妊娠合并巨大腎積水

1、2004年12月第39卷第12期ChinJObstelGynecol，December2004，Vo139，No12妊娠合并巨大腎積水粱慶模鄧萬俊一般認為，妊娠合并輕度腎積水是生理性的，發(fā)生率高達80％～90％llJ，多無癥狀或僅有輕微腹痛，分娩后可自行緩解。少數(shù)患者發(fā)生上尿路的病理性擴張，出現(xiàn)腹部鈍痛、腎功能受損，即所謂的癥狀性腎積水。妊娠合并巨大腎積水可造成不可逆性腎功能損害，后果嚴重，但臨床上比較罕見。據(jù)不完全統(tǒng)計，自1953年R

2、obinson，Powell首次報道1例妊娠合并巨大腎積水以來，國外僅報道5例，國內(nèi)僅報道9例。本文重點綜述妊娠合并腎積水的診斷與治療進展，以期引起泌尿科及婦產(chǎn)科同道的關(guān)注。一、發(fā)病機制目前認為，妊娠合并腎積水的發(fā)病因素有兩個。1機械因素：妊娠中期，增大的子宮逐漸右旋，直接壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致輸尿管上2／3段、腎盂、腎盞的無癥狀性擴張。對于輸尿管跨過骨盆線邊緣的孕婦，上述壓迫更為明顯。此外，梁慶模等報道1例起源于異位卵巢動脈的右腎副動脈

3、，在橫跨右側(cè)輸尿管時造成壓迫輸尿管的病例，這也是妊娠合并腎積水的機械因素之一。妊娠終止時，腎積水的病狀隨之停止，但患側(cè)輸尿管仍遺留不同程度的擴張，部分患者輸尿管管壁被纖維組織代替，導(dǎo)致永久性損傷。2激素因素：多數(shù)學(xué)者認為，妊娠時血液循環(huán)中的雌激素、孕激素及前列腺素樣物質(zhì)水平升高，導(dǎo)致輸尿管平滑肌肌張力減弱，輸尿管擴張，輸尿管平滑肌向膀胱移行的節(jié)律性收縮減弱，也是妊娠合并腎積水的原因之一J。對妊娠兔實驗觀察發(fā)現(xiàn)，隨著孕齡的增加，妊娠兔的腎

4、盞擴張越來越明顯；另一項實驗是將妊娠兔的卵巢切除，然后注射黃體酮，最后誘發(fā)了腎積水。他們認為，在人類妊娠前3個月的腎積水是由于妊娠后類固醇激素分泌增加所致，妊娠4～6個月后，激素與機械性梗阻的聯(lián)合作用是妊娠合并腎積水的原因。對上述假說，也有人持不同意見。Au等檢測了90例無腎積水癥狀孕婦血漿中的雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平，同時觀察其子宮位置、胎兒體重、腎盂入口直徑等因素與腎盂、腎盞擴張程度的關(guān)系。結(jié)果顯示，妊娠合并腎積水的程度，

5、與血漿中雌二醇、孕酮、24h尿中雌三醇水平，及胎兒體重、腎盂入口直徑等因素無關(guān)。而僅僅顯示與子宮位置相關(guān)。妊娠子宮位于右側(cè)者，妊娠合并中、重度腎積水發(fā)生率明顯高于左側(cè)，其預(yù)測敏感性為57％，特異性為66％。因此，他們認為，妊娠合并腎積水是機械原因。851講座有關(guān)妊娠合并腎積水的確切原因目前尚無定論，我們認為，妊娠合并腎積水，很可能是多種因素共同作用的結(jié)果。妊娠早期可能以激素因素為主，妊娠后期則以機械因素為主。如果妊娠前已存在尿路梗阻因素

6、(如先天性或后天性尿路狹窄、腎移位、尿路結(jié)石等)，以及外源性壓迫因素(如異位動脈、靜脈或腫瘤等)，更易促發(fā)妊娠合并腎積水，甚至發(fā)生巨大腎積水。國內(nèi)報道的9例妊娠合并巨大腎積水中，7例在此前有明顯尿路梗阻因素。二、臨床特點1孕次：妊娠合并腎積水多見于初孕婦，發(fā)生率為80％～90％[sJ，國內(nèi)報道的9例妊娠合并巨大腎積水中，初孕婦8例。也有人認為，孕次與妊娠合并腎積水發(fā)生率無關(guān)。2孕周：妊娠合并腎積水多發(fā)生于妊娠中期，即妊娠4～6個月時出現(xiàn)

7、輸尿管擴張，80％～90％的腎積水出現(xiàn)于妊娠7～9個月。國內(nèi)報道的9例妊娠合并巨大腎積水中，7例發(fā)生于妊娠7～9個月、2例發(fā)生于妊娠2～5個月時出現(xiàn)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，腎盞擴張的發(fā)生率及腎盞直徑隨孕齡增加呈直線上升，分娩后數(shù)天腎積水隨即消失。3腎積水部位：連續(xù)的實時超聲檢查證實，妊娠時的上泌尿道擴張是不對稱的，右側(cè)較左側(cè)多見，位于右側(cè)者約46％～87％，左側(cè)者約29％～51％。這是因為，子宮右旋多壓迫右側(cè)輸尿管所致。Lentsch等應(yīng)用B型

8、超聲連續(xù)觀察妊娠16周至分娩前的腎積水部位，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盞積水者56例，左側(cè)僅3例，雙側(cè)均積水者20例。國內(nèi)報道的9例妊娠合并巨大腎積水中，位于右側(cè)者6例，左側(cè)者1例，雙側(cè)者2例Ls15j。4腹部腫塊及誤診：妊娠合并巨大腎積水時，出現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，國內(nèi)報道的9例中，腎臟均增大呈囊狀，直徑分別為10—40em。B超檢查時于腹部可探及巨大囊性腫物，極易誤診為巨大卵巢囊腫。9例患者中，術(shù)前誤診為卵巢囊腫者5例，誤診為急性闌尾炎者2例。5既往

9、史：Croce等認為，既往有尿路感染者，妊娠后重度腎積水患的發(fā)生率，明顯高于無尿路感染者，但與妊娠后輕度腎積水的發(fā)生率無關(guān)。此外，國內(nèi)報道1例于5年前發(fā)生腰部外傷及血尿史而診斷為腎破裂的病例，經(jīng)保守治療后痊愈，另一例于妊娠3個月時右側(cè)腰部被撞，診斷為右側(cè)腎囊腫破裂，經(jīng)手術(shù)置管引流后痊愈。三、腎積水程度分級作者單位421002湖南衡陽，南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科目前尚缺乏統(tǒng)一標準。如果按積水量分級，存在一定困維普資訊2004年l2月第39卷

10、第l2期ChinJObstetGynecol，Decemlrer2004，Vo139，No12Fainuru等治療56例妊娠合并腎積水患者，其中保守治療成功者52例(929％)，其余4例置入輸尿管支架后癥狀緩解。Micelyte等分析了1992～2001年216例癥狀性妊娠合并腎積水患者的治療結(jié)果，57％患者經(jīng)保守治療后癥狀緩解，4l％患者置入輸尿管支架，2％患者行經(jīng)皮或切開腎造瘺術(shù)。因此提出，在處理妊娠合并腎積水時，跨學(xué)科的協(xié)作至關(guān)重

11、要。Puskar等報道癥狀性妊娠合并腎積水103例，其中97例(94％)保守治療有效，6例進展為膿尿癥，除應(yīng)用抗生素外，均經(jīng)置入輸尿管支架后治愈，并經(jīng)陰道正常分娩。國內(nèi)報道的9例妊娠合并巨大腎積水中，僅2例保守治療有效，7例行病腎切除，經(jīng)陰道正常分娩者僅3例，6例行剖宮產(chǎn)。無一例置入輸尿管支架。這與病情危重，腎功能受損嚴重有關(guān)。如果及早采取積極措施，包括體位改變，預(yù)防及治療泌尿道感染，糾正先天性泌尿道畸形，盡早診斷腎積水并及時置入輸尿管

12、支架等，或許預(yù)后會進一步改善。參考文獻lJohansonTENegelhusJ、ServollUreteralobstructionbythepregnancyuterusTidsskrNorLaegeforen，19921l9：l157一ll6o2RasmussenPE，NielsenFKHydmnephrosisduringpregnancy：aliteratureserve)EurJObstetGynecolReprodBiol，

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