抑郁癥殘留癥狀的診治-石川

1、抑郁癥殘留癥狀的診治（Residual Symptoms of Depression: Focus on Cognitive Dysfunction ),北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床心理評(píng)估中心石川 副主任醫(yī)師2017.10,交流提綱,抑郁癥的癥狀維度及治療目標(biāo)抑郁癥的綜合干預(yù)措施臨床治愈的概念及評(píng)估常見(jiàn)殘留癥狀：關(guān)注認(rèn)知損害小結(jié),抑郁癥：一個(gè)系統(tǒng)性的疾病,情感/認(rèn)知癥狀1Depressed mood抑郁情緒Anhe

2、donia快感缺乏Hopelessness無(wú)望Low self-esteem自我評(píng)價(jià)低Impaired memory記憶損害Difficulty concentrating注意難集中Anxiety焦慮Anger/irritability生氣/易激惹Suicidal ideation自殺觀念,軀體癥狀2Headache頭痛 Fatigue疲乏Disturbed sleep睡眠障礙Dizziness頭暈Painful

3、 physical symptoms軀體疼痛Gastrointestinal (GI) complaints消化道不適Sexual dysfunction性功能障礙Menstrual problems月經(jīng)紊亂,1.DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356. 2.Kroenke K, et al. Arch Fam M

4、ed. 1994;3:774-779.,抑郁癥的現(xiàn)代治療：綜合干預(yù),,,,,抑郁癥（MDD）的治療目標(biāo)（2015中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版）,急性期：目標(biāo)：癥狀緩解（remission），功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高時(shí)間：8-12周方法：藥物（全）、心理（輕中、聯(lián)合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運(yùn)動(dòng)治療等,鞏固期：目標(biāo)：防止復(fù)燃時(shí)間：4-9個(gè)月（20%-85%）原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方法：

5、藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療,維持期：目標(biāo)：防止復(fù)發(fā)時(shí)間：一般2-3年原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激、有心境障礙家族史、共?。┑取７椒ǎ杭毙云诩办柟唐谟行У姆椒ɡ^續(xù)使用足量治療,終止治療緩慢停藥（1-2個(gè)月）定期隨訪，尤其是2個(gè)月內(nèi),臨床治愈（remission）,近10年來(lái)，抑郁癥臨床治愈的概念越來(lái)越受關(guān)注，201

6、0年8月美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）《抑郁障礙治療實(shí)踐指南》，明確定義抑郁障礙治療總目標(biāo)為：獲得臨床治愈、改善功能損害和提高生活質(zhì)量。 2015年中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）明確指出：急性期治療（8~12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者的生活質(zhì)量。,如何評(píng)估臨床治愈？,,HAM-D17=17-item Hamilton Rating Scale for Depression.Frank E, et

7、al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.,注：remission譯為“臨床治愈”，或“完全緩解”,MDD的臨床治愈率知多少？,臨床痊愈與功能痊愈,痊愈（臨床痊愈）主要指沒(méi)有癥狀，強(qiáng)調(diào)疾病完全離開(kāi)病人一段時(shí)間。 HAMD-17≤7分或者M(jìn)ADRS≤10分，保持3周以上。康復(fù)（功能痊

8、愈）強(qiáng)調(diào)重獲健康和力量，重獲失去的社會(huì)角色，如重新工作、重新承擔(dān)起家庭責(zé)任等，回歸平衡，回歸正常生活。HAMD-17≤7分或者M(jìn)ADRS≤10分，保持4月以上。,臨床痊愈≠功能痊愈,痊愈（臨床痊愈）即便以HAMD-17≤7為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上僅有17.6%的抑郁癥患者完全沒(méi)有癥狀（Nierenberg，1999）。也僅有55%的HAMD-17≤7患者覺(jué)得他們?nèi)恕?抑郁癥殘留癥狀知多少？,抑郁癥序貫治療研究（STAR*D）顯示，經(jīng)治療

9、達(dá)到臨床治愈（HAMD-17總分≤7）的抑郁癥患者中，90%仍存在殘留癥狀，如抑郁情緒、功能受損及消極觀念等。存在殘留癥狀的患者復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)時(shí)間間隔較短，且職業(yè)及社會(huì)功能受損更嚴(yán)重。,STAR*D研究：是迄今為止規(guī)模最大的有關(guān)抑郁癥治療的前瞻性研究，共納入了3671名抑郁癥患者；治療共分四步，患者依次進(jìn)行，直至主要轉(zhuǎn)歸——臨床治愈,常見(jiàn)的殘留癥狀,抑郁癥殘留癥狀增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),*Residual symptoms: Longit

10、udinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating (LIFE PSR) Scales. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.,殘留癥狀*,無(wú)殘留癥狀,13.4,34.2,無(wú)經(jīng)歷復(fù)發(fā)的患者 (10-y; %),抑郁癥的殘留癥狀分類,抑郁癥殘留癥狀最常見(jiàn)的有兩大類：一類是抑郁癥狀本身沒(méi)有完全緩解，比如抑郁心境，興趣、動(dòng)力

11、、欲望、精神運(yùn)動(dòng)性損害、內(nèi)疚感、自殺意念等沒(méi)有緩解；另一類是非抑郁情緒癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞、認(rèn)知損害、易激惹、疼痛等。,,這些殘留癥狀在抗抑郁治療有效甚至達(dá)到臨床治愈的患者中比例依然相當(dāng)高，常常導(dǎo)致疾病的慢性化、復(fù)燃、社會(huì)心理功能難以康復(fù)。 殘留癥狀可以是抑郁癥本身的癥狀之一，也可以是治療藥物所致。因此，臨床醫(yī)師在抑郁癥的治療過(guò)程中需要認(rèn)真識(shí)別和妥善處理。,殘留癥狀（1）：焦慮,據(jù)報(bào)道，抑郁癥伴有焦慮癥狀或者與焦慮共?。ㄗ?/p>

12、常見(jiàn)為GAD）約60%；有時(shí)抗抑郁藥本身也可能導(dǎo)致焦慮癥狀。 焦慮的存在常常使抗抑郁治療效果不佳，對(duì)抗抑郁藥的治療耐受性下降和不良反應(yīng)增加，導(dǎo)致癥狀殘留，社會(huì)功能與生活質(zhì)量下降，增加復(fù)燃的比例，自殺與酒/藥濫用的風(fēng)險(xiǎn)升高等。在DSM-5中，這類患者標(biāo)注為伴焦慮的抑郁癥（ depression with anxious distress）。,合并焦慮的治療,伴有焦慮的抑郁癥一般首選SSRIs類抗抑郁藥，或SNRIs類藥，或者米氮平進(jìn)行

13、治療，經(jīng)常在早期合并苯二氮卓類藥增效治療。新型抗焦慮藥物 -丁螺環(huán)酮、坦度螺酮 -阿戈美拉汀 -沃普西汀 -普瑞巴林這類患者急性期治療的時(shí)間可能需要更長(zhǎng)，增效或者聯(lián)合治療的比例可能更高，需要更密切地評(píng)估與觀測(cè)癥狀的變化，降低自殺的風(fēng)險(xiǎn)。,中國(guó)CFDA批準(zhǔn)的抑郁焦慮適應(yīng)癥,殘留癥狀（2）：失眠,據(jù)報(bào)道，約90%的抑郁癥患者有失眠癥狀，而且常常作為殘留癥狀存在。在臨床治愈的抑郁癥患者中，依然有44%的患

14、者殘留有睡眠障礙，包括失眠和睡眠過(guò)多。失眠的定義：主訴入睡困難、睡眠維持困難、覺(jué)醒太早、長(zhǎng)時(shí)間的睡眠無(wú)法恢復(fù)精力或睡眠質(zhì)量較差。作為抑郁癥患者的常見(jiàn)癥狀，要注意失眠是否由抗抑郁藥所致，尤其是第2代抗抑郁藥治療的早期。,抑郁癥失眠的特點(diǎn),在抑郁發(fā)作的早期就出現(xiàn)，在抑郁緩解后仍然存在。入睡和睡眠維持困難。 -入睡潛伏期長(zhǎng)，易醒，碎片睡眠，早醒，醒后不易再入睡，總體睡眠時(shí)間短，睡眠效率下降。睡眠結(jié)構(gòu)異常。 -慢波睡眠減

15、少（第3、4期），REM睡眠潛伏期短，REM睡眠時(shí)間延長(zhǎng)（多夢(mèng)）?？捎赏庠葱砸蛩貙?dǎo)致，如酒精、毒品，并進(jìn)而引發(fā)抑郁。,抑郁癥PSG柱狀圖（示例）,抑郁癥失眠的治療,但不管何種情況，失眠的存在肯定影響抗抑郁治療的效果和患者功能的恢復(fù)。對(duì)抑郁癥的失眠癥狀，常用的方法SSRIs/SNRIs+新型安眠藥如唑吡坦，（右）佐匹克隆或者苯二氮卓類藥；或者直接選用米氮平、曲唑酮、阿米替林或者影響褪黑素的新型抗抑郁藥阿戈美拉丁等來(lái)治療。抗精神病藥

16、？,殘留癥狀（3）：疲乏,研究顯示，在達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者中，38%的患者依然殘留疲乏（mental / physical fatigue）癥狀。疲乏定義：是個(gè)體主觀感到勞累或耗竭，從而導(dǎo)致工作與活動(dòng)的能力下降。疲乏、白天思睡經(jīng)常與失眠并存，既是抑郁癥的核心癥狀，也可以由藥物治療引起。疲乏和（或）白天思睡雖然在抑郁癥中很常見(jiàn)，但很少有患者認(rèn)為是抑郁癥本身的癥狀，因此經(jīng)常求助于非精神科。,疲乏的評(píng)估工具,蒙哥馬利抑郁量表（M

17、ontgomery-Asberg Depression Scale，MADRS）疲乏嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）與抑郁相關(guān)的疲乏問(wèn)卷（Fatigue Associated with Depression questionnaire,FAsD） -12個(gè)條目 -5級(jí)評(píng)分,疲乏的神經(jīng)生物學(xué),去甲腎上腺素多巴胺膽堿能組胺炎性細(xì)胞因子,疲乏的治療,對(duì)疲乏或者白天思睡的抑郁癥患者，應(yīng)避

18、免使用鎮(zhèn)靜作用比較強(qiáng)的抗抑郁藥如米氮平；宜選用不引起白天思睡的抗抑郁藥如安非他酮（bupropion）；此外，也有研究顯示，抗抑郁藥的基礎(chǔ)上使用托莫西?。╝tomoxetine）或者莫達(dá)非尼（modafinil）來(lái)增效，有一定效果。SNRISSRI+NRI（瑞波西汀）,殘留癥狀（4）：認(rèn)知損害,研究顯示，在抗抑郁藥治療有效的患者中，至少30%的患者殘留有與認(rèn)知損害有關(guān)的癥狀，包括無(wú)趣、注意力不集中、記憶力下降、聯(lián)想緩慢等。抑

19、郁癥患者有全面的認(rèn)知功能損害，尤其是與前額葉有關(guān)的功能損害明顯，比如注意力、執(zhí)行功能與言語(yǔ)的學(xué)習(xí)功能方面。此外，抑郁癥的患者有工作記憶的損害。,抑郁癥認(rèn)知損害的領(lǐng)域,“冷”認(rèn)知 --注意：集中和保持注意的能力 --記憶/學(xué)習(xí)：包括情景記憶（關(guān)于過(guò)去或未來(lái)的事件），詞語(yǔ)記憶/學(xué)習(xí)和視覺(jué)-空間記憶/學(xué)習(xí) --執(zhí)行功能：監(jiān)控并調(diào)節(jié)認(rèn)知過(guò)程的能力，調(diào)動(dòng)注意力、做計(jì)劃、工作記憶、精神靈活性、抑郁、任務(wù)啟動(dòng)和監(jiān)控、開(kāi)展多項(xiàng)任務(wù)和做決定

20、 --精神運(yùn)動(dòng)速度：大腦控制身體完成軀體性任務(wù)的速度“熱”認(rèn)知 --情緒加工：認(rèn)知過(guò)程中情緒依賴性的偏移,如何評(píng)估？,認(rèn)知功能評(píng)估：PDQ-D-5（抑郁癥認(rèn)知損害問(wèn)卷-臨床實(shí)用）,在過(guò)去7天之中，你是否經(jīng)常感到…….?1.安排一些事情困難(決策困難)2.在看書(shū)時(shí)注意力難以集中3.忘記是什么日子4.打電話后忘記說(shuō)了什么5.感覺(jué)頭腦一片空白,★沃替西?。╲ortioxetine）: 5-HT調(diào)節(jié)與刺激劑,沃替西汀對(duì)認(rèn)知功能

21、的改善,沃替西汀為新穎的多作用機(jī)制抗抑郁藥（屬于“非典型抗抑郁藥”）。在選擇性抑制5-HT再攝取的同時(shí)，該藥還可完全激動(dòng)5-HT1A受體、部分激動(dòng)5-HT1B受體；拮抗5-HT3受體、5-HT7、5-HT1D受體。多重5-HT能作用的下游效應(yīng)為前額葉DA、NE及ACH的升高。據(jù)認(rèn)為，這些效應(yīng)有助于改善抑郁相關(guān)認(rèn)知損害。,殘留癥狀（5）：易激惹,抑郁癥的序貫治療研究顯示，40%的抑郁患者>50%的時(shí)間存在易激惹癥狀，加重抑郁，

22、損害功能，降低生活質(zhì)量。醫(yī)生對(duì)伴有易激惹癥狀的抑郁癥患者要注意鑒別雙相抑郁的可能。單獨(dú)針對(duì)抑郁癥易激惹癥狀的靶治療缺少研究依據(jù)。臨床上可以考慮心境穩(wěn)定劑的增效治療。,殘留癥狀（6）：軀體癥狀-疼痛,慢性疼痛在抑郁癥中很常見(jiàn)，而且抑郁癥狀緩解后許多患者的疼痛癥狀不一定緩解。研究顯示，伴有疼痛或者其他軀體癥狀的患者病程容易遷延。一般來(lái)說(shuō)，女性、年輕人、受教育偏低、伴有焦慮的抑郁患者慢性疼痛癥狀多見(jiàn)。直接針對(duì)抑郁患者疼痛癥狀的靶藥物

23、治療以SNRIs中的度洛西汀以及TCAs的阿米替林效果較好，但后者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較多而近年來(lái)少用。據(jù)報(bào)道，一些抗抽搐藥如加巴噴丁也有一定療效。,疼痛性軀體癥狀的治療,已證實(shí)度洛西汀、米那普侖和文拉法辛對(duì)疼痛綜合征有效： --神經(jīng)病理性疼痛 --頭痛 --多種軀體疼痛 --纖維肌痛 --糖尿病后遺神經(jīng)痛具有雙重作用的藥物（SNRIs、TCAs）有效性優(yōu)于SSRIs。,√,小 結(jié),對(duì)抑郁癥殘留癥狀的藥物治療策略，主要是