病例匯報(bào)一例hn流感病毒感染患者的救治

1、病 史,主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無(wú)緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,1,3月18日胸片,2,3月18日化驗(yàn)檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L

2、 CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測(cè)：小三陽(yáng),3,既 往 史,抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場(chǎng)購(gòu)買活雞,4,“頭孢”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 吸出大量淡血性稀

3、薄痰液 呼吸機(jī)條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉(zhuǎn)入我科,3月18日-19日主要治療,5,入院查體,鎮(zhèn)靜 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 心臟、腹部查體(-),6,動(dòng)脈血?dú)猓?PH 7.421、PCO2 31.3、PO2

4、 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,3月20日化驗(yàn)檢查,7,病史特點(diǎn),中年女性高熱、輕

5、咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié),8,入院診斷,重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥,9,胸 片,3月18日,3月20日,10,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？

6、 痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS,11,治 療,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控呼吸功能支持,,12,重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式,容量控制通氣,呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè),SpO2,13,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO

7、治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機(jī)條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分SpO2>94%,14,呼吸支持治療,3月21日SpO2 下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高CO測(cè)定為14L/minECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣CRRT,15,Sp02 95%-98%，HFOV條件下降無(wú)發(fā)熱稀血痰減少

8、，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌,3月21日-24日病情變化,16,3月23日胸部CT,17,ECMO + 俯臥位通氣,18,體溫39度 痰液淡黃色粘痰 繼發(fā)感染：肺部？血流？ 拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬(wàn)古霉素 3月25日咽拭子檢測(cè)回報(bào)流感病毒陽(yáng)性,3月25

9、日病情變化,19,體溫變化,20,病情變化,26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR)27日衛(wèi)生部專家組會(huì)診： 停用亞胺培南/西司他丁和萬(wàn)古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療,21,1012/l,WBC變化,22,PaO2變化,23,病情變化,31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎 上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開始血肌酐進(jìn)行性升高肝功能和腸道功能無(wú)明顯異

10、常目前治療仍在繼續(xù)…,24,臨床表現(xiàn),潛伏期:一般為7天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原

11、學(xué)檢測(cè):Real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。,胸部影像學(xué)檢查,H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。,預(yù)后,重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基

12、礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān),診斷,流行病學(xué)史： 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸。,重癥病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例,治療,對(duì)臨床診斷和確診患者:隔離治療對(duì)癥治療:吸氧、應(yīng)用

13、解熱藥、止咳祛痰藥等。,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效 盡早應(yīng)用(≤48小時(shí)）離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。,中醫(yī)藥治療,疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳  疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫 ——清肺解毒，扶正固脫。,

14、呼吸功能支持,呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。,,（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO,,ECMO治療重癥肺炎,,ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),,傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法

15、維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV),,俯臥位通氣,俯臥位通氣+ECMO,,,,發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎,流行病學(xué)接觸史,與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過(guò)疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究,抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,奧司他韋（75mg qid）,排除或確診,(+)繼續(xù)治療,(-)繼續(xù)治療隔離觀察,,,,,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸