抑郁癥殘留癥狀的診治-石川

1、抑郁癥殘留癥狀的診治（Residual Symptoms of Depression: Focus on Cognitive Dysfunction ),北京大學第六醫(yī)院臨床心理評估中心石川 副主任醫(yī)師2017.10,交流提綱,抑郁癥的癥狀維度及治療目標抑郁癥的綜合干預措施臨床治愈的概念及評估常見殘留癥狀：關注認知損害小結(jié),抑郁癥：一個系統(tǒng)性的疾病,情感/認知癥狀1Depressed mood抑郁情緒Anhe

2、donia快感缺乏Hopelessness無望Low self-esteem自我評價低Impaired memory記憶損害Difficulty concentrating注意難集中Anxiety焦慮Anger/irritability生氣/易激惹Suicidal ideation自殺觀念,軀體癥狀2Headache頭痛 Fatigue疲乏Disturbed sleep睡眠障礙Dizziness頭暈Painful

3、 physical symptoms軀體疼痛Gastrointestinal (GI) complaints消化道不適Sexual dysfunction性功能障礙Menstrual problems月經(jīng)紊亂,1.DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356. 2.Kroenke K, et al. Arch Fam M

4、ed. 1994;3:774-779.,抑郁癥的現(xiàn)代治療：綜合干預,,,,,抑郁癥（MDD）的治療目標（2015中國抑郁障礙防治指南第二版）,急性期：目標：癥狀緩解（remission），功能恢復，生活質(zhì)量提高時間：8-12周方法：藥物（全）、心理（輕中、聯(lián)合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運動治療等,鞏固期：目標：防止復燃時間：4-9個月（20%-85%）原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方法：

5、藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療,維持期：目標：防止復發(fā)時間：一般2-3年原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復發(fā)風險的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的心理社會應激、有心境障礙家族史、共病）等。方法：急性期及鞏固期有效的方法繼續(xù)使用足量治療,終止治療緩慢停藥（1-2個月）定期隨訪，尤其是2個月內(nèi),臨床治愈（remission）,近10年來，抑郁癥臨床治愈的概念越來越受關注，201

6、0年8月美國精神病學會（APA）《抑郁障礙治療實踐指南》，明確定義抑郁障礙治療總目標為：獲得臨床治愈、改善功能損害和提高生活質(zhì)量。 2015年中國抑郁障礙防治指南（第二版）明確指出：急性期治療（8~12周）：控制癥狀，盡量達到臨床治愈與促進功能恢復到病前水平，提高患者的生活質(zhì)量。,如何評估臨床治愈？,,HAM-D17=17-item Hamilton Rating Scale for Depression.Frank E, et

7、al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.,注：remission譯為“臨床治愈”，或“完全緩解”,MDD的臨床治愈率知多少？,臨床痊愈與功能痊愈,痊愈（臨床痊愈）主要指沒有癥狀，強調(diào)疾病完全離開病人一段時間。 HAMD-17≤7分或者MADRS≤10分，保持3周以上?？祻停üδ苋?/p>

8、愈）強調(diào)重獲健康和力量，重獲失去的社會角色，如重新工作、重新承擔起家庭責任等，回歸平衡，回歸正常生活。HAMD-17≤7分或者MADRS≤10分，保持4月以上。,臨床痊愈≠功能痊愈,痊愈（臨床痊愈）即便以HAMD-17≤7為標準，實際上僅有17.6%的抑郁癥患者完全沒有癥狀（Nierenberg，1999）。也僅有55%的HAMD-17≤7患者覺得他們?nèi)恕?抑郁癥殘留癥狀知多少？,抑郁癥序貫治療研究（STAR*D）顯示，經(jīng)治療

9、達到臨床治愈（HAMD-17總分≤7）的抑郁癥患者中，90%仍存在殘留癥狀，如抑郁情緒、功能受損及消極觀念等。存在殘留癥狀的患者復發(fā)率較高，復發(fā)時間間隔較短，且職業(yè)及社會功能受損更嚴重。,STAR*D研究：是迄今為止規(guī)模最大的有關抑郁癥治療的前瞻性研究，共納入了3671名抑郁癥患者；治療共分四步，患者依次進行，直至主要轉(zhuǎn)歸——臨床治愈,常見的殘留癥狀,抑郁癥殘留癥狀增加復發(fā)的風險,*Residual symptoms: Longit

10、udinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating (LIFE PSR) Scales. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.,殘留癥狀*,無殘留癥狀,13.4,34.2,無經(jīng)歷復發(fā)的患者 (10-y; %),抑郁癥的殘留癥狀分類,抑郁癥殘留癥狀最常見的有兩大類：一類是抑郁癥狀本身沒有完全緩解，比如抑郁心境，興趣、動力

11、、欲望、精神運動性損害、內(nèi)疚感、自殺意念等沒有緩解；另一類是非抑郁情緒癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞、認知損害、易激惹、疼痛等。,,這些殘留癥狀在抗抑郁治療有效甚至達到臨床治愈的患者中比例依然相當高，常常導致疾病的慢性化、復燃、社會心理功能難以康復。 殘留癥狀可以是抑郁癥本身的癥狀之一，也可以是治療藥物所致。因此，臨床醫(yī)師在抑郁癥的治療過程中需要認真識別和妥善處理。,殘留癥狀（1）：焦慮,據(jù)報道，抑郁癥伴有焦慮癥狀或者與焦慮共?。ㄗ?/p>

12、常見為GAD）約60%；有時抗抑郁藥本身也可能導致焦慮癥狀。 焦慮的存在常常使抗抑郁治療效果不佳，對抗抑郁藥的治療耐受性下降和不良反應增加，導致癥狀殘留，社會功能與生活質(zhì)量下降，增加復燃的比例，自殺與酒/藥濫用的風險升高等。在DSM-5中，這類患者標注為伴焦慮的抑郁癥（ depression with anxious distress）。,合并焦慮的治療,伴有焦慮的抑郁癥一般首選SSRIs類抗抑郁藥，或SNRIs類藥，或者米氮平進行

13、治療，經(jīng)常在早期合并苯二氮卓類藥增效治療。新型抗焦慮藥物 -丁螺環(huán)酮、坦度螺酮 -阿戈美拉汀 -沃普西汀 -普瑞巴林這類患者急性期治療的時間可能需要更長，增效或者聯(lián)合治療的比例可能更高，需要更密切地評估與觀測癥狀的變化，降低自殺的風險。,中國CFDA批準的抑郁焦慮適應癥,殘留癥狀（2）：失眠,據(jù)報道，約90%的抑郁癥患者有失眠癥狀，而且常常作為殘留癥狀存在。在臨床治愈的抑郁癥患者中，依然有44%的患

14、者殘留有睡眠障礙，包括失眠和睡眠過多。失眠的定義：主訴入睡困難、睡眠維持困難、覺醒太早、長時間的睡眠無法恢復精力或睡眠質(zhì)量較差。作為抑郁癥患者的常見癥狀，要注意失眠是否由抗抑郁藥所致，尤其是第2代抗抑郁藥治療的早期。,抑郁癥失眠的特點,在抑郁發(fā)作的早期就出現(xiàn)，在抑郁緩解后仍然存在。入睡和睡眠維持困難。 -入睡潛伏期長，易醒，碎片睡眠，早醒，醒后不易再入睡，總體睡眠時間短，睡眠效率下降。睡眠結(jié)構(gòu)異常。 -慢波睡眠減

15、少（第3、4期），REM睡眠潛伏期短，REM睡眠時間延長（多夢）?？捎赏庠葱砸蛩貙е?，如酒精、毒品，并進而引發(fā)抑郁。,抑郁癥PSG柱狀圖（示例）,抑郁癥失眠的治療,但不管何種情況，失眠的存在肯定影響抗抑郁治療的效果和患者功能的恢復。對抑郁癥的失眠癥狀，常用的方法SSRIs/SNRIs+新型安眠藥如唑吡坦，（右）佐匹克隆或者苯二氮卓類藥；或者直接選用米氮平、曲唑酮、阿米替林或者影響褪黑素的新型抗抑郁藥阿戈美拉丁等來治療。抗精神病藥

16、？,殘留癥狀（3）：疲乏,研究顯示，在達到臨床治愈標準的抑郁癥患者中，38%的患者依然殘留疲乏（mental / physical fatigue）癥狀。疲乏定義：是個體主觀感到勞累或耗竭，從而導致工作與活動的能力下降。疲乏、白天思睡經(jīng)常與失眠并存，既是抑郁癥的核心癥狀，也可以由藥物治療引起。疲乏和（或）白天思睡雖然在抑郁癥中很常見，但很少有患者認為是抑郁癥本身的癥狀，因此經(jīng)常求助于非精神科。,疲乏的評估工具,蒙哥馬利抑郁量表（M

17、ontgomery-Asberg Depression Scale，MADRS）疲乏嚴重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）與抑郁相關的疲乏問卷（Fatigue Associated with Depression questionnaire,FAsD） -12個條目 -5級評分,疲乏的神經(jīng)生物學,去甲腎上腺素多巴胺膽堿能組胺炎性細胞因子,疲乏的治療,對疲乏或者白天思睡的抑郁癥患者，應避

18、免使用鎮(zhèn)靜作用比較強的抗抑郁藥如米氮平；宜選用不引起白天思睡的抗抑郁藥如安非他酮（bupropion）；此外，也有研究顯示，抗抑郁藥的基礎上使用托莫西?。╝tomoxetine）或者莫達非尼（modafinil）來增效，有一定效果。SNRISSRI+NRI（瑞波西?。?殘留癥狀（4）：認知損害,研究顯示，在抗抑郁藥治療有效的患者中，至少30%的患者殘留有與認知損害有關的癥狀，包括無趣、注意力不集中、記憶力下降、聯(lián)想緩慢等。抑

19、郁癥患者有全面的認知功能損害，尤其是與前額葉有關的功能損害明顯，比如注意力、執(zhí)行功能與言語的學習功能方面。此外，抑郁癥的患者有工作記憶的損害。,抑郁癥認知損害的領域,“冷”認知 --注意：集中和保持注意的能力 --記憶/學習：包括情景記憶（關于過去或未來的事件），詞語記憶/學習和視覺-空間記憶/學習 --執(zhí)行功能：監(jiān)控并調(diào)節(jié)認知過程的能力，調(diào)動注意力、做計劃、工作記憶、精神靈活性、抑郁、任務啟動和監(jiān)控、開展多項任務和做決定

20、 --精神運動速度：大腦控制身體完成軀體性任務的速度“熱”認知 --情緒加工：認知過程中情緒依賴性的偏移,如何評估？,認知功能評估：PDQ-D-5（抑郁癥認知損害問卷-臨床實用）,在過去7天之中，你是否經(jīng)常感到…….?1.安排一些事情困難(決策困難)2.在看書時注意力難以集中3.忘記是什么日子4.打電話后忘記說了什么5.感覺頭腦一片空白,★沃替西?。╲ortioxetine）: 5-HT調(diào)節(jié)與刺激劑,沃替西汀對認知功能

21、的改善,沃替西汀為新穎的多作用機制抗抑郁藥（屬于“非典型抗抑郁藥”）。在選擇性抑制5-HT再攝取的同時，該藥還可完全激動5-HT1A受體、部分激動5-HT1B受體；拮抗5-HT3受體、5-HT7、5-HT1D受體。多重5-HT能作用的下游效應為前額葉DA、NE及ACH的升高。據(jù)認為，這些效應有助于改善抑郁相關認知損害。,殘留癥狀（5）：易激惹,抑郁癥的序貫治療研究顯示，40%的抑郁患者>50%的時間存在易激惹癥狀，加重抑郁，

22、損害功能，降低生活質(zhì)量。醫(yī)生對伴有易激惹癥狀的抑郁癥患者要注意鑒別雙相抑郁的可能。單獨針對抑郁癥易激惹癥狀的靶治療缺少研究依據(jù)。臨床上可以考慮心境穩(wěn)定劑的增效治療。,殘留癥狀（6）：軀體癥狀-疼痛,慢性疼痛在抑郁癥中很常見，而且抑郁癥狀緩解后許多患者的疼痛癥狀不一定緩解。研究顯示，伴有疼痛或者其他軀體癥狀的患者病程容易遷延。一般來說，女性、年輕人、受教育偏低、伴有焦慮的抑郁患者慢性疼痛癥狀多見。直接針對抑郁患者疼痛癥狀的靶藥物

23、治療以SNRIs中的度洛西汀以及TCAs的阿米替林效果較好，但后者因為不良反應較多而近年來少用。據(jù)報道，一些抗抽搐藥如加巴噴丁也有一定療效。,疼痛性軀體癥狀的治療,已證實度洛西汀、米那普侖和文拉法辛對疼痛綜合征有效： --神經(jīng)病理性疼痛 --頭痛 --多種軀體疼痛 --纖維肌痛 --糖尿病后遺神經(jīng)痛具有雙重作用的藥物（SNRIs、TCAs）有效性優(yōu)于SSRIs。,√,小 結(jié),對抑郁癥殘留癥狀的藥物治療策略，主要是