精神科護(hù)理觀察

1、,精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄 楊 洋,臨床護(hù)理觀察,護(hù)理觀察目的,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是為了護(hù)理活動(dòng)的開(kāi)展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬(wàn)別的和無(wú)時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。,護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備,思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備,專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備

2、,技術(shù)才能的準(zhǔn)備,感官器官直接觀察,視覺(jué)的觀察聽(tīng)覺(jué)的觀察觸覺(jué)的觀察嗅覺(jué)的觀察,生命體征觀察,是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來(lái)說(shuō)，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。,重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑,是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。,精神疾病的觀察,一般情

3、況,精神癥狀,治療情況,心理狀況,,,,,軀體情況,,社會(huì)功能,,,,一般情況,全身有無(wú)外傷：個(gè)人衛(wèi)生情況：生活自理程度：接 觸：儀容、衣著、步態(tài),生命體征：睡 眠：飲 食： 排 泄：對(duì)住院的態(tài)度,精神癥狀,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者有無(wú)意識(shí)障礙，有無(wú)幻覺(jué)、妄想，病理性情感，意識(shí)

4、活動(dòng)情況，有無(wú)自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無(wú)周期性變化，自知力等。,,軀體情況,一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。,軀體疾病：如呼吸、內(nèi)分泌、消化,,,治療情況,患者對(duì)治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無(wú)藥物過(guò)敏及其他不適感。,心理狀況,,病人的心理需求；,,病人急需要求解決的問(wèn)題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；,,心理治療或心理護(hù)理后的效果,社會(huì)狀況,包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力,,護(hù)理觀察的要求,

5、整體性客觀性和計(jì)劃性針對(duì)性觀察要在患者不知不覺(jué)中進(jìn)行,,護(hù)理觀察的要求整體性：,要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。,要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。,對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。,1,2,3,護(hù)理觀察的要求客觀性和計(jì)劃性,,,護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無(wú)序的

6、，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。,護(hù)理觀察的要求針對(duì)性,,,病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察 應(yīng)有針對(duì)性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過(guò)程。,,1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。2.還有注意技巧。,護(hù)理觀察要求要在患者不知不覺(jué)中進(jìn)行,,護(hù)理觀察的方法,,直接觀察：,,,間接觀察：,直接觀察,,指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來(lái)了解患者的情況。護(hù)士通過(guò)直觀患者的言語(yǔ)

7、、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。,間接觀察,,從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等,護(hù)理觀察的四要素,護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的,積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂,護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo),需要處理的必然關(guān)系,1,2,3,4,影響觀察效果的因素,護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感 護(hù)士敏銳的觀察力,護(hù)士的同情心 護(hù)士的交流能力和語(yǔ)

8、言表達(dá)能力,護(hù)士的專業(yè)技能 善于思考和對(duì)比,臨床經(jīng)驗(yàn)：,精神科護(hù)理評(píng)估,為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程，以達(dá)到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。,1.通過(guò)與病人的交往、交流、詢問(wèn)、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行為來(lái)片評(píng)估病人。2.評(píng)估的主要目的在于：①全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料②為醫(yī)療護(hù)理提供可靠地診斷依據(jù)③建立良好的護(hù)患關(guān)系④為護(hù)理評(píng)價(jià)及修改護(hù)理計(jì)劃提供參考,護(hù)理評(píng)估的目的,1.整體性

9、2.計(jì)劃性3.客觀性4.準(zhǔn)確性5.持續(xù)性,護(hù)理評(píng)估的原則,1.觀察 護(hù)士運(yùn)用感覺(jué)器官來(lái)獲取患者的有關(guān)健康信息。2.交流 護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過(guò)與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。3.體格檢查 通過(guò)查體，評(píng)估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和了解患者的病情變化。4.查閱 患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。,護(hù)理評(píng)估的方法,㈠ 身體方面

10、㈡ 情緒方面㈢ 認(rèn)識(shí)方面㈣ 社會(huì)方面㈤ 精神方面,護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容,1.軀體情況2.外觀3.身體心像4.營(yíng)養(yǎng)5.睡眠6.排泄7.活動(dòng)與休息8.身體健康狀況,㈠ 身體方面,詢問(wèn)病人的近來(lái)的心情，觀察病人的表現(xiàn)。,㈡ 情緒方面,1.感覺(jué)2.知覺(jué)3.認(rèn)知4.思維過(guò)程與內(nèi)容,㈢ 認(rèn)識(shí)方面,1.自我概念2.人際關(guān)系3.家庭狀況4.角色功能5.文化因素6.環(huán)境因素,㈣ 社會(huì)方面,1.人生觀2.信仰

11、3.自我超越感4.自我實(shí)現(xiàn),㈤ 精神方面,精神科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě),welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過(guò)程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來(lái)的記錄，可以看出病人病情演變的過(guò)程。,表格式護(hù)理文書(shū)類

12、別,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重

13、復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大

14、便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)

15、囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的

16、護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（四）病重（ 病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)專

17、科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。,護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求,1.入院護(hù)理評(píng)估單2.入院后護(hù)理記錄單3.住院護(hù)理評(píng)估單4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理觀察量表6.出院護(hù)理評(píng)估單7其他 要求客觀真實(shí)，盡可能把患者原話記錄下來(lái)。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, Ne

18、w Content design, 10 years experience,護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoi

19、nt templates, New Content design, 10 years experience,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design,

20、 10 years experience,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

21、 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。 護(hù)理記錄為客觀資

22、料 病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。,一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄,,一般病人護(hù)理記錄,,對(duì)象,,,病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人 二級(jí)護(hù)理病人,一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容,病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果,健康教育告知臨時(shí)治療措施,例1：某晚上護(hù)士的記錄： 病人晚上入睡困難，遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。,如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問(wèn)題？ 用藥后無(wú)病人的反應(yīng)（缺乏完整性

23、），一旦發(fā)生什么不測(cè)，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說(shuō)明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。,例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：,病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請(qǐng)問(wèn)這份護(hù)理記錄中存在了什么問(wèn)題？,,護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過(guò)程，但是卻忽略了護(hù)理措施的記錄。 在記錄中雖然記錄了病人情緒低落、有消極念頭等，

24、但是未及時(shí)記錄有關(guān)防范病人自殺的護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全管理等。 如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護(hù)士沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明已經(jīng)采取了有效的防范措施。,例3：護(hù)士記錄： 病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行為，給予反復(fù)勸說(shuō)和保護(hù)性約束。該記錄存在什么問(wèn)題？,護(hù)理記錄中有病人問(wèn)題、有護(hù)理措施，但是卻無(wú)效果評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)是護(hù)理程序收尾之作，有點(diǎn)睛之效。,,危重病人護(hù)理記錄,,對(duì)象,,,醫(yī)囑：病危、搶救、危重、病重隨時(shí)需要搶救者、須嚴(yán)