抑郁癥殘留癥狀處理

1、www.themegallery.com,重視抑郁癥殘留癥狀診治 促進(jìn)患者全面康復(fù),,Contents,,,4,,,殘留癥狀的發(fā)生率,1,,,2,,,3,,,5,臨床表現(xiàn),病理機(jī)制,治療,小結(jié),,抑郁癥的治療目標(biāo)不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)。 ——抑郁障礙防治指南。,,影響抑郁癥治愈

2、率的因素很多，而抑郁癥殘留癥狀處理不到位是影響抑郁癥治愈率的重要因素之一,,早在20世紀(jì)70年代，就有學(xué)者明確提出重性抑郁癥患者會(huì)有輕度、慢性殘留癥狀的觀點(diǎn)。認(rèn)為治療后仍然存在的殘留癥狀與抑郁癥長(zhǎng)期的不良預(yù)后密切相關(guān)，只要存在殘留癥狀就難以取得痊愈，預(yù)示更可能復(fù)發(fā)，造成明顯的社會(huì)和職業(yè)功能損害。,殘留癥狀的發(fā)生率,抑郁癥殘留癥狀的發(fā)生率在既往研究報(bào)道中存在差異，低至32%，高至76%，可能與研究方法學(xué)和研究樣本大小的不同有關(guān)。,臨床表現(xiàn)

3、,1、發(fā)生的時(shí)期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾病復(fù)發(fā)的前驅(qū)階段。2、臨床表現(xiàn)： （1）最常見的殘留癥狀包括焦慮（軀體和精神性焦慮）、煩躁不安和人際關(guān)系不合。這些癥狀可與患者病前或前驅(qū)期的人際關(guān)系不和及煩惱相重疊。 （2）疲勞感、睡眠障礙、性功能障礙、抑郁情緒、內(nèi)疚感和罪惡感均是較常見的殘留癥狀。,臨床表現(xiàn),（3）近年來，有研究提出一種出現(xiàn)于重性抑郁殘留階段的所謂“功能減退現(xiàn)象”，認(rèn)為這是一種以患者感到不

4、能滿足自身期望和不能妥善處理現(xiàn)存問題為特征，同時(shí)還伴有無助、絕望、或者放棄體驗(yàn)的情緒狀態(tài)，這種情緒狀態(tài)至少持續(xù)一個(gè)月并不斷泛化，也可在軀體障礙癥狀之前或癥狀惡化時(shí)出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（4）值得注意的是，老年抑郁癥患者雖經(jīng)SSRIs治療，仍可能存在顯著的殘留焦慮和殘留睡眠障礙（特別是主觀感覺的睡眠質(zhì)量障礙），這些癥狀的存在往往預(yù)示新一次的抑郁發(fā)作可能即將發(fā)生?？梢源_認(rèn)，持續(xù)存在的殘留性焦慮和主觀睡眠質(zhì)量差是老年抑郁患者長(zhǎng)期不良預(yù)后的主要預(yù)測(cè)

5、因素。,病理機(jī)制,抑郁癥殘留癥狀如何產(chǎn)生，通過治療抑郁癥能否獲得痊愈等問題受諸多因素的影響。其中，所謂抑郁癥的生物學(xué)標(biāo)志就是與上述問題直接相關(guān)的生物學(xué)因素。這些生物學(xué)標(biāo)志主要是指下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的功能和睡眠腦電圖（EEG）結(jié)構(gòu)模式發(fā)生改變，EEG異常（快速眼動(dòng)睡眠潛伏期縮短、慢波睡眠減少），它與睡眠相關(guān)的生長(zhǎng)激素分泌減少一樣，均會(huì)影響抑郁患者的療效、癥狀的殘留和反復(fù)發(fā)作。,病理機(jī)制,生物學(xué)標(biāo)志持續(xù)存在可直接表明抑郁不能

6、完全緩解且易于復(fù)發(fā)。遺憾的是，臨床上對(duì)這些異常的生物學(xué)標(biāo)志與抑郁癥出現(xiàn)復(fù)雜殘留癥狀和（或）生物學(xué)標(biāo)志的持續(xù)存在，是一個(gè)最基本和最核心的臨床現(xiàn)象，是一個(gè)促成抗抑郁藥治療后復(fù)發(fā)的、危險(xiǎn)的神經(jīng)生物學(xué)因素，即使患者通過治療獲得明顯的療效甚至痊愈也仍然如此。,病理機(jī)制,當(dāng)然，不能忽視的是，應(yīng)激性生活事件和抑郁患者的性別差異與焦慮等殘留癥狀、前驅(qū)癥狀和抑郁反復(fù)發(fā)作也有密不可分的聯(lián)系。此外，患者既往抑郁復(fù)發(fā)的次數(shù)和療效是否穩(wěn)定，以及治療是否充分等因素

7、均與之有關(guān)，臨床工作中同樣應(yīng)予足夠的重視。,殘留癥狀的治療,抑郁癥殘留癥狀的治療是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，各家的治療觀點(diǎn)不同。但通過抗抑郁藥等治療措施減輕殘留癥狀，以達(dá)到預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的觀念已是當(dāng)今的普遍共識(shí)。Favaa等認(rèn)為，在抑郁癥急性期治療最有效的藥物，不一定最適合于長(zhǎng)期的后續(xù)治療，而5-HT2受體抗劑、5-HT1受體激動(dòng)劑或針對(duì)異常的生物學(xué)標(biāo)志而采用的醛固酮抑制劑對(duì)抑郁癥殘留期和急性期后的殘留癥狀更有效?？傊P(guān)于抑郁癥殘留癥狀的治療

8、方法種類繁多，效果不盡相同，以下幾種針對(duì)不同殘留癥狀的治療思路似乎有參考價(jià)值：,殘留癥狀的治療,首先，對(duì)有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予認(rèn)知行為治療。不少臨床研究顯示，認(rèn)知行為治療可顯著減輕殘留癥狀，并且可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)追蹤2年的研究顯示，認(rèn)知行為治療后復(fù)發(fā)率降至25%,而以“臨床管理”為治療手段的對(duì)照組復(fù)發(fā)率為80%。不同的復(fù)發(fā)率當(dāng)然與殘留癥狀的輕重和復(fù)雜程度密切相關(guān)；反之，通過改善殘留癥狀或防止殘留癥狀加

9、劇，能減低抑郁患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,殘留癥狀的治療,其次，對(duì)有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應(yīng)有別于療效好、無殘留癥狀的抑郁患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)貫徹充分劑量，足夠療程的原則，尤其是療程要更長(zhǎng)。關(guān)于療程，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所抑郁癥治療合作項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)，16周的藥物或心理治療對(duì)于大多數(shù)抑郁患者想要獲得痊愈和持續(xù)緩解是不充分的。關(guān)于藥物劑量，普遍認(rèn)為保持急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可有效降低復(fù)發(fā)率。,殘留癥狀的治療,近年來，有主張聯(lián)合使用2種不同類型

10、的抗抑郁藥或聯(lián)合使用2種不同藥效學(xué)特征的SSRIs治療難治性抑郁癥。此種方法是否可同樣應(yīng)用于抑郁患者殘留癥狀的治療？可能是一個(gè)見仁見智的問題！其療效和安全性尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)全方位予以驗(yàn)證。應(yīng)該指出，抑郁癥殘留癥狀的治療往往要經(jīng)歷較長(zhǎng)的治療過程，如何在此過程中保證患者治療的安全性，平衡好治療效益與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是臨床醫(yī)生要嚴(yán)肅對(duì)待、認(rèn)真考慮的復(fù)雜問題。對(duì)于難治性抑郁來說，要在嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，在嚴(yán)密監(jiān)控和及時(shí)處理聯(lián)合2種以上抗抑

11、郁藥治療時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的過程中進(jìn)行，切不可濫用。對(duì)于具有殘留癥狀的抑郁患者，特別是老年抑郁患者，原則上不宜使用。,殘留癥狀的治療,再有，抗抑郁藥的選擇，應(yīng)視不同的殘留癥狀、結(jié)合抗抑郁藥的藥效學(xué)特性進(jìn)行。,殘留癥狀的治療,對(duì)以殘留焦慮癥狀為主的患者，應(yīng)避免選用能激活5-HT2受體亞型、引發(fā)藥源性焦慮的抗體抑郁藥，如氟西汀，最好選用較少或不激活此亞型受體的藥物，如米氮平等。當(dāng)然，對(duì)具有良好抗焦慮作用的抗抑郁藥如文拉法辛、度少西汀、艾司

12、西酞普蘭等，長(zhǎng)程足量的治療對(duì)緩解殘留癥狀多有裨益。丁螺環(huán)酮、坦度羅酮是具有抗抑郁作用的抗焦慮藥，對(duì)殘留性焦慮癥狀均有較好的療效。對(duì)于老年抑郁患者持續(xù)存在的焦慮，是否采用高劑量的SSRLs制劑或加用γ氨基丁酸制劑、如氯硝西泮，或抗痙攣藥加巴噴丁、拉莫三嗪等，其療效和安全性需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)，一旦實(shí)施，還要認(rèn)真權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以患者能耐受為前提。,殘留癥狀的治療,睡眠障礙是抑郁患者最常見的殘留癥狀之一。如前所述，殘留的睡眠障

13、礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)。最常選用抗抑郁藥米氮平、奈法只會(huì)酮、曲唑酮改善睡眠。至于各類苯二氮草類藥物，則只適合于急性期睡眠障礙的長(zhǎng)期使用，否則易誘發(fā)對(duì)此類藥物的濫用和依賴。,,對(duì)有精力缺乏、疲勞感的殘留癥狀可選用對(duì)5-HT2受體有激活作用的抗抑郁藥，如氟西汀州對(duì)我巴胺（DA）系統(tǒng)有興奮激活作用的安非它酮；,,對(duì)伴有甲狀腺素水平低下的慢性疲勞癥狀可選用甲狀腺瘤此外，也有使用中樞神經(jīng)興奮劑苯丙胺、哌甲酯和莫達(dá)菲尼治療

14、，但此類藥物不能長(zhǎng)期使用，以名藥物濫用與依賴性及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。,,性功能障礙是抑郁癥最常見、且影響患者生活質(zhì)量的殘留癥狀。發(fā)生此類癥狀一是源于抑郁癥本身，二是與所用藥物有關(guān)： 傳統(tǒng)抗抑郁藥，大多數(shù)的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）影響性功能，丙咪嗪還被用來治療早泄；SSRIs和文拉法辛主要是影響性高潮。因此,臨床醫(yī)生在治療此類殘留癥狀時(shí)，必須更加注重抗抑郁藥的選擇。就抗抑郁藥和抗焦慮藥而言，大多認(rèn)為米氮平、瑞波西汀、氟伏沙

15、明和丁螺環(huán)酮能有效避免原用抗抑郁藥引發(fā)的性功能障礙。近年來，也有采用抗抑郁藥聯(lián)合地那非（萬艾可）進(jìn)行治療而取得短暫療效的嘗試。,,此外，抑郁癥的臨床表現(xiàn)常有所謂軀體化現(xiàn)象，患者可能較長(zhǎng)時(shí)間以殘留癥狀形式有各種軀體不適癥狀，如纖維肌痛癥、腸激惹綜合征和偏頭痛等。對(duì)此類慢性疼痛，傳統(tǒng)上，TCAs有較好的療效，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。目前，新型抗抑郁藥在許多方面已取代TCAs,有研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀能有效緩解抑郁癥的慢性疼痛，其作用較阿米替林