胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療

1、胸科手術(shù)術(shù)后乳糜胸綜合治療,,,,2015.5,乳糜胸定義乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱之為乳糜胸其主要是由于胸導(dǎo)管或其分支破損，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。,發(fā)病原因,一 先天性 產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒 二 創(chuàng)傷性(醫(yī)源性，非醫(yī)源性，自發(fā)性） （1）外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損,,(2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤

2、如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂(3)其他原因:如感染、絲蟲病，極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因，引起的胸導(dǎo)管阻塞,目前較少見,淋巴導(dǎo)管,10%組織液 ---毛細(xì)淋巴管---淋巴管（淋巴結(jié)介入）---淋巴干---淋巴導(dǎo)管---靜脈淋巴干最終匯合成兩條最粗大的淋巴導(dǎo)管即胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管，分別注入左、右靜脈角。導(dǎo)管毛細(xì)淋巴管,,人體攝

3、入脂肪的60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導(dǎo)管注入體循環(huán)。,,淋巴液搜集范圍,胸導(dǎo)管：下半身 左側(cè)上半身 全身3/4區(qū)域的淋巴右淋巴管：右側(cè)上半身 全身1/4區(qū)域的淋巴,胸導(dǎo)管解剖,胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左

4、上肢和頭頸左半部的淋巴 占全身淋巴的3/4,胸導(dǎo)管解剖,起始 乳糜池 位置 第1腰椎前方 組成 左右腰干和腸干,胸導(dǎo)管解剖,胸導(dǎo)管行至頸根部超越鎖骨以上3-5cm即轉(zhuǎn)向左側(cè),形成一個凸向上的弓,越過左鎖骨下動靜脈注入左靜脈角右淋巴管注入右靜脈角,淋巴流入血液循環(huán)系統(tǒng)的生理意義,①回收蛋白質(zhì)組織間液中的蛋白質(zhì)分子不能通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液，但比較容易透過毛細(xì)淋巴管壁而形成淋巴的組成部分②運輸脂肪和

5、其他營養(yǎng)物質(zhì) 由腸道吸收的脂肪60％～70％是由小腸絨毛的毛細(xì)淋巴管吸收③調(diào)節(jié)血漿和組織間液的液體平衡 每天生成的淋巴液約2～4升回到靜脈④淋巴流動還可以清除因受傷出血而進(jìn)入組織的紅細(xì)胞和侵入機(jī)體的細(xì)菌，對動物機(jī)體起著防御作用,乳糜胸治療,1.治療原發(fā)?。豪缌馨土?、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎 2.低脂飲食或禁食 3.靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流 5.經(jīng)內(nèi)科治療無效者可行手術(shù)

6、治療,胸科術(shù)后乳糜胸的危害,1.胸腔積液影響呼吸循環(huán)2.大量營養(yǎng)丟失導(dǎo)致營養(yǎng)不良3.免疫球蛋白、白細(xì)胞等丟失導(dǎo)致免疫力降低4.費用,術(shù)后乳糜胸產(chǎn)生原因,早中期食管癌的治療目前仍主張以手術(shù)切除為主，但食管癌手術(shù)風(fēng)險頗大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。乳糜胸即是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.14%-4%.其發(fā)生原因如下：（1）術(shù)中清掃淋巴結(jié)較徹底，游離胸導(dǎo)管附近縱隔胸膜時銳性游離過多，結(jié)扎太少，導(dǎo)致胸導(dǎo)管側(cè)支和小淋巴管損傷,（2）食

7、管腫瘤較大、外侵明顯尤其向脊柱側(cè)侵潤者，或者是食管中段和上段癌，手術(shù)中游離食管時容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸,,（3）胸導(dǎo)管解剖變異多，17% 的人胸導(dǎo)管在下胸部有2 條分支，5% 的人保持2 條胸導(dǎo)管，即使手術(shù)中遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管走行的操作亦有可能損傷其分支導(dǎo)致乳糜胸（4）胸腔鏡手術(shù)中能量平臺運用不合理，術(shù)中過多運用電鉤等銳性分離，或超聲刀等易對能量平臺的熱損傷（5）腫瘤術(shù)前放療，腫瘤術(shù)前放療使局部組織水腫、質(zhì)脆，食管與周圍組織粘連，胸

8、導(dǎo)管被累及，術(shù)中容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸（6） 術(shù)中對胸導(dǎo)管的解剖關(guān)系不清，手術(shù)過程中粗暴、盲目操作，以及術(shù)中已出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷、乳糜外漏，但未能及時處理,,奇靜脈弓水平以上(上縱膈及頸部),胸導(dǎo)管毗鄰胸上段食管,緊貼胸椎前從食管后方斜行跨過椎體前方走向食管左側(cè)壁,故游離奇靜脈弓后方及以上部分需注意避免胸導(dǎo)管損傷腹部在分離食管后方的膈肌腳時注意避免損傷乳糜池及胸導(dǎo)管起始部,尤其賁門胃左淋巴結(jié)明顯腫大,清掃時更應(yīng)小心,,肺癌術(shù)后并發(fā)乳

9、糜胸較少見，文獻(xiàn)報道0.1%~1.5%，其術(shù)后乳糜胸發(fā)生多與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃致胸導(dǎo)管損傷相關(guān)，多篇研究均指出予以采樣式淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜胸發(fā)生率明顯低于前者,術(shù)后乳糜胸診斷,乳糜液主要來源于腸道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。然而胸液的顏色可能會誤

10、導(dǎo)我們,臨床上約50%的胸液呈不典型血性,黃色或綠色,術(shù)后乳糜胸診斷,乳糜液，無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體 ，加入乙醚，震蕩后乳白色旋即消失，變成澄清液（ 乙醚萃取試驗陽性），或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三脂含量較高(當(dāng)>1.1g/L時可診斷,若<0.5g/L時可排除)，膽固醇含量較低,膽固醇/甘油三酯＜1。細(xì)胞計數(shù)以淋巴細(xì)胞為主

11、,罕見中性細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,術(shù)后乳糜胸診斷,對于非術(shù)后的乳糜胸疾病診治往往還需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管顯像等輔助檢查PS1:服用6號綠染料著色的脂肪餐若胸腔積液綠染則提示乳糜胸PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,這兩種成分含有抑菌作用,因此不易并發(fā)感染,同時乳糜液對組織無刺激作用,在肺表面不易形成纖維素包裹而限制肺的膨脹功能,術(shù)后乳糜胸診斷,乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后3-5天，臨床上雖然胸液乳糜試驗是診斷乳糜胸的

12、主要實驗室依據(jù)，但乳糜試驗存在較高的假陰性率，對于乳糜試驗陰性的患者，若術(shù)后出現(xiàn)心悸、脈率增快、乏力以及氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀，伴有胸管引流量增多、或胸液先減少經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液后又增多，或胸管拔除后反復(fù)胸腔穿刺而胸腔積液未能減少，胸引量超過600ml/24H，也應(yīng)高度懷疑乳糜胸的診斷,術(shù)后乳糜胸綜合診治,術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后保守治療術(shù)后外科手術(shù)治療,術(shù)中低位胸導(dǎo)管結(jié)扎,胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是治療乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)

13、扎術(shù)能否有效預(yù)防食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，仍存在著爭議。支持觀點：1.根據(jù)胸導(dǎo)管解剖在第8至l2胸椎之間的胸導(dǎo)管多為單根。因此在膈肌上方5～6 cm處低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的準(zhǔn)確性及完整性較高2.胸導(dǎo)管與各靜脈間有豐富的側(cè)支循環(huán)，胸導(dǎo)管結(jié)扎后側(cè)枝循環(huán)建立，術(shù)后24小時即達(dá)到代償水平，不影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施，短期內(nèi)不影響患者機(jī)體免疫功能反對觀點：多篇報道指出經(jīng)試驗對比，結(jié)扎后患者乳糜胸發(fā)生率與未結(jié)扎患者發(fā)生率相近，無統(tǒng)計學(xué)意義，且結(jié)扎過程

14、有可能損傷奇靜脈，因胸導(dǎo)管解剖變異多，管壁薄弱，結(jié)扎時易導(dǎo)致切割誤傷胸導(dǎo)管或遠(yuǎn)端管內(nèi)壓力升高破裂,術(shù)后乳糜胸保守治療,胸導(dǎo)管管壁分為三層,但其管壁分層不如靜脈清楚,其中內(nèi)皮細(xì)胞,薄層結(jié)蹄組織及不明顯的內(nèi)彈性膜共同組成內(nèi)膜,當(dāng)胸導(dǎo)管損傷后因其壁層缺乏肌層故胸導(dǎo)管損傷后的愈合是圍繞瘺口的胸膜周圍間隙逐漸閉合，而不受其受損胸導(dǎo)管自身的愈合影響,術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎,,選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎標(biāo)準(zhǔn):1.腫瘤與后胸壁粘連或侵潤者 2.左經(jīng)胸食管過主動脈

15、弓時發(fā)現(xiàn)或懷疑有胸導(dǎo)管損傷 3.病變較長伴有明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大,需廣泛切除者 4.接受術(shù)前放療者 5.對于腫瘤外侵明顯尤其向胸導(dǎo)管方向侵犯者然而部分術(shù)者認(rèn)為對于食管癌放療后患者其側(cè)支循環(huán)被破壞，有的甚至已經(jīng)閉塞，預(yù)防性結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)來不及建立，乳糜液回流發(fā)生障礙，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力愈來愈高，勢必要發(fā)生乳糜胸術(shù)前檢查具有潛在心臟病患者，當(dāng)胸導(dǎo)管結(jié)扎后，可出現(xiàn)心臟淋巴回流一時性障礙，灌流量突然下降，可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常,,,由于傳統(tǒng)開胸手

16、術(shù)術(shù)前常禁食，乳糜液較透明，胸導(dǎo)管呈無色透明，因此術(shù)中難以被發(fā)現(xiàn)而易受損傷。有報道指出術(shù)前晚予以口服橄欖油100-150ml來標(biāo)記胸導(dǎo)管，有效避免了乳糜胸的發(fā)生。,術(shù)后乳糜胸保守治療,胸腔閉式引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要因素。胸水引流顏色較淡，每日引流600ml/天以下可首先選擇保守治療：1.減少管飼高脂飲食，量大者可禁食、常規(guī)胃腸減壓及必要時予以靜脈高營養(yǎng)治療（中鏈脂肪乳(經(jīng)門靜脈直接吸收)、白蛋白及糖)等營養(yǎng)物質(zhì)，

17、以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)2.管飼富含中鏈甘油三酯的棕櫚油或椰子油，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因為中鏈甘油三酯與長鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟PS:PN治療其中脂肪乳劑采用中/長鏈1:1三酰甘油混合劑,１-2g/kg,18種復(fù)合氨基酸，氮量為0.2ｇ/kg/d,非蛋白質(zhì)熱量為104.6KJ-125.5KJ，糖脂比為2:1,熱氮比約為120:1，常規(guī)使用維生素、微量元素和電

18、解質(zhì)。,術(shù)后乳糜胸保守治療,3.生長抑素治療，研究認(rèn)為它可以抑制胃腸道和胰腺一系列的生理功能，減少乳糜液的生成和漏出，以促進(jìn)乳糜瘺的愈合。方法：生長抑素的半衰期為1～3 min，停藥不能超過3 min。故首次給藥采用沖擊療法(前3 min 1 mL／min，3 min后以1 mL／h持續(xù)靜脈泵給藥)，連續(xù)使用3～5天后待引流量<150 mL可減量至0.5ml/H,引流小于50ml/天可停藥4.胸膜腔內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)造成臟層胸膜與壁

19、層胸膜粘連，閉鎖周圍胸膜腔，使得乳糜液不能在胸膜腔積聚，從而治愈乳糜胸。a.順鉑40mg+鹽水100ml胸腔注入，療程2-5天b.紅霉素1g+利多卡因200mg+鹽水40ml，隔天一次，重復(fù)3次c.A群鏈球菌2 KU+利多卡因100 mg+鹽水80-100ml，3-5天重復(fù)一次d.高滲葡萄糖，高聚金葡素、白介素Ⅱ治療5.保守治療7-10天，拒絕二次手術(shù)，術(shù)后已有16-21天予以放療，其原理為放射照射縱膈使胸膜產(chǎn)生急性炎癥滲出，

20、粘連，纖維化，胸膜間隙消失從而使瘺口與胸膜粘連，阻止外滲，達(dá)到治療目的,術(shù)后乳糜胸手術(shù)治療,手術(shù)指征：1. 一般經(jīng)保守治療3-5天無效者宜果斷采取二次手術(shù)，若超過7d胸腔粘連及患者機(jī)體消耗都較為嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險增大2.胸管引流量平均在1000ml/天以上者，應(yīng)及早手術(shù)探查,手術(shù)方法,,乳糜胸的手術(shù)治療方法很多，包括：胸導(dǎo)管直接結(jié)扎、胸導(dǎo)管周圍組織大塊結(jié)扎、胸膜切除術(shù)、胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)、胸導(dǎo)管奇靜脈吻合術(shù)、胸腹腔鏡及纖維蛋白膠粘堵術(shù)等

21、。,手術(shù)方法,手術(shù)方式均為經(jīng)原切口進(jìn)胸，術(shù)前經(jīng)留置的鼻飼管注入牛奶,橄欖油或高脂肪飲料(加入美蘭)，有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支破損部位,手術(shù)方法,術(shù)中確定胸導(dǎo)管損傷的部位后，于損傷部位及膈上低位粗絲線大塊雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管及其周圍組織，若術(shù)中反復(fù)查找未見瘺口，則應(yīng)根據(jù)胸導(dǎo)管的走行在膈上3-5cm處奇靜脈與胸主動脈之間，于降主動脈緊貼脊柱處鈍性分離，將胸導(dǎo)管連同周圍的胸膜、結(jié)締組織、脂肪組織、奇靜脈分支一并用10號雙線大塊結(jié)扎多層次集束結(jié)扎

22、。結(jié)扎時不宜用力過猛，因胸導(dǎo)管質(zhì)地較脆，用力過猛可產(chǎn)生切割作用，反而加重乳糜胸的發(fā)生，最后仔細(xì)檢查胸導(dǎo)管徑路有無乳糜滲漏，對可疑之處一一加以縫扎,手術(shù)方法,胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸仍有1%病例再發(fā)，其主要與胸導(dǎo)管變異有關(guān)，如雙干，網(wǎng)狀分支等，一般發(fā)生乳糜胸后漏出液相對較少經(jīng)保守治療多可治愈，如漏出液較多可行淋巴管造影，了解胸導(dǎo)管變異解剖，再次手術(shù)結(jié)扎,手術(shù)方法,有部分研究表明胸腔鏡鈦夾結(jié)扎胸導(dǎo)管更優(yōu)于普通開胸手術(shù)，這與胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，腔

23、鏡放大作用使得手術(shù)視野暴露清晰有關(guān)但術(shù)后胸膜粘連可能會使腔鏡操作困難，故尚需進(jìn)一步驗證,,,我科術(shù)后乳糜胸治療現(xiàn)狀,我科2014年全年食管癌手術(shù)52臺，術(shù)后證實乳糜胸手術(shù)治療1例2015年1月至4月食管癌手術(shù)16臺，其中術(shù)后證實乳糜胸并行手術(shù)治療2例肺癌及左經(jīng)胸食管癌術(shù)后無出現(xiàn)乳糜胸開胸二次手術(shù)情況,病例分析,唐久干 男性 76歲系“進(jìn)食后梗噎不適兩月入院”外院胃鏡證實為中段30-35cm食管鱗癌術(shù)前無嚴(yán)重心肺功能不全14.1

24、2.26行兩切口食管切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊外侵心包，縱膈，支氣管粘連，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小4.5*3*2cm,,患者術(shù)后第五天1.2發(fā)現(xiàn)胸液增多達(dá)1300ml，故考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，1.4查白蛋白23g/L，后每日引流為1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.7行開胸探查但因患者術(shù)中證實胸導(dǎo)管瘺合并支氣管胸膜瘺搶救無效死亡 術(shù)中未予以胸導(dǎo)管結(jié)扎思考 患者保守治療時間？,,王少先 男性

25、 72歲系“進(jìn)食后胸骨燒灼樣疼痛不適不適三月入院”外院胃鏡證實為中段食管鱗癌術(shù)前EKG提示竇緩，T波改變，冠脈CT提示：多支冠脈輕度鈣化伴狹窄15.1.13行胸腔鏡輔助三切口食管切除，，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小2*2*1cm,,患者術(shù)后1.17發(fā)現(xiàn)胸液增多達(dá)1600ml，考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，術(shù)后查白蛋白25g/L，后每日引流為1500ml，1300ml，1.20行開胸探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)奇靜脈弓下2cm見

26、胸導(dǎo)管破口，于胸導(dǎo)管周圍鈍性分離解剖出胸導(dǎo)管，予以可吸收鈦夾三重結(jié)扎并于破口下方1CM處7號線結(jié)扎,,患者予以結(jié)扎后至拔管術(shù)后胸管引流記錄如下：450ml，250ml，350ml，400ml，250ml，150ml，100ml思考：乳糜胸發(fā)生原因？胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)方式？術(shù)后是否存在再發(fā)乳糜胸？,,束維景 男性 68歲系“進(jìn)食后梗噎不適兩月入院” 胃鏡證實為中段食管鱗癌術(shù)前無嚴(yán)重心肺功能不全14.09.01行兩切口食管切除，術(shù)中發(fā)

27、現(xiàn)腫塊外侵胸導(dǎo)管術(shù)中于腫瘤侵犯胸導(dǎo)管處下方游離胸導(dǎo)管并結(jié)扎，術(shù)后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結(jié)陰性，腫塊大小4.0*3.0*1.0cm,,患者術(shù)后第一天胸液400ml，第二天1600ml，考慮乳糜胸診斷，術(shù)后第二天查白蛋白26g/L，術(shù)后第三天行開胸探查術(shù)中見結(jié)扎的胸導(dǎo)管下方多個胸導(dǎo)管分支斷裂伴乳糜液體滲出，后予以7號線縫扎，術(shù)后每日引流400ml，100ml，50ml，10ml思考 患者術(shù)中予以預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎是否合理？結(jié)扎方法？能