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文檔簡介
1、入院病歷入院病歷科室：外病區(qū)：一姓名：性別：女年齡：23住址：籍貫：職業(yè)：學(xué)生婚姻：未記錄時間：2008年6月24日19:50病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：右膝右足疼痛30分鐘現(xiàn)病史：患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車禍致右膝右足擦挫傷伴疼痛，右足背三處擦傷，右膝約一3cm挫傷。無原發(fā)性昏迷，無逆行遺忘，無惡心嘔吐。既往史：青霉素過敏。否認傳染病史，否認外傷手術(shù)輸血史。無疫區(qū)居住史及疫水接觸史。系統(tǒng)回顧呼吸
2、系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否認肺結(jié)核病人接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：否認胸痛、胸悶史，無高血壓史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、蛋白尿。消化系統(tǒng)：無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無慢性腹瀉腹痛史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多食、多尿史。造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史。無鼻出血史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛及運動障礙史。個人史：休息生活規(guī)律，無不良嗜好。月經(jīng)史：1472808.6.1
3、聽診：無干濕羅音，無病理呼吸音。心臟視診：心尖搏動位于右鎖骨中線第五肋間隙。觸診：心尖搏動同上。未及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下：左(cm)肋間隙右(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左鎖骨中線距前正中線8.0cm.聽診：心率：75次分，律齊。未聞及心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈。腹部視診：平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型或蠕動波。觸診：腹軟平坦，無壓痛，全腹未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。叩
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