本科重癥監(jiān)護

1、,第四章 重癥監(jiān)護,湖北醫(yī)藥學院護理綜合教研室 方敏,學習目標,了解ICU設置、收容和危重癥的醫(yī)學倫理學。了解重癥監(jiān)護技術的種類、肺動脈檢測原理；熟悉ICU管理、治療和監(jiān)護內(nèi)容、熟悉各種監(jiān)護技術的主要內(nèi)容；掌握重癥監(jiān)護技術；掌握各種監(jiān)測的正常值、監(jiān)測方法及對異常指標的判斷。重點：重癥監(jiān)護技術；難點：掌握各種監(jiān)測的正常值、監(jiān)測方法及對異常指標的判斷。,重癥監(jiān)護----Intensive　Care　Unit，ICU,集中有高

2、素質及專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)護人員，應用現(xiàn)代醫(yī)學理論，利用先進的監(jiān)護設備和治療護理手段，對危重病患者進行集中監(jiān)測、生命支持，促進和加快康復的特殊救治單位。 ICU的三要素（三集中） 是重癥監(jiān)護醫(yī)學的實踐基地，它是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。,ICU概述,ICU產(chǎn)生于1949-1952年間。1970年，美國危重病醫(yī)學學會(Society of cr

3、itical care medicine)。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強醫(yī)療研討會，ICU開始快速發(fā)展。加強醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU)的救治水平和設備先進性程度，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志，也是醫(yī)院等級評定的重要標準之一，更是ICU專科護士的培訓基地。,第一節(jié) ICU的設置與管理,一、ICU設置,ICU的模式：綜合ICU、?？艻CU、部分綜合

4、ICU；病房設置：環(huán)形、扇形和長方形；,一、ICU布局設施,1、床位,床位占醫(yī)院床位總數(shù)的1%~2%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，則應增加床位；每床占地面積15~20m²。,成大急救,,,正在接受治療的患者,ICU床位設置,500張床以下的綜合性醫(yī)院應設綜合性ICU；ICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達國家達2.6-4.1%；一般一個ICU 8-12張床，大型醫(yī)院可設20-40張床；每張床占地不小于1

5、5m2，以20m2為宜；床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳，并設有設備吊塔；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度20-22℃，相對濕度50％-60％。,配有單間，每床占地15~20m²,牽引床,二、病房必備設備,1、床單元,ICU儀器設備,監(jiān)測設備:中心監(jiān)護儀、床邊監(jiān)護儀、腦電圖機、血氣分析儀、血液生化分析儀、X線機、B超機、心電圖機等。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵

6、、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、支氣管鏡、急救車等。其他 每個床頭安置有氧氣、負壓吸引、壓縮空氣、多個電源插孔等。,成大急救,,,,ICU單間病房的設置,,德國一家ICU的病床配置,ICU人員設置：醫(yī)生與床位的比例為 (1.5—2):1；護士與床位的比例要求 (3—4):1，隨著醫(yī)學的發(fā)展和全世界對ICU的認識加深，ICU護士成為ICU中最重要的角色！,有效獲取知識的能力,扎實的

7、操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,突出的應變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,ICU護士素質標準,ICU護士素質標準,ICU護士應是本學科中技術最全面、應變（綜合）能力最強，在臨床實踐及護理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護人員。,專業(yè)證書在歐美護士畢業(yè)后還需進行6-12個月的專業(yè)培訓,二、ICU管理,ICU組織領導,院長領導下的科主任負責制實行獨立與開放原則護士長負責ICU病房的管理工作ICU護士是ICU的主力軍,ICU基本

8、功能,有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力,規(guī)章制度,高水平的管理水平體現(xiàn)在嚴格的工作制度上。ICU病房管理制度、查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、查對制度、知情同意制度等。,患者管理：,入院、

9、轉入管理轉出管理轉運管理患者家屬管理,ICU感染控制：,1.設置單間收治嚴重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，空氣凈化裝置。嚴重感染性疾病必要時要隔離,切斷擴散途徑；2.工作人員的管理：限制人員出入，嚴格更衣、換鞋制度；養(yǎng)成勤洗手習慣；3.環(huán)境管理；4.物品和設備消毒管理；5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌；6.消毒效果監(jiān)測。,第二節(jié) 危重癥病房護理工作,一、ICU收容與治療病人來源:主要來自院內(nèi)住院患者,少數(shù)來自急診科.

10、收治程序：病源科室提出申請，ICU醫(yī)師會診后，病情符合轉入條件的，患者及家屬同意后方可轉入。,ICU 病人來源和收治程序,ICU收治對象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測,

11、ICU治療原則:,ICU醫(yī)生對治療負主要責任,聽取?？漆t(yī)生意見,把原發(fā)病處理交給專業(yè)醫(yī)生. ICU醫(yī)生主要任務:解決威脅患者生命的主要問題,全身器官功能的監(jiān)測與支持.,二、監(jiān)護內(nèi)容:循環(huán)功能的監(jiān)護呼吸功能的監(jiān)護腎功能的監(jiān)護腦功能的監(jiān)護,第三節(jié) 重癥監(jiān)測技術,一、血流動力學監(jiān)測 是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測技術的重要手段。 分類: 分為無創(chuàng)

12、傷和有創(chuàng)傷二大類。 適應癥：各種危重患者包括:HR、BP、動脈血壓、CVP、肺動脈壓和CO的監(jiān)測.,（一）HR,1、正常值:成人安靜時HR在60-100bpm. 2、臨床意義 判斷心輸出量=每搏輸出量(SV)X(HR) HR>160 bpm-心室舒張期縮短-心室充盈不足-SV減少-CO減少.HR＜50 bpm-

13、心搏次數(shù)減少-CO減少.求算休克指數(shù)=HR/SBP (正常0.5，當=1時提示失血量占血容量的20％—30％，>1時提示失血量占血容量的30％-50％) 估計心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘積反應了MV02情況，正常值12000。若>12000，心肌負荷增加，MV02增加。,（二）動脈血壓Arterial bloodpressure,Bp,,1.影響血壓的因素包括五方面：CO、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈

14、性和血液粘滯度。血壓能反應循環(huán)功能，但不是唯一指標。因為組織灌注壓取決于血壓和周圍血管阻力兩個因素，若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。故判斷循環(huán)功能不能單純追求較高的血壓，應結合多項指標綜合分析。,動脈血壓,2 ．測量方法 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測 :自動化無創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法：有創(chuàng)測壓方法 (1)動態(tài)測定SBP.DBP和MAP,以利判斷心功能

15、 ( 2)便于測定血氣和電解質 優(yōu)點：對于血管痙攣、休克、CBP病人可靠 缺點：血腫、血栓動脈穿刺常用部位:橈動脈 股動脈、足背動脈,SBP：克服各臟器的臨界關閉壓DBP：維持冠狀動脈灌注壓 MAP：反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/

16、3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響,循環(huán)監(jiān)測,動脈血壓的監(jiān)測意義,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,橈動脈 Allen’s test 正常15秒系供血不足。>7秒為Allen test(+),不宜選用橈動脈穿刺,循環(huán)監(jiān)測,,動脈穿刺部位:橈動脈 股動脈、足背動脈。 測壓裝置：套管針、配套的測壓管道系統(tǒng)、三通、肝素液等,,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,壓力換能器,循環(huán)監(jiān)測,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測,動脈血壓,

17、預防動脈栓塞形成的措施：注意無菌操作。減少動脈損傷。連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗。套管針不宜太粗。末梢循環(huán)欠佳時，應立即拔出套管針。導管留置時間不宜超過4天。,（三）中心靜脈壓（CVP）的測定,循環(huán)監(jiān)測,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O－12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓

18、、靜脈外壁壓、靜脈毛細血管壓因此CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關。,1.常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈,CVP監(jiān)測,鎖骨下靜脈的解剖部位,,,頸穿,鎖穿,CVP監(jiān)測,左鎖骨下靜脈置管,循環(huán)監(jiān)測,CVP監(jiān)測,嚴重創(chuàng)傷各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。 各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術。 需要長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。 需接受大量

19、快速輸血補液的病人。,CVP監(jiān)測,2.適應癥,3.正常值臨床意義,CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷； CVP結合其它血流動力學參數(shù)綜合分析在臨床上對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測其動態(tài)變化，更有意義：,4.引起CVP變化的常見原因,補液試驗：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升

20、高3－5cmH2O，提示心功能不全,零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動,5.CVP測壓,圖8：cvp的測定裝置,測壓：①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②

21、調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。,6.CVP測壓注意事項,（1）正確判斷導管沒有誤入動脈或軟組織。（2）調(diào)節(jié)零點將換能器或玻璃管零點置入第4肋間腋中線水平 。（3）確保靜脈內(nèi)導管和測壓管道系統(tǒng)通暢無疑血和空氣,管道無扭曲等。（4）加強管理,嚴格無菌操作。,7.中心靜脈壓并發(fā)癥與防治,(1

22、)感染：CVP置管后感染率約為2％--10％。穿刺時嚴格無菌操作，加強護理，每日肝素沖管。 (2)出血和血腫：穿刺時誤穿動脈易致血腫，應作局部壓迫。 (3)其他 ：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包填塞和神經(jīng)損傷。 因此，預防措施的關鍵在于熟悉局部解剖學，嚴格無菌操作規(guī)程。,（四）肺動脈壓監(jiān)測(漂浮導管應用),將漂浮導管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動脈主干→左或右肺動脈分支→

23、肺小動脈，即肺動脈插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通過該導管可測CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又稱PCWP）,漂浮導管應用,漂浮導管應用,,,肺動脈壓監(jiān)測,適用癥：ARDS、循環(huán)功能不穩(wěn)定病人、急性心肌梗死、區(qū)分心源性肺水腫。監(jiān)測方法（略）臨床意義：評估左右心室功能、指導治療、選擇最佳的PEEP

24、、通過壓力波形分析，可確定漂浮導管位置。并發(fā)癥防治：心率失常、氣囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、導管扭曲、打結、肺出血和肺動脈破裂 、感染。,（五）CO的監(jiān)測,臨床意義 CO是反映心泵功能的重要指標，可判斷心臟功能與前、后負荷的關系，診斷心力衰竭和低排綜合征、估計預后、指導治療(輸血、補液、心血管用藥、通過CO計算血流動力學參數(shù)) 。方法：有創(chuàng)溫度稀釋法測定。無創(chuàng)有心肌阻抗血流圖,超聲心動圖等.,二、心電圖監(jiān)測,,,,

25、,心電圖監(jiān)測應用范圍：各種危重患者監(jiān)測意義：及時診斷和發(fā)現(xiàn)心律失常、找出心肌缺血的原因、診斷電解質紊亂、估計起搏器功能；監(jiān)測種類：心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀、 動態(tài)ECG儀、遙控ECG監(jiān)測儀。電極放置：見書中P67圖4-1,三、呼吸功能監(jiān)測,（一）呼吸監(jiān)測概念 呼吸監(jiān)測的主要目的是對患者的呼吸運動、呼吸功能狀態(tài)、呼吸障礙的類型與嚴重程度作出判斷，了解危重患者呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情觀察和調(diào)整治療方案及對呼吸治

26、療的有效性做出合理的評價。,呼吸功能的監(jiān)測意義,呼吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥。將血氣分析與肺功能測定相互結合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實用價值,也是一個需要加以重視的問題。能夠在床邊測定的指標最適合于危重患者的監(jiān)測。,監(jiān)測指標,★呼吸運動的觀察★呼吸音★血氣★呼吸功能測定,呼吸運動的變化反映了呼吸中樞功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循環(huán)功能的好壞. 1.呼吸頻率(RR):是呼吸功能監(jiān)測的最基本監(jiān)測項目

27、,反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性.指每分鐘呼吸的次數(shù)。 正常成人呼吸頻率10-18次 /分. 2.呼吸幅度：男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,呼吸頻率,(二)呼吸運動的觀察,呼吸幅度,依靠視覺觀察胸廓動度，主要為了解病人的通氣量；人工氣道建立得是否妥當；自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)的情況；,,呼吸音,了解肺部病變程度判斷氣道通暢與否協(xié)助肺部病變的鑒別診斷判斷人工氣道位置,哮喘性呼吸緊促式呼吸深淺不規(guī)則

28、呼吸嘆息式呼吸蟬鳴樣呼吸鼾式呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸,異常呼吸類型,(三) 呼吸功能測定,1．肺容量的監(jiān)測 （1）潮氣量（VT） 　　8-12ml/kg,臨床上VT增加多見于中樞神經(jīng)性疾病，酸血癥所致的過度通氣； VT降低多見于間質性肺水腫、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。,1．肺容量的監(jiān)測,（2）肺活量（VC） 正常肺活量為30-70ml/kg，臨床上VC15ml/kg為撤掉呼吸機指征之一。臨床上任何引

29、起肺實質損害的疾??；胸廓活動度減低、膈肌活動受限制或肺擴張受限制的疾病均可使VC降低。,1．肺容量的監(jiān)測,（3）肺泡通氣量（VA） 通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量或有效通氣量。肺泡通氣量=（潮氣量—死腔量)x每分鐘呼吸參數(shù) 。即VA=(VT-VD)?RR （4）功能殘氣量(FRC) 是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量，F(xiàn)RC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否通氣過度，正常成人其比值20一30％．,2.肺通

30、氣功能測定,測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量，能反映肺通氣功能的動態(tài)變化.（1）每分鐘通氣量:在靜止狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量. 是肺通氣功能最常用的測定項目之一。 VE=VT?RR 正常值6-8L/min（2）每分鐘肺泡通氣量:在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量.正常值4.2L/min,潮氣量和肺泡通氣量關系,肺泡通氣量 潮氣量 呼吸次數(shù) 每分鐘通氣量 ml/min

31、 ml 次 /min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000

32、 6 6000 說明潮氣量越大,肺泡通氣量越大,氣體交換效能也越高.故從氣體交換角度來看,淺而快的呼吸是不利的,深而慢的呼吸通氣效能高.,2.肺通氣功能測定,（3）最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量．正常成年男性每分鐘104L,女性為：82.5L （4）用力肺活量(FVC) （5）生理無效腔(VD)：即解剖無效腔+肺

33、泡無效腔,(三) SPO2,利用氧和血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜的不同而設計的脈搏血氧飽和度儀測定。隨著動脈搏動吸收光量，故當?shù)蜏亍⑿菘?、低血壓或應用血管收縮藥使脈搏搏動減弱時，可影響SpO2的正確性。臨床上SpO2與Sa02有顯著的相關性，相關系數(shù)為0.90～0.98 .正常值:96％—100％．,臨床意義,通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況，可及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導機械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整。

34、 Sp02<90％提示有低氧血癥。SpO2與PO2關系對照表SpO2 80 90 92 93 94 95 96 97 98 99 PO2 44 57 63 66 69 74 81 92 110 159,,SpO2,影響S曲線的因素,★ 溫度、PaCo2及血液pH★ RBC、血壓★ COHb與指甲油★ 肺泡彌散功能，心輸出量，通氣 血流比例★

35、 其他因素,(四) 呼氣末二氧化碳分壓,無創(chuàng)傷監(jiān)測方法PETCO2指患者呼氣終末部分氣體中的二氧化碳分壓.意義：在無明顯心肺疾病的患者，PETC02與PaC02數(shù)值相近，可反映肺通氣功能狀態(tài)和二氧化碳的產(chǎn)生量.也可反映循環(huán)功能．肺血流量、氣管導管的位置、人工氣道的狀態(tài)、及時發(fā)現(xiàn)呼吸機故障、指導呼吸機參數(shù)的調(diào)整和撤機.,PETCO2監(jiān)測,四、體溫監(jiān)測,正常體溫:37±0.4℃體溫升高、體溫降低測溫部位:直腸、食管、

36、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下溫度、皮膚與中心溫度差.臨床意義:正常情況下中心溫度和皮膚溫度溫差小于2度.連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價值的指標.,五、腦功能監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流圖監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測,1.測壓方法：腦室內(nèi)測壓；硬膜外測壓；腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓；纖維導管顱內(nèi)測壓； 正常成人平臥時顱內(nèi)壓為10-15mmHg?！　　　　　　　≥p度增高15-20mmHg；中度增高20-40mmH

37、g；重度增高>40mmHg。2.顱內(nèi)測壓的適應癥： 進行性顱內(nèi)壓增高的病人 顱腦手術后;使用PEEP的病人3.影響顱內(nèi)壓的因素：PaCO2； PaO2，其它方面： BP、CVP、T,六、腎功能監(jiān)測,檢查血清肌酐和尿素含量，記錄每小時或24小時尿量，結合尿比重、pH值及蛋白定量來判斷當日腎功能,尿量 尿量是監(jiān)測腎功能變化最直接的指標，能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。在監(jiān)測尿

38、量的同時應該注意顏色的變化。尿比重及滲透壓 尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高,腎功能監(jiān)測,血尿素氮（BUN）：可判斷腎小球濾過功能。正常值2.9-6.4mmol/L。 臨床意義（1）BUN高于正常，有效腎單位的60%-70%已受損害，故不能作為腎功能早期監(jiān)測指標（2）BUN增高的程度與病情嚴重程度成正比（3）腎前/后因素引起尿量顯著減少時

39、（4）體內(nèi)蛋白質過度分解時.血肌酐：正常值83-177 mmol/L。內(nèi)生肌酐清除率：正常值80-100 mmol/L,腎功能監(jiān)測,腎濃縮-稀釋功能：主要用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能。正常值：晝夜尿量之比為3-4：1；夜間12小時尿量應少于750ml；最高尿比重應在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應＜0.009；尿/血滲透壓比：反映腎小管濃縮稀釋功能，正常比值2.5±0.8；酚紅排泄率：反映腎小管的排泄功能，正

40、常成人15分鐘排泄率20-50%，60分鐘排泄率50-70%，120分鐘排泄率55-85%.,腎功能監(jiān)測,七、肝功能監(jiān)測,一般狀態(tài)：意識、黃疸實驗室檢查 血清膽紅素：1.71-17.1umol/L 血清轉氨酶:0-40IU/L PT:12-14s 血清膽堿酯酶:3000-8000U/L,八、血氣分析的主要參數(shù),1．動脈血酸堿值（PH） 代表體液或細胞外液的氫離子濃度。 正常值范圍： 7

41、．35-7.45(平均7．40)。 PH>7．45，表示堿中毒(堿血癥)； PH<7．35，表示酸中毒(酸血癥)。,2.動脈血CO2分壓(PaC02) 指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值范圍：35—45mmHg,平均40mmHg．PaC02反映肺泡通氣量，是一個呼吸性的酸堿指標．當過度通氣時，C02排除增多，PaC02下降，提示呼吸性堿中毒；通氣不足時，C0

42、2潴留，PaC02升高，提示呼吸性酸中毒．,血氣分析的主要參數(shù),3.動脈血氧分壓(Pa02)正常值范圍：80—100mmHg意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度;診斷呼吸衰竭;診斷酸堿失衡的間接指標. 90—60mmHg 輕度缺氧 60—40mmHg 中度缺氧 40—20mmHg 重度缺氧,血氣分析的主要參數(shù),4．動脈血氧飽和度(Sa02)是指血液中血紅蛋白在一定氧分壓下與氧結

43、合程度的百分比，即血紅蛋白含氧的百分數(shù)．由Pa02．氧離曲線．氧和血紅蛋白量決定．正常值范圍：Sa02為96％—100％．,血氣分析的主要參數(shù),,４.動脈血氧飽和度(Sa02)意義：Sa02<95％為亞飽和狀態(tài)，Sa02﹥80％時，臨床不出現(xiàn)發(fā)紺．識別亞飽和狀態(tài)是血氧飽和度監(jiān)測的重要用途。圍術期病人SaO2應維持98 ％—100％，不能小于95％。 PaO2和SaO2反映機體呼吸功能狀態(tài)及缺氧的程度，有利于判斷病情及指導給

44、氧治療．,血氣分析的主要參數(shù),5．堿剩余(血)：是指在37度，Hb完全氧合的情況下，將全血標本滴定至pH=7.4時，所需加入的酸或堿的量．用酸滴定的量，BE以正值表示；用堿滴定的量，,BE以負值表示．意義：BE不受呼吸的影響，可以反映血中量較正常增高或減少的程度，為一單純反映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標．臨床可據(jù)此決定補堿量．BE>3表示代謝性堿中毒；BE<-3表示代謝性酸中毒。,血氣分析的主要參數(shù),6、標準碳酸氫(SB)和

45、實際碳酸氫(AB)： 正常范圍：22—27 mmol／L 平均24mmol／L．意義：AB>SB,說明高碳酸血癥； AB<SB說明低碳酸血癥。,血氣分析的主要參數(shù),7．緩沖堿(BB )： 指血液中具有緩沖作用的陰離子總和．血漿緩沖堿主要是HC03-，其次是血漿蛋白，全血緩沖堿還包括血紅蛋白及磷酸鹽． 正常范圍：45—55

46、mmol／L。 意義；BB↑為代謝性堿中毒,或呼酸代償 BB↓為代謝性酸中毒,或呼堿代償,血氣分析的主要參數(shù),酸堿失衡分析的三要素：pH、PaCO2、HCO3-。根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥。根據(jù)HCO3-與PaCO2變量關系，確定有無復合性酸堿失衡。代償?shù)臅r間。代償?shù)南薅取?酸堿失衡判斷方法,病例討論,,,實際病例的血氣診斷

47、 例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHg BE<-0.5 mmol／L，AB 28.2 mmol／L， SO289.5%，PO263.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.,例2：胸外科術后，pH7.627 、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmol／L，AB 18 mmol／

48、L 表示急性呼吸性堿中毒.,例3 慢性呼吸衰竭機械通氣后 pH7.649 PaCO226mmHg 、 BE 10mmol／L AB 27.7 mmol／L SO2100% PO2276.8mmHg 表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.,結束語,臨床上用于監(jiān)測的手段非常多，各種監(jiān)測設備也在日新月異的發(fā)展。各種各樣的監(jiān)測構成了ICU特色。其中尤為重要的是生命體征監(jiān)測，合理應