產(chǎn)科教學(xué)查房

1、護(hù)理教學(xué)查房,----產(chǎn)科,,,護(hù)理診斷、措施,,,,,4,,病史演變,,,,,3,,病人基本資料,,,,,1,,輔助檢查,,,,,2,,小結(jié),,,,,5,LOREM IPSUM DOLOR,,,,,患者：某某性別：女年齡：31床號(hào)：32入院時(shí)間：2016-08-16初步診斷：先兆早產(chǎn)、胎膜早破,一般情況,簡(jiǎn)要病史,主訴：停經(jīng)7月余，下腹痛8小時(shí)，陰道流液6小時(shí)。現(xiàn)病史：孕婦平素月經(jīng)不規(guī)則，周期40天，末次月經(jīng)2016年1月

2、15日，預(yù)產(chǎn)期2016年10月22日。停經(jīng)40余天測(cè)尿HCG陽(yáng)性。停經(jīng)40余天開始有惡心嘔吐，不劇，孕3個(gè)月自行消失。孕5月余開始自覺胎動(dòng)至今。孕3月余開始定期產(chǎn)檢，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。孕婦血型“B型”。8小時(shí)前孕婦無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛，4--5分鐘一次，持續(xù)20s，無(wú)陰道流血流液，孕婦未予重視。6小時(shí)前孕婦出現(xiàn)陰道流液，量少，色清，無(wú)陰道流血等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，，建議上級(jí)醫(yī)院救治，遂來(lái)我院，門診查PH試紙示變藍(lán)色，故擬“G2P1 孕30

3、W+4D、LOA、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、高危妊娠監(jiān)督”收住入院。,婚育史：已婚，結(jié)婚年齡23歲，丈夫年齡28歲，育1-0-0-1，G2P1，育有1子既往史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú),入院查體：入院時(shí)，T 37.5℃。P 108 次/分，R 20次/分，BP101/60mmHg?；颊卟叫腥朐?，神志清，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。NRS評(píng)分：1分。托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分估計(jì)：0分；ADL-MBI評(píng)分

4、：100分壓瘡評(píng)分：4+3+4+4+4+3=22分。?？撇轶w：髂前上棘間徑24cm，髂棘間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，宮高28cm，腹圍86cm，胎位LOA，胎心145次/分，現(xiàn)陰道少量流液，色清，予測(cè)PH值大于7。,輔助檢查,輔助檢查,病情演變,護(hù)理診斷,08-16,1、有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)

5、 2、有體液不足的危險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)3、有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與臍帶脫垂和早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān) 4、疼痛：與宮縮引起的疼痛有關(guān),護(hù)理診斷,08-16,5、貧血：與鐵蛋白降低有關(guān) 6、舒適度的改變：與破膜后陰道流液、臀高位有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺乏

6、與疾病相關(guān)的知識(shí)8、焦慮：與擔(dān)心胎兒健康等因素有關(guān),護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：孕婦不發(fā)生感染護(hù)理措施： 1.護(hù)士給予每日兩次會(huì)陰護(hù)理 2.指導(dǎo)患者家屬每日用清水清潔患者會(huì)陰，保持清潔干燥 3.放置吸水性好的會(huì)陰護(hù)理墊，勤更換 4.監(jiān)測(cè)體溫、血象變化及陰道分泌物，了解是否存在感染 5.遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛針（西力欣）1.5g（0.

7、75g）bid ivgtt護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-18）孕婦發(fā)生感染 （08-19）孕婦生命體征平穩(wěn)，感染得到控制。 （08-22）孕婦沒有感染,護(hù)理措施,有體液不足的危險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體液充足護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)患者多喝水 2.抬高臀位，減少液體流出。 3.觀察尿液的量、色、質(zhì)，皮膚彈性及口腔粘膜的濕潤(rùn)度 4.遵醫(yī)囑補(bǔ)液予0

8、.9%氯化鈉針500ml+復(fù)方氯化鈉針（林格氏）500ml qd ivgtt護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-16 21:30）無(wú)陰道出血 （08-17）無(wú)陰道出血 （08-18）無(wú)陰道出血,護(hù)理措施,有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與臍帶脫垂和早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施： 1、產(chǎn)婦絕對(duì)臥床，左側(cè)臥位，注意抬高臀部，防止臍帶脫垂造成胎兒宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。 2、嚴(yán)

9、密監(jiān)測(cè)胎心率，胎動(dòng)等。觀察羊水性狀、顏色、氣味等。 3、進(jìn)行陰道檢查確定有無(wú)隱性臍帶脫垂，如有臍帶先露或臍帶脫垂，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束妊娠。 4、遵醫(yī)囑予地塞米松針6mg（5mg）q12h ivgtt；6mg（5mg）q12h im。護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-21）孕婦胎動(dòng)少,護(hù)理措施,疼痛：與宮縮引起疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛護(hù)理措施： 1、 2、 3、 4、遵醫(yī)囑予生理鹽水50ml

10、+安寶50mg iv-vp。護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-16 19:55）訴宮縮頻繁 （21:30）宮縮偶有 （08-17 07:30）無(wú)腹痛,護(hù)理措施,貧血：與鐵蛋白降低有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：孕婦貧血消失。護(hù)理措施： 1.給予高蛋白，高維生素，富含鐵的飲食 2.注意休息，限制活動(dòng) 3.食用含維生素C的食品，有利于鐵吸收。餐后不要即刻飲濃茶。

11、 4.遵醫(yī)囑予蔗糖鐵針（森鐵能）200mg（100mg）st ivgtt； 蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml bid po ac；多糖鐵復(fù)合物膠150mg qd po護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-22）患者貧血程度減輕 （08-26）患者貧血程度較前減輕,護(hù)理措施,舒適度的改變：與破膜陰道流液、臀高位有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：孕婦舒適護(hù)理措施： 1.向孕婦解釋臀高位的意義及重要性

12、 2.及時(shí)清潔會(huì)陰部和更換護(hù)理墊，保持清潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-25）孕婦舒適度尚可,護(hù)理措施,知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，自我保健意識(shí)強(qiáng)。護(hù)理措施： 1. 向患者講解與疾病的相關(guān)知識(shí) （休息、營(yíng)養(yǎng)、治療、預(yù)防、消毒隔離等）。 2.告知用藥作用及注意事項(xiàng) 3.告知患者如何避免加重病情的誘因。護(hù)理評(píng)價(jià)：（08-26）患者熟悉疾病相關(guān)知識(shí)，