韓立敏產(chǎn)后出血

1、1,產(chǎn)后出血,Postpartum hemorrhage韓立敏Hanlm@zshospital.net,2,定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml。 發(fā)病率：占分娩總數(shù)２％－３％,3,病因,子宮收縮乏力 Tone 胎盤因素 Tissue 軟產(chǎn)道撕裂 Trauma 凝血功能障礙 Thrombin,4,,產(chǎn)婦精神緊張、 鎮(zhèn)靜、麻醉藥過量

2、 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性病 阻塞性難產(chǎn)、產(chǎn)程過長(zhǎng) 各種產(chǎn)科合并癥 子宮發(fā)育異常、多產(chǎn)婦 雙胎、巨大兒、養(yǎng)水過多、子宮肌瘤,子宮收縮乏力,5,6,7,8,胎盤因素,胎 盤 滯 留：膀胱充盈、胎盤嵌頓 胎盤剝離不全 胎 盤 粘 連 胎 盤 植 入

3、 胎 盤、胎 膜 殘 留,9,10,11,12,13,14,軟產(chǎn)道撕裂,會(huì) 陰 I 度 撕 裂 會(huì) 陰 II 度 撕 裂 會(huì) 陰 III 度 撕 裂 陰 道 撕 裂 宮 頸 撕 裂 子 宮 下 段 撕 裂,1

4、5,16,17,18,19,軟產(chǎn)道撕裂原因,產(chǎn)力過強(qiáng)、產(chǎn)程快、急產(chǎn)胎兒過大、巨大兒軟產(chǎn)道組織彈性差粗暴陰道操作產(chǎn)后常規(guī)檢查不仔細(xì)、縫合不徹底,20,凝血功能障礙,產(chǎn)科合并癥：胎盤早剝、死胎、 羊水栓塞、先兆子癇 HELLP綜合癥 血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少、再障

5、 嚴(yán)重肝病 ：急慢性肝炎、脂肪肝,21,臨床表現(xiàn),胎兒娩出后大量陰道流血 產(chǎn)婦出血多出現(xiàn)休克癥狀,22,臨床表現(xiàn),子宮收縮乏力特點(diǎn)：分娩過程中有乏力表現(xiàn)腹部捫不到宮底、子宮輪廓不清間歇性出血、擠壓子宮有大量凝血塊出血量與休克癥狀成正比,23,臨床表現(xiàn),胎盤因素：與胎盤不能及時(shí)娩 出有關(guān) 凝血障礙：陰道出血持續(xù)不凝,24,

6、臨床表現(xiàn),軟產(chǎn)道撕裂出血特點(diǎn)：胎兒娩出后即出血出血顏色鮮紅、持續(xù)不斷下段裂傷時(shí)休克癥狀與外出血不成正比可發(fā)生在下段、宮頸、陰道、穹隆、會(huì)陰,25,診斷,正確判斷出血原因 準(zhǔn)確估計(jì)出血量 及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦休克癥狀,26,診斷,準(zhǔn)確估計(jì)出血量 稱重法：濕敷料 –干敷料/1.05 容積法：測(cè)量接血容器收集的血液 面積法：血液浸濕的面積10*10cm=10ml,27,診斷,休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

7、收縮壓1000ml HB 1000ml 中心靜脈壓：正常9-12cm水柱 最可靠的方法,28,處理,針對(duì)出血原因 、迅速止血 補(bǔ)充血容量 、 糾正休克 防治感染,29,宮縮乏力處理方法,去除引起宮縮乏力的原因 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

8、 切除子宮,30,31,32,33,34,35,處理胎盤,胎盤滯留：給宮縮劑娩出胎盤 胎盤嵌頓：吸入乙醚松弛子宮下段 胎盤粘連：人工徒手剝離胎盤 胎盤殘留：刮宮清除殘留胎盤 胎盤植入：多數(shù)需切除子宮,36,處理軟產(chǎn)道撕裂,按解剖層次縫合，不留死腔 活動(dòng)出血點(diǎn)單獨(dú)縫合 在裂傷上0.5cm處縫第一針 會(huì)陰、陰道血腫要切開、清除血塊、 閉合死腔、加壓止血 子宮下段裂傷、闊韌帶血腫要開腹止血,37,

9、處理,及時(shí)補(bǔ)充血容量、及時(shí)輸血 補(bǔ)充新鮮血、補(bǔ)充血小板 適量給予止血?jiǎng)?抗纖溶處理 防腎衰、防感染,38,預(yù)防,加強(qiáng)孕前保健 高危因素的孕婦提前入院 做好計(jì)劃生育，減少人流次數(shù) 提高接生技術(shù)，正確處理產(chǎn)程 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,39,晚期產(chǎn)后出血,late postpartum hemorrhage 定義： 分娩２４小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。,40,病因,胎盤，胎膜殘留

10、 蛻膜殘留 胎盤附著部位復(fù)舊不全 感染 剖宮產(chǎn)傷口裂開 腫瘤,41,,產(chǎn)后惡露不凈，反復(fù)或突然陰 道出血 腹痛和發(fā)熱，子宮增大、軟、宮口開 輔助檢查 血尿常規(guī) B超 宮腔培養(yǎng)等,診斷,42,,抗生素和宮縮劑 刮宮術(shù) 剖宮產(chǎn)傷口出血量多需再次手術(shù) ，必要時(shí)需切除子宮 正確處理腫瘤引起的出血,治療,43,產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤胎膜 提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù) 嚴(yán)

11、格無菌操作，預(yù)防感染,預(yù)防,44,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,IUGR 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 FGR,45,病因,孕婦因素：遺傳 、急慢性疾病 、不良嗜好、 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素胎兒因素：遺傳性疾病、 感染 、雙胎胎盤及臍帶因素,46,臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型IUGR外因性不均稱型IUGR外因性均稱型IUGR,47,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查,48,診斷,多普勒超聲技術(shù)測(cè)子宮、胎盤、臍動(dòng)

12、脈血流情況B超測(cè)頂臀徑CRL 雙頂徑BPD 股骨長(zhǎng)度FL 腹圍 AC 頭圍HC胎兒宮內(nèi)情況評(píng)估 ：羊水量 胎監(jiān)及生物物理評(píng)分胎盤成熟度及胎盤功能檢查,49,,糾正不良生活習(xí)慣臥床休息，左側(cè)臥位積極治療各種合并癥增加血氧濃度改善子宮胎盤血供補(bǔ)充維生素，改善胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),治療,50,產(chǎn)科處理,關(guān)鍵在于決定分娩時(shí)機(jī)和選擇分娩方式。自然臨產(chǎn)盡快終止妊娠放寬剖宮產(chǎn)指征,51,死胎,妊娠20周后胎兒

13、在子宮內(nèi)死亡者稱死胎（ fetal death ), 胎兒在分娩過程中死亡稱死產(chǎn)( stillbirth ), 亦是死胎的一種。,52,病因,遺傳、基因突變和染色體畸變胎兒缺氧：母體因素 胎兒因素 胎盤因素 臍帶因素,53,,胎動(dòng)消失 胎心音消失 子宮大小與孕周不符 胎兒死亡時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致凝血功能障礙 B超是診斷死胎最常用的方法,臨床表現(xiàn)和診斷,54,處理,死胎經(jīng)確診，均應(yīng)盡快娩出。羊

14、膜腔內(nèi)利凡諾注射縮宮素引產(chǎn)米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)注意：胎兒死亡時(shí)間超過3周，有凝血障礙時(shí)，需糾正后再行引產(chǎn)術(shù),55,巨大胎兒,Fetal macrosomia定義：胎兒體重達(dá)到或超過4000g,56,,高危因素 糖尿病　　　　　營(yíng)養(yǎng)過剩 遺傳因素　　　　環(huán)境因素 多產(chǎn)次　　　　　過期妊娠 羊水過多,57,對(duì)母兒的影響,難產(chǎn)及母體損傷 產(chǎn)后出血及感

15、染 胎兒損傷,58,診斷,病史及臨床表現(xiàn) 腹部檢查 B超,59,處理,妊娠期及時(shí)診斷分娩期正確估計(jì)決定分娩方式陰道分娩正確助產(chǎn)，警惕肩難產(chǎn)仔細(xì)檢查有無軟產(chǎn)道撕裂，預(yù)防產(chǎn)后出血新生兒處理,60,胎兒畸形,國(guó)外發(fā)病率為1.5%。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為1.37%。,61,致畸因素,環(huán)境因素 遺傳因素 綜合因素,62

16、,常見畸形,神經(jīng)管缺陷：無腦兒　脊柱裂　 腦積水 唇裂和腭裂 聯(lián)體雙胎 其它,63,輔助檢查,B超羊水檢查絨毛檢查胎兒鏡孕婦血清檢查 AFP Torch 乙酰膽堿酯酶等產(chǎn)前診斷的發(fā)展趨勢(shì)：基因診斷,64,預(yù)防和治療,建立、健全圍生期保健網(wǎng)廣泛宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，提倡