醫(yī)藥衛(wèi)生門診病歷、處方、住院病歷

1、新形勢下，如何避免醫(yī)療文書質(zhì)量的重大缺陷 徐州市中心醫(yī)院 魏以璧,提綱一、門診處方二、門診病歷三、住院病歷,門診處方書寫質(zhì)量評價標準？部頒《處方管理辦法 》衛(wèi)生部令  第53號2007年5月1日起施行 江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準2009年4月,第一部分：門診處方,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,1.醫(yī)師簽名： (1)未簽名(2)簽名不清楚(3)只有專用蓋章，沒有簽名,江蘇省門診處分質(zhì)量評

2、定標準,2.調(diào)配、核對、發(fā)藥：無藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名調(diào)劑、復核非雙人簽名只有專用蓋章，沒有簽名,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,3.兒科處方嬰幼兒年齡未寫日齡、月齡4.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具5.未實行二行全量書寫法6.藥品名稱未使用規(guī)范的中文或英文名 稱書寫7.藥品劑量、單位書寫不正確或不清楚,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,8.藥品用法使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不 清字句9.需要皮試的藥品，處方上未注明

3、10．開具處方后的空白處未劃斜線,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,11．處方書寫：（1）字跡難以辨認（2）有涂改（3）修改處缺簽名、未注明修改日期,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,12．計算機開具處方： （1）未同時打印紙質(zhì)處方 （2）打印紙質(zhì)處方格式與手寫處方 不一致 （3）打印的紙質(zhì)處方未手工簽名,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,13．處方印刷用紙顏色不符合《處方管

4、理辦法》的要求 （1）普通處方的用紙未用白色 （2）急診處方的用紙未用淡黃色 （3）兒科處方的用紙未用淡綠色 （4）麻醉藥品和第一類精神藥品處 方用紙未用淡紅色,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,14．處方楣欄項中無診斷15．每百張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏谋壤?三級醫(yī)院<65%；二級<50% 合格率：95%,江蘇省門診處分質(zhì)量評定標準,總結(jié)：1.寫

5、全 2.寫清 3.寫規(guī)范：名稱、劑量、規(guī)格、用法、 皮試、。。。 4. 簽名 5. 印制符合要,部頒《處方管理辦法 》重點強調(diào),第2條、處方是經(jīng)注冊的醫(yī)師書寫、有資格藥師審核、調(diào)配、核對。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,第一章：總則,第二章、管理一般規(guī)定,第6條、 處方中患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并和病歷一致。藥物名稱規(guī)范否來自新版藥典、藥理教科書。診斷名稱亦然。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 處方空白

6、處劃一斜線。藥物劑量用法定名稱書寫。超量使用要說明原因并簽字。,中藥飲片書寫：君、臣、佐、使順序調(diào)劑、煎煮右上說明。藥物劑量用法定單位名稱書寫。處方簽名的式樣和專用印章與院內(nèi)藥學部門留樣一致。,第二章、管理一般規(guī)定,第三章、處方權(quán)獲得,第11條、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格可取得麻醉和第一類精神藥品處方權(quán)。藥師考核合格取得調(diào)劑資格。但執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為自己開麻醉和第一類精神藥品。,第四章、處方開具要求,第14條、醫(yī)師按診療規(guī)范、藥品說明書（

7、適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項）第17條、處方：藥監(jiān)部門公布的通用名或衛(wèi)生部公布的習慣名。第18條、處方當日有效、特殊情況注明不得超過3天 第19條、處方量一般不超過七日、急診不超過3日。慢性老年特殊病注明理由后可以延長。,第21～27條麻醉及精神藥品,癌痛及重型慢性痛長期用麻醉劑及一類精神藥品，首診醫(yī)師親自查，建立病歷，簽署知情同意書。 病歷含有：二級以上醫(yī)院診斷證明、患者戶籍、身份證或有效證明、代辦人

8、身份證。癌痛及慢性劇痛者，麻醉劑及一類精神藥品量每張?zhí)幏?日量，緩釋劑15日、其他劑型7日量。,第四章、處方開具要求,第21～27條麻醉及精神藥品,初診開具麻醉劑及一類精神藥品，每張?zhí)幏?次常用量，緩釋劑7日、其他劑型3日量。住院患者麻醉劑及一類精神藥品，逐日開，每張?zhí)幏?日常用量。麻醉注射劑僅限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)用。鹽酸二氫埃托菲為一次量，二級醫(yī)院。 長期使用者，每3個月復診或隨診一次。,第四章、處方開具要求,第五章、調(diào)劑 第29

9、～40條,藥師“四查十對”，要把關。 四查：處方、查藥名、查配伍禁忌、查合理性 十對：科別、姓名、年齡、藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、藥品性狀、用法用量、用藥合理性。,第六章、監(jiān)管 第29～39條,醫(yī)院建立處方點評制度、獎懲制度，對違規(guī)人員采取限制或取消處方權(quán)。（暫停或吊銷執(zhí)業(yè)、考核不合格離崗、不按規(guī)定開具處方或不按規(guī)定使用藥品并造成嚴重后果、開方謀私利。）除治療外，不得開精、麻、毒、放藥品。 麻醉精神藥品要專冊登記（發(fā)藥日期、數(shù)量

10、、規(guī)格、患者姓名）,第六章、監(jiān)管 第29～39條,處方保存：普通、兒科、急診1年；毒性二類2年；麻醉及一類精神藥品3年上級衛(wèi)生行政部門定期督查,第七章、法律責任,不具備資格開方、配藥，具備資格違反上述規(guī)定的，逾期不改，造成后果，要進行處罰。 按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》48條、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》72、73條；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》37條等對當事醫(yī)療機構(gòu)和個人進行罰錢、吊銷執(zhí)業(yè)資格、降級、撤職、開除、及紀律處分。,第二部分：門診病歷,《

11、江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版 2003印發(fā)江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準2009年4月,江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準,1.一般項目：(1)封面8項填寫不完整(2)封面項目書寫涂改(3)無就診日期、就診單位、科室名稱； 急診患者未加注時、分2.主訴：不規(guī)范3.病史：(1)重點不突出(2)病人就診無記錄,江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準,4.體檢：(1)無一般情況(2)缺有助于診斷的陽性或陰性體征5.急危

12、重患者診療記錄不符合要求 T、P、R、BP、意識、診斷、搶救措施、6.無其他必須做的實驗室、器械檢查或 無會診記錄,江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準,7.診斷：(1)無診斷(2)診斷“待查”，無進一步檢查措施或建議8.處理(1)不正確、不合理、不及時(2)法定傳染病未注明疫情報告,江蘇省門診病歷質(zhì)量檢查評定標準,9.復診病例：記錄不規(guī)范10．三次門診就診而不能確診者，未記 錄請上級醫(yī)師會診情況11．病歷書

13、寫：字跡潦草、難以辨認12. ．醫(yī)生簽名： （1）字跡潦草、難以辨認 （2）未簽全名,江蘇省門診病歷檢查評定標準,總結(jié)：1.寫全 2.寫清 3.五大項規(guī)范（主訴、病史、體檢、診斷、處理） 4. 復診規(guī)范5.會診規(guī)范,1. 《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版 2003印發(fā)2.《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準》 2006.07印發(fā)3.《江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準》 20

14、09.04修訂,第三部分 住院病歷,住院病歷質(zhì)量評價標準發(fā)生改變？,3. 部頒《病歷書寫規(guī)范》2010年.03月 修訂.4. 《侵權(quán)責任法》與醫(yī)療損害責任 2010.07實施5. 《江蘇省病歷書寫規(guī)范》正在修訂,住院病歷質(zhì)量評價標準發(fā)生改變？,第三部分 住院病歷,1. 字跡潦草難以辨認、不能通讀——重度缺陷 字草惹官司 —南京,住院病歷質(zhì)量重大缺陷如何判定？,“天書”病歷的患者，以醫(yī)院未能履行合同義

15、務為由，將某“三甲”醫(yī)院告上江蘇省南京市鼓樓區(qū)人民法院，要求被告醫(yī)院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費。法院一審判決，認為原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調(diào)整的范圍，應通過醫(yī)療行政手段解決，故駁回了原告的訴訟請求。思考：？,“天書”病歷,2. 有兩處以上明顯涂改 —重度缺陷,病歷涂改與重大缺陷,合法修改。違規(guī)修改及承擔后果。,違規(guī)修改的法律后果,通化市人民醫(yī)院提供的盧學爽的病歷與原告盧方晨手中掌握的病歷不一

16、致，無法進行司法鑒定。承擔舉證不能的不利后果。判決通化市人民醫(yī)院賠償盧方晨的經(jīng)濟損失28萬余元。,2008年浙江省德清縣人民法院判決：德清縣人民醫(yī)院因涂改病歷被判賠償18萬余元。2月1日，肝癌患者葉某因腹部疼痛就診。當天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。事件發(fā)生后，患者家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對病歷記錄進行多處涂改和添加。,違規(guī)修改的法律后果,南京江寧區(qū)法院判決：南京江寧區(qū)人民醫(yī)院因涂改病歷被判賠償2.5萬余元.前臂骨折。江蘇衛(wèi)視轉(zhuǎn)播,

17、違規(guī)重抄的法律后果,脊柱側(cè)彎2次手術(shù)第一次成功第二次截癱病歷多處重抄病歷重抄？,違規(guī)重抄的法律后果,北京晚報未按說明用藥且重抄病歷，法院一審判陪64萬。發(fā)熱、心慌急診入院，并予搶救，次日輸液“拜福樂”中，病情加重，搶救后再次使用“拜福樂”，病情再次加重死亡。多處病歷、處方、醫(yī)囑不一致抗生素使用不符合規(guī)范,醫(yī)院篡改病歷法律責任,合肥晚報訊：　產(chǎn)婦趙紅在醫(yī)院生孩子過程中，因行剖宮術(shù)后出血不止，子宮被切除，由此引發(fā)醫(yī)患糾紛

18、。阜陽市中級人民法院一審認定，因被告醫(yī)院改動病歷，致鑒定不能，應承擔醫(yī)療過錯責任，賠償原告各項損失計7.2萬余元。,中國法院網(wǎng)上海市長寧區(qū)人民法院判決：被告上海一知名醫(yī)院因拒絕提供及時病歷復印、封存，賠償原告鄭女士及其兒子精神損害撫慰金人民幣2萬元、律師費人民幣8千元。,拒絕提供病歷復印、封存承擔法律后果,3. 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為 導致的原則性錯誤——重度缺陷 比如：位置錯誤：左右不分； 性別

19、錯誤：男女不分 特殊體征拷貝錯誤 ……..,病歷拷貝與重大缺陷,病歷冒簽字與重大缺陷,4. 病歷中有模仿他人或代替他人簽名或潦 草不能辨認——重度缺陷醫(yī)務人員間相互模仿醫(yī)務人員代替患者簽字醫(yī)務人員代替患者家屬簽字,醫(yī)務人員間相互模仿處方、醫(yī)囑、會診單、討論、查房記錄、病案首頁等醫(yī)務人員代替患者簽字醫(yī)務人員代替患者家屬簽字醫(yī)患溝通記錄、同意書、病程錄等，形成糾紛，進行

20、筆跡簽定、賠償。,病歷模仿簽字后果,5.使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷——重度缺陷,打印病歷與重大缺陷,病歷不完整或丟失后果？,病歷重要內(nèi)容缺頁致病歷不完整 ——重度缺陷　缺手術(shù)記錄、同意書等 病歷丟失、抽查病歷無法提供—(重度缺陷+法律責任）,診斷與重大缺陷,6.診斷不確切、依據(jù)不充分——重度缺陷缺陷與病史采集、體檢密切相關。簡單疾病入院后被誤診。如：膽囊炎誤診肺炎復雜系統(tǒng)病誤診為簡單病。如：慢性腎炎、

21、尿毒癥誤診再障、肺炎等 全身疾病誤診為某系統(tǒng)疾病如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為慢性腎炎、尿毒癥,診斷要素、級別與缺陷輔助檢查與診斷缺陷腫瘤分期與缺陷入院診斷與出院診斷關系出院主要診斷選擇,診斷與重大缺陷,正確診斷是正確治療疾病的前提。病史不祥、查體不全與誤診討論與誤診會診與誤診輔助檢查與誤診病理與誤診病情觀察與誤診…….,診斷與重大缺陷,主治醫(yī)師查房記錄與重大缺陷,7.主治醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)對新入、危重、診斷未明、

22、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽——重度缺陷 主治醫(yī)師查房有重點、有討論、有內(nèi)涵、有審簽。,8、科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄不能體現(xiàn)對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽——重度缺陷科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄要求 危重病人的上級醫(yī)生查房記錄頻次 ？,主治醫(yī)師查房記錄與重大缺陷,9.確診或治療困難的病人無科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄

23、——>重度缺陷 掌握標準（確診或治療困難），討論到位（進一步診療意見），記錄規(guī)范時限：1周,疑難危重討論與重大缺陷,10.應討論的手術(shù)病例無以科室為單位的 術(shù)前討論或討論記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄—重度缺陷,術(shù)前討論與重大缺陷,熟悉討論范圍 ：病重、手術(shù)難度大、新開展、甲乙類（3、4類）、特殊（8條）。術(shù)者外籍人；特殊人物；涉及司

24、法糾紛；24再次手術(shù)；導致毀容、致殘；外院醫(yī)生手術(shù)；高風險；大器官移植。侵權(quán)責任法、衛(wèi)生部病歷規(guī)范對術(shù)前討論特別要求：術(shù)式、替代方案、出現(xiàn)問題及應對措施。。。。。,術(shù)前討論與重大缺陷,術(shù)前討論不到位腸梗阻、穿孔—克隆氏病—腸瘺；結(jié)腸腺瘤—結(jié)腸切除—腸瘺；腰脊膜膨出—截癱；剖腹產(chǎn)—尿潴留—宮頸癌,術(shù)前討論與重大缺陷,患者術(shù)前基本狀況不清楚有無高血壓、凝血障礙、過敏、貧血、脫水，營養(yǎng)，心肝腎肺功能不全情況AA—腰椎手術(shù)—截癱；

25、糖尿病—腰椎手術(shù)—嚴重感染。BPC高—子宮切除—血栓形成；高血壓—胃癌—ARF；糖尿病—結(jié)腸息肉—腸瘺心電圖異?！傲邢偈中g(shù)—AMI—心衰；,術(shù)前討論與重大缺陷,手術(shù)記錄與重大缺陷,11、缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄——重度缺陷書寫不及時、不規(guī)范或丟失記錄詳細（從切口、解剖層次、到病變部位、到手術(shù)理由、術(shù)式、步驟（會診、快速病理）、活檢、輸血等多科多人手術(shù)記錄；術(shù)中轉(zhuǎn)科手術(shù)記錄。是復印給患者的客觀資料，認真對待！,術(shù)中醫(yī)療糾紛

26、責任認定：新開展手術(shù)，不經(jīng)過領導審批；疑難復雜手術(shù)不請示、不審批；術(shù)中不懂裝懂，操作粗暴；擅自更改手術(shù)方式不告知；不認真執(zhí)行清點制度；,手術(shù)記錄與重大缺陷,術(shù)后失誤術(shù)后麻醉：過深，拔管過早；術(shù)后觀察不細致：倒睫—失明； 術(shù)后引流管管理不善 膽道疾病—T型管引流—膽汁性腹膜炎（死亡2例）；甲狀腺瘤—皮條引流—術(shù)后出血,手術(shù)后記錄與重大缺陷,條形碼與重大缺陷,12、 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中——重度缺陷

27、鋼板、支架、起搏器等植入材料條碼條形碼粘貼亂、不全、無。,治療與重大缺陷,13、治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療——重度缺陷診斷與治療、搶救；及時性。誤診與誤治：醫(yī)生偷菜與小兒眼眶蜂窩組織炎事件違反?？茖Ｖ危貉鼓づ虺雠c截癱（骨科）內(nèi)科對酗酒、外傷治療（腦挫裂、膀胱破裂。。。。。）,新安晚報 張某因為腰痛2次住院，醫(yī)院分別給其注射地塞米松磷酸鈉后被查出雙側(cè)股骨頭壞死。合肥鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院涉嫌在退休職工

28、張某的用藥方面有過錯行為，導致張某雙側(cè)股骨頭壞死，被合肥市殘聯(lián)定為二級殘疾，合肥市中級人民法院判決該醫(yī)院賠償受害人近10萬元。,治療與重大缺陷,死亡討論與重大缺陷,14、死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或 記錄無死因分析和診療過程中經(jīng)驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄——重度缺陷討論記錄應體現(xiàn)診斷、治療、搶救、死因、教訓。不能太簡單“問題”病歷記錄不可太詳細。,同意書與重大缺陷,15、缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬

29、）簽名 ——重度缺陷特殊檢查（治療）哪些？特殊同意書簽署問題：不簽（麻醉同意書）、簽而不全、代簽。簽而不交。,16、缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名—> 重度缺陷手術(shù)同意書簽署問題：更改術(shù)式、擴大手術(shù)范圍不再次簽手術(shù)同意書 替代醫(yī)療方案不寫進知情同意書手術(shù)同意書事后添加、涂改腰脊膜膨出與截癱,同意書與重大缺陷,17、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名 ——重度缺陷告知不等于

30、同意同意不等于有法律效力簽字有效簽字能辨認,同意書與重大缺陷,授權(quán)委托書與重大缺陷,18、非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復印件——重度缺陷倡導患者本人簽字，免授權(quán)之煩。侵權(quán)責任法要求。授權(quán)應齊全，授權(quán)者應是被委托人。特殊情況下不必授權(quán)醫(yī)院有單方行醫(yī)權(quán)：意識障礙、病危等,其他,首次病程錄搶救記錄病危通知書手術(shù)安全核查表術(shù)前及術(shù)后訪視…,結(jié)束語,病歷與醫(yī)療重大缺陷預防原則嚴格執(zhí)行國