血性梗死（septic infarct）： 含細菌的栓子阻塞血管引起。不僅導致組織壞死，同時伴有細菌感染的炎癥反應，則形成敗血性梗死。,,三、梗死對機體的影響和結(jié)局（一）梗死對機體的影響 取決于梗死灶的大小、部位及有無細菌感染等因素。（二）梗死的結(jié)局,病 例,男，24歲，工

31、人現(xiàn)病史：半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當時局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2個月前左小腿疼痛腫脹達到膝關節(jié)周圍，收入院治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。,查體:左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。 今日下午2點15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務人員趕到時見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白

32、沫、瞳孔散大，搶救無效，于2點50分死亡。臨床診斷:急死、死因不清申請病理解剖:要求查明死亡原因,解剖記錄摘要： A1138，身長174厘米，體重60.6公斤大體檢查：左下肢浮腫，以膝關節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕。剖開左腿見左股動脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆

33、，有處呈灰白色與血管連接緊密。肺動脈的主干及兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團塊堵塞，該團塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。,左股靜脈:主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿 大量紅細胞，少處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少 量血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長 入血栓內(nèi)。肺動脈主干及兩大分枝內(nèi):大部分為紅色血栓結(jié) 構(gòu)。左肺小動脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色

34、 血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長入。,顯 微 鏡 檢 查,思考題：1. 左股靜脈內(nèi)有什么病變？為什么能形成 這種病變？為什么股動脈無此改變？2. 肺動脈內(nèi)為何種病變？根據(jù)是什么？3. 病變是如何發(fā)展的?4. 死亡原因是什么？,病例答案,1.血栓形成:左腳釘子刺傷→靜脈炎→(血栓形成條件)靜脈管內(nèi)膜損傷→血栓形成。股動脈深在，壁厚不易損傷2.肺動脈內(nèi)血栓栓塞:根據(jù)為肺動脈主干及大分枝為暗紅色凝血

35、塊樣物，無光澤，表面粗糙，質(zhì)脆與肺動脈壁無粘連，鏡下為紅色血栓,機化，無慢性肺淤血,3. 發(fā)展過程:靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→肺主動脈大分枝栓塞→猝死4. 死亡原因: 肺栓塞猝死. 肺主動脈主干及大分枝栓塞→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡,復習題,名詞：檳榔肝，血栓形成，栓塞，梗死 ，減壓病填空：栓塞的類型1—2—3---4-----5-------。血栓形成的條件1----2------3

36、-------。 問答：簡述慢性肺淤血、肝淤血的病理學變化。,,第三章 局部血液循環(huán)障礙[目的要求] （一）掌握：充血概念、類型以及全身性淤血的病理改變、后果，血栓形成與血栓的概念、形態(tài)、類型、血栓的結(jié)局，栓塞與栓子的概念、栓子運行的途徑、栓塞的類型及其后果，梗死的概念、梗死形成的原因和條件、梗死的類型及病理變化。（二）熟悉：血液循環(huán)障礙的概念、類型。（三）了解：出血的概念、病變及后果,謝謝！,,,,第一章 細胞和組織的適應與

37、損傷 [目的要求]（一）掌握：萎縮的概念、病理性萎縮的分類以及形態(tài)變化與影響，化生的概念，可逆性損傷（變性）的概念、分類，不可逆損傷（壞死）的概念、病因、病理變化、類型、結(jié)局。 （二）熟悉：病理性萎縮的原因。（三）了解：肥大、增生，細胞調(diào)亡和細胞老化的概念。,,第二章 組織損傷的修復[目的要求]（一）掌握修復的概念與意義，再生的概念、分類，肉芽組織概念、作用及結(jié)局，創(chuàng)傷愈合的概念、創(chuàng)傷愈合的類型。 （二）熟悉：各種組織的再