口腔門診病歷首頁

1、口腔口腔門診病歷首頁門診病歷首頁Newpatientdentalhistyfm了解您的個人資料有助于我們?yōu)槟峁└玫姆?，制定更安全的治療方案，達到最佳的治療效果，您的信息絕對嚴格保密，請您仔細閱讀，并用正楷字填寫以下內(nèi)容，謝謝合作！Itisimptanttoknowdetailsofyourmedicalhistyasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmenthowwecanpro

2、videyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinfmationonthismedical&dentalhistywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.個人信息個人信息PatientDetails姓名：Name:性別：Gender:年齡：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD

3、民族：Minity:職業(yè)：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介紹人：Reference:聯(lián)系電話：Phone:客戶來源：附近居住工作路過路牌別人介紹Source:網(wǎng)絡(luò)其他緊急聯(lián)系人：EmergencyContact:聯(lián)系電話：Contactnumber:過敏史過敏史AllergyHisty:藥物Medicine：食物Food：其他Others：系統(tǒng)性疾病史系統(tǒng)性疾病史MedicalHisty(請在下面打勾請在下面打

4、勾Pleasetick“√”)心臟病HeartDisease○否N○是Y甲亢ThyroidProblems○否N○是Y心臟起搏器CardiacPacemaker○否N○是Y腎臟疾病KidneyDisease○否N○是Y高血壓Hypertension○否N○是Y肝炎HepatitisLiverDisease○否N○是Y糖尿病Diabetes○否N○是Y惡性腫瘤MalignantTum○否N○是Y獲得性免疫缺陷HIVAIDS○否N○是Y重大

5、手術(shù)史MajOperation○否N○是Y出血性疾病ExcessiveBleeding○否N○是Y骨質(zhì)疏松癥Osteoposis○否N○是Y癲癇史Epilepsy○否N○是Y其他Others:以上全否以上全否‘NO’fall:()女性患者女性患者Ffemale：您是否懷孕？Areyoupregnant（○否N○是Y）您是否長期服用某種藥物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，請列出：Areyoutakinganymedicatio

6、nspillsdrugs（○No○Yes）Ifyespleaseexplain:我已認真填寫表格，保證所有內(nèi)容屬實。我已充分了解信息錯漏對健康的危害，自愿承擔因信息錯漏病歷號:PatientID:35口腔檢查表口腔檢查表4、恒牙列○乳牙列○混合牙列○5、有無活動義齒修復體？（○有，○無）若有，請記錄：6、有無種植修復體？（○有，○無）若有，請記錄：圖例說明齲損或陰影冠修復體充填缺失樁核牙冠伸長移位，傾斜其他情況請用文字標注說明：1、軟垢