產(chǎn)后出血程

1、產(chǎn) 后 出 血,程春霞 副教授 湘雅三醫(yī)院 婦產(chǎn)科,Postpartum hemorrhage,,,,,,第十七章 分娩期并發(fā)癥,1.掌握產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2.熟悉產(chǎn)后出血的病因。,目的要求,Causes of Maternal death worldwide,- Global Burden of Disease Study 2010. (Percentages may not add

2、up to 100% because of rounding.),“產(chǎn)后出血并非絕癥，只是由于社會(huì)沒(méi)有對(duì)此加以重視，而這正是她們死亡的真正原因?！?--1997年Mamoud Fathalla （FIGO委員會(huì)主席）在哥本哈根世界會(huì)議上如是說(shuō),產(chǎn)后出血,我國(guó)：居產(chǎn)婦死亡原因的首位！(~27% ),- 近年我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率為23/10萬(wàn)/年,2014年出生 ： 1670萬(wàn)新生兒,死于產(chǎn)后出血 產(chǎn)婦人數(shù)？,約>1000人,,

3、,,產(chǎn)后出血 定義,產(chǎn)后出血 病因,子宮收縮乏力 胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙,1. 子宮收縮乏力: 最常見(jiàn)原因。 全身性因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 藥物因素,產(chǎn)后出血 病因,1. 子宮收縮乏力: 全身性因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 藥物因素,產(chǎn)后出血 病因,,1. 子宮收縮乏力: 全身性因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 藥物因素,產(chǎn)后出血 病因,,1. 子宮收縮乏力:

4、 全身性因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 藥物因素,產(chǎn)后出血 病因,,子宮肌纖維過(guò)度伸展多胎、羊水過(guò)多、巨大兒子宮肌壁損傷子宮手術(shù)史、多產(chǎn)子宮病變子宮畸形、子宮肌瘤、子宮肌纖維變性,,1. 子宮收縮乏力: 全身性因素 產(chǎn)科因素 子宮因素 藥物因素,產(chǎn)后出血 病因,,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入

5、胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,,深度：胎盤(pán)粘連 Placenta accreta 胎盤(pán)植入 Placenta increta穿透性胎盤(pán)植入 Placenta percreta,,,產(chǎn)后出血 病因,胎盤(pán)植入,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,,面積：部分性 致命性出血完全性

6、出血不多,,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,,常見(jiàn)原因：子宮內(nèi)膜損傷胎盤(pán)附著部位異常子宮手術(shù)史經(jīng)產(chǎn)婦,,2. 胎盤(pán)因素: 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留,產(chǎn)后出血 病因,,3. 軟產(chǎn)道裂傷:,產(chǎn)后出血 病因,子宮下段宮頸 陰道骨盆底軟組織,4. 凝血功能障礙: 原發(fā) 繼發(fā),產(chǎn)后出血 病因,,4. 凝血功能障礙: 原發(fā) 繼發(fā),產(chǎn)

7、后出血 病因,,1. 胎兒娩出后陰道流血2. 低血壓癥狀,產(chǎn)后出血 臨床表現(xiàn),,立即、鮮紅：軟產(chǎn)道 數(shù)分鐘、暗紅：胎盤(pán)量多：宮縮乏力 胎盤(pán)殘留量少：警惕隱匿性軟 產(chǎn)道損傷持續(xù)、不凝： 凝血功能障礙,,1. 陰道流血2. 低血壓癥狀,產(chǎn)后出血 臨床表現(xiàn),,頭暈面色蒼白休克休克早期表現(xiàn)：煩躁皮膚濕冷脈搏細(xì)數(shù)脈壓縮小,,產(chǎn)后出血 診斷,

8、1. 根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量2. 明確失血原因,產(chǎn)后出血 診斷,1. 根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量,,,,,稱重法,容積法,面積法,休克指數(shù)法,往往低于實(shí)際出血量很多情況下是醫(yī)生對(duì) 出血量的判斷不足!,產(chǎn)后出血 診斷,1. 估計(jì)出血量 失血量（ml） = ？ g / 1.05,,,,,稱重法,容積法,面積法,休克指數(shù)法,產(chǎn)后出血 診斷,1. 估計(jì)出血量,,,,,稱重法,容積法,面積法,休克指數(shù)法,產(chǎn)

9、后出血 診斷,1. 估計(jì)出血量 可按接血紗布血濕面積 粗略估計(jì)失血量,,,,,稱重法,容積法,面積法,休克指數(shù)法,10cm2=10mL,產(chǎn)后出血 診斷,1. 估計(jì)出血量 休克指數(shù)(shock index,SI),,,,,稱重法,容積法,面積法,休克指數(shù)法,= 脈率/收縮壓（mmHg）,產(chǎn)后出血 診斷,2. 明確失血原因 原因共存 互為因果 互相影響,產(chǎn)后出血 診斷,2. 明確失血原因（1

10、）子宮收縮乏力 胎盤(pán)娩出后，突然大量陰道流血 間歇性 子宮軟如袋狀,產(chǎn)后出血 診斷,2. 明確失血原因（2）胎盤(pán)因素 胎兒娩出后，胎盤(pán)娩出前 持續(xù)大量陰道流血 子宮可硬可軟 檢查胎盤(pán)、胎膜： 完整性、副胎盤(pán)、胎盤(pán)植入,產(chǎn)后出血 診斷,2. 明確失血原因（3）軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后立即陰道流血 持續(xù)性 子宮硬,檢查軟產(chǎn)道,會(huì)陰裂傷,會(huì)陰I度裂傷皮膚、粘膜,會(huì)陰II度裂傷

11、筋膜、肌層,會(huì)陰III度裂傷肛門(mén)外括約肌,會(huì)陰Ⅳ度裂傷直腸,產(chǎn)后出血 診斷,2. 明確失血原因（4）凝血功能障礙 出血可發(fā)生在任何時(shí)候 持續(xù)陰道流血，血液不凝 子宮硬或軟 全身多部位出血，身體瘀斑 結(jié)合凝血功能檢測(cè),產(chǎn)后出血 處理,原則： 針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克 防止感染,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力: 加強(qiáng)宮縮 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù)

12、 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,經(jīng)腹壁壓迫子宮,腹壁-陰道雙手壓迫子宮,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子

13、宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,無(wú)菌不脫脂紗布長(zhǎng)1.5-2m寬6-8cm厚4-6層24h后取出,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,水囊填塞,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎

14、盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,補(bǔ)丁縫合,B-lynch縫合,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,,結(jié)扎盆腔血管,產(chǎn)后出血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,子宮動(dòng)脈栓塞前、后血管造影,產(chǎn)后出

15、血 處理,1. 子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 子宮壓縮縫合術(shù) 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血 處理,2. 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)滯留，宮腔檢查 胎盤(pán)粘連，徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)胎膜部分殘留，取出 胎盤(pán)植入，停止剝離 保守治療 子宮切除,產(chǎn)后出血 處理,2. 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)滯留，宮腔檢查 胎盤(pán)粘連，徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)胎膜部分殘留，取出 胎盤(pán)植入

16、，停止剝離 保守治療 子宮切除,產(chǎn)后出血 處理,2. 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)滯留，宮腔檢查 胎盤(pán)粘連，徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)胎膜部分殘留，取出 胎盤(pán)植入，停止剝離 - 保守治療 - 子宮切除 警惕兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)： 疤痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入,,產(chǎn)后出血 處理,軟產(chǎn)道損傷：徹底止血 恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)宮頸裂傷：

17、 - 1cm活動(dòng)性出血，縫合 - 第一針超過(guò)裂傷頂端0.5cm - 避免損傷膀胱和輸尿管軟產(chǎn)道血腫： - 清除積血、徹底止血、縫合，必要時(shí)引流,產(chǎn)后出血 處理,4. 凝血功能障礙排除其他原因輸血、 血漿、 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子,產(chǎn)后出血 處理,5. 失血性休克處理密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克血容量的補(bǔ)充： - 迅速建立靜

18、脈通道 - 先晶：30min內(nèi)1000ml， 1h內(nèi)2000ml - 后膠 - 必要時(shí)輸血：輸液后生命體征無(wú)改善 HB≤70g/L 紅細(xì)胞比容≤24%,產(chǎn)后出血 處理,血容量的補(bǔ)充,收縮壓≥100mmHg,脈搏<100次/min,尿量>30ml/h,

19、血細(xì)胞比容>30%,血容量充足,,產(chǎn)后出血 預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,,Text in here,,,,,預(yù) 防,產(chǎn)前,產(chǎn)時(shí),產(chǎn)后,圍產(chǎn)保健,正確處理產(chǎn)程,監(jiān)測(cè)生命體征及早發(fā)現(xiàn)出血,產(chǎn)后出血 預(yù)防,及時(shí)啟動(dòng)搶救小組,,,,,,產(chǎn)后2h出血≥400ml,產(chǎn)后24h持續(xù)出血>500ml,20min快速出血1500ml,,1h快速出血1500ml,尋找原因、處理開(kāi)放靜脈通道快速補(bǔ)液減緩出血速度盡早轉(zhuǎn)