先天性心臟病非心臟手術(shù)的麻醉課件

1、先天性心臟病非心臟手術(shù)的麻醉處理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科李 李 教授,現(xiàn)代臨床麻醉，患有先天性心臟?。–HD）的患者需行非心臟手術(shù)者越來越多，對(duì)麻醉醫(yī)生帶來了一些處理上的問題:,①CHD的解剖和病理生理復(fù)雜多樣,麻醉處理原則各異。②CHD在非心臟外科實(shí)踐中相對(duì)較少,處理這些問題的知識(shí)相對(duì)貧乏。③需要對(duì)CHD特殊病變和功能狀態(tài)進(jìn)行了解和評(píng)估,避免圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,目前已知的先天性心血管病有100余種,但臨床上較常見

2、者僅20余種.先天性心血管病的分類方法很多,可按解剖學(xué)進(jìn)行分類,也可按疾病的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類。分類及病理生理變化 一． 紫紺對(duì)麻醉醫(yī)師而言,為了便于術(shù)中麻醉管理,對(duì)先天性心血管病可分為紫紺型和非紫紺型。紫紺型先天性心血管疾病通常存在右向左分流或以右為主的雙向分流，非紫紺型先天性心血管病通常又分為無分流型和左向右分流型，一般以左向右分流者較常.,根據(jù)紫紺分類,紫紺型先天性心血管病 肺動(dòng)脈瓣閉鎖伴房間隔缺損肺動(dòng)脈瓣狹窄法樂

3、四聯(lián)癥 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位單心室 三尖瓣閉鎖艾伯斯坦畸形 完全性肺靜脈畸形引流,非紫紺型先天性心血管病 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈縮窄 異常血管環(huán)房間隔缺損 室間隔缺損 心內(nèi)膜墊缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 大動(dòng)脈共干 主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損,紫紺型心臟缺損患兒通過各種方式代償其慢性缺氧：紅細(xì)胞增加、循環(huán)血量增加、血管擴(kuò)張以及代謝調(diào)節(jié)因子2、3—二磷酸甘油酸增多。這種生理性調(diào)節(jié)使更多的氧傳送到組織。由于紅細(xì)胞增多造成的血液粘滯度

4、增加，導(dǎo)致血管阻力增大及血液淤滯，易產(chǎn)生腎肺腦的血栓，特別是脫水的患兒。故對(duì)紅細(xì)胞比積大于50%的患兒除非充分靜脈輸液，應(yīng)避免術(shù)前術(shù)后長時(shí)間不飲水。,紅細(xì)胞比積增加使肺血管阻力（PVR）的增高大于全身血管阻力（SVR）。造成已經(jīng)有肺循環(huán)損害的患兒肺血流進(jìn)一步降低。紫紺型先心病患兒常有凝血病，可產(chǎn)生手術(shù)止血。當(dāng)紅細(xì)胞比積大于65%時(shí)過大粘滯度會(huì)損害微血管灌注，超過其帶氧能力增加帶來的好處。這種情況下，適當(dāng)降低紅細(xì)胞比積可糾正凝血病，并改善

5、血流動(dòng)力學(xué)。,二． 根據(jù)其血流特征 :,①肺血流增多,肺循環(huán)容量和壓力負(fù)荷過多:如房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、部分心內(nèi)膜墊缺損(PECD)、冠狀動(dòng)脈起源異常、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈畸形引流、動(dòng)脈共干、單心室等。肺血流增多往往存在左向右的分流,為了維持正常的體循環(huán)血流,增加心輸出量,心室容量負(fù)荷增加,心臟儲(chǔ)備下降。肺血流的增加,導(dǎo)致肺血管的增粗,可壓迫大小氣道,增加左房容量和壓力;左房擴(kuò)大可阻塞左總支氣

6、管;左房壓的升高,肺淤血,使間質(zhì)和肺泡水含量增加,肺順應(yīng)性下降;后期可因肺血管的漸進(jìn)性病變,導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。,②肺血流減少,導(dǎo)致氧合不足:如法樂四聯(lián)癥(TOF)、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室等。這些病人多存在紫紺,紫紺是外周缺氧的表現(xiàn),見于心內(nèi)右向左分流(如TOF)或完全性動(dòng)靜脈血混合(如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位)。紫紺患者由于長期低氧血癥,紅細(xì)胞生成素增加,導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥,新血管形成,血容量增加,血粘滯性增高,氧的攝取

7、和交換受損,造成局部酸中毒。紫紺病人多伴有凝血功能缺陷,機(jī)理尚不清楚,但出血似乎與紅細(xì)胞增多程度有關(guān),尤其當(dāng)血球壓積(Hct)>65%時(shí),可能與血小板減少和某些凝血因子缺乏有關(guān)。,③流出道阻塞、心臟作功增加:如主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、向心性間隔肥厚等。左室流出道梗阻者由于體循環(huán)缺血可能有暈厥、疲勞、心律紊亂或胸痛等癥狀,可有左室肥厚和缺血,左室儲(chǔ)備下降,氧供/氧需比值不穩(wěn)定,有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)。右室流出道阻塞多有高壓性

8、肥厚右室,可引起缺血,如果右室壓超過左室壓,心內(nèi)缺損可形成瘺口,如艾森曼格氏綜合癥。肺血管阻塞性病變,肺血管阻力(PVR)急性升高,容易發(fā)生右心衰竭。,非心臟手術(shù)時(shí)的心臟外科情況:,CHD進(jìn)行非心臟手術(shù)一般存在三種心臟外科情況:未進(jìn)行手術(shù)者、根治術(shù)后和姑息手術(shù)后。不同的狀態(tài)對(duì)麻醉醫(yī)生有不同的要求。雖然CHD手術(shù)能改善病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),但很少達(dá)到完全正常的心血管解剖和生理狀態(tài)。前兩種情況麻醉醫(yī)生多有所了解,而姑息性手術(shù)術(shù)后,仍有明確的

9、循環(huán)異常,可發(fā)生或繼續(xù)存在心律失常、心功能不全、分流、瓣膜狹窄或返流等,而非心臟手術(shù)醫(yī)生常不了解患者的特殊病變。,心肺功能受損有較大危險(xiǎn)的臨界指標(biāo),慢性缺氧(SaO22/1左或右室流出道壓力差>50mmHg肺血管阻力升高紅細(xì)胞增多癥(Hct>60%)從實(shí)用目的看，麻醉中左向右分流增加在大多數(shù)情況下更具臨床意義。除非循環(huán)從體循環(huán)大量竊血導(dǎo)致全身低血壓及冠脈灌注不足，左向右分流一般都能耐受。而右向左分流一般伴有某種程度的

10、氧飽和度降低，相對(duì)難以代償，也是麻醉中常發(fā)生的問題。,CHD非心臟手術(shù)的麻醉處理：,全面了解病史、體檢和有關(guān)其它檢查,評(píng)估心肺功能：,一、了解病史,首先通閱病歷，應(yīng)重點(diǎn)詢問和檢查CHD患者的心肺功能狀態(tài),應(yīng)詳細(xì)了解病史，記錄兒童體重、身高、體溫、血壓、心率。了解有無過敏史、醫(yī)療史、麻醉史、本次住院用藥治療情況。有些患兒術(shù)前可能用多種藥物，如地高辛、利尿劑、抗心律失常藥、β受體阻滯劑、血管活性藥、抗生素等。麻醉醫(yī)師應(yīng)了解正在服用的藥物種類

11、和劑量，近期停用的藥物種類和時(shí)間。用利尿藥的患兒麻醉后常出現(xiàn)低血鉀，麻醉中應(yīng)考慮到這些因素。,除閱讀病歷外，還應(yīng)向患兒父母詢問了解情況，活動(dòng)強(qiáng)度大與活動(dòng)時(shí)間長的患兒，表明心功能較好。相反，活動(dòng)受到限制，增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)間延長則出現(xiàn)氣短和輕微活動(dòng)即出現(xiàn)紫紺，則說明心臟、呼吸儲(chǔ)備 受限制。心臟、呼吸代償能力強(qiáng)的嬰兒在喂食時(shí)無出汗、呼吸困難和哭鬧。對(duì)患先天性心血管疾病的患兒，應(yīng)評(píng)估心臟畸形對(duì)機(jī)體的直接影響和代償反應(yīng)，并對(duì)CHD的心肺功能作出

12、評(píng)估。如患兒存在紫紺、充血性心衰和肺動(dòng)脈高壓，表明畸形導(dǎo)致的病理生理嚴(yán)重。,（一）   紫紺,對(duì)紫紺型先天性心血管患兒，應(yīng)了解紫紺是靜止時(shí)出現(xiàn)還是活動(dòng)后出現(xiàn)，有無蹲踞史及昏厥史。紫紺型疾病的患兒易有缺氧發(fā)作，多在活動(dòng)量過大或某些刺激時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為患兒口唇、皮膚嚴(yán)重青紫，口吐白沫、神志不清、昏厥、四肢抽動(dòng)。紫紺型患兒還易并發(fā)心力衰竭、感染、心律失常等。此型患兒血液中細(xì)胞增多，紅細(xì)胞比積、血紅蛋白增高，嚴(yán)重者紅細(xì)胞比積達(dá)

13、60%，血紅蛋白達(dá)250G/L。因此，血液粘稠度高，易形成血栓。此外患兒由于長期處于低氧血癥，易引起代謝性酸中毒，對(duì)麻醉的耐受性較差。,(二)心力衰竭,在患先天性心血管疾病的小兒或嬰兒中發(fā)生心力衰竭者較常見，患有巨大心室間隔缺損、肺靜脈畸形引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或心室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒，其心衰發(fā)生率較高?；純涸谛乃r(shí)內(nèi)源性兒茶酚胺增多、心率增快。病情嚴(yán)重時(shí)常出現(xiàn)呼吸急促、精神萎靡、血液循環(huán)時(shí)間延長、胃腸等內(nèi)臟充血、肝臟腫大。,（三

14、）   肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓常見于肺血流增多的先天性心血管疾病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、完全型心內(nèi)膜墊缺損等，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與缺損的性質(zhì)有關(guān)。巨大室間隔缺損患兒常在嬰兒期或剛進(jìn)入幼兒期肺血管阻力即進(jìn)行性增高。肺動(dòng)脈壓增高時(shí)，右心室舒張末容積及舒張末壓均增高，而左心室因接受大量肺靜脈血回流而擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭。,肺動(dòng)脈高壓時(shí)且順應(yīng)性下降，通氣/血流比例降低。肺動(dòng)脈擴(kuò)張及左房擴(kuò)大可壓迫支氣管和肺血管

15、，而外周血管壁增厚，可壓迫小氣道并妨礙其擴(kuò)張。因此，肺高壓病人可并發(fā)氣道梗阻，引起低氧血癥。肺高壓時(shí)呼吸道分泌物增多，術(shù)后呼吸功能不全發(fā)生率高，易引起心衰及肺部感染。,二、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和栓塞的預(yù)防 :,多數(shù)修復(fù)或未修復(fù)的CHD患者都有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的潛在危險(xiǎn),應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)選用抗生素。由于某些未修復(fù)的CHD(如TOF)存在心內(nèi)分流或動(dòng)靜脈分流,容易發(fā)生反常性栓塞,盡管某些CHD主要為左向右的分流,但由于麻醉時(shí)正壓通氣,可導(dǎo)致

16、短暫的反向分流,故靜脈輸液管道應(yīng)使用空氣濾器,深靜脈穿刺或輸液時(shí)應(yīng)防止空氣進(jìn)入,對(duì)靜脈血栓形成也應(yīng)特別注意。,三、術(shù)前用藥:,其目的是使患兒入手術(shù)室時(shí)保持安靜，減少恐懼感。焦慮不安和哭叫可顯著地降低氧飽和度,這對(duì)紫紺患兒尤為重要，但又要避免呼吸抑制。用藥的選擇依外科手術(shù)的類型和大小,及小孩的發(fā)育程度而定,但需保留呼吸和保護(hù)性反射。麻醉前用藥的途徑和劑量可根據(jù)患兒的年齡和生理情況決定，在八十年代以肌注為主,現(xiàn)在證明口服、經(jīng)鼻腔和直腸給藥(

17、如氯胺酮或咪唑安定)均有效。危重患兒麻醉前用藥需減量。6個(gè)月以下的患兒只用阿托品，6個(gè)月至1歲之間的患兒可阿托品和鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合使用。,四、麻醉前的禁食:,兒童應(yīng)在6-8小時(shí)禁食， Nicolson等 研究表明麻醉前2小時(shí)進(jìn)適量清水對(duì)先心病小兒殘余胃容量的酸度和容量無不良影響。有紅細(xì)胞增多癥的小兒術(shù)前應(yīng)盡量縮短禁飲時(shí)間,因血管內(nèi)容量濃縮有潛在危險(xiǎn),保持前負(fù)荷對(duì)維持心輸出量非常重要,這些患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充容量,防止術(shù)前脫水,減少血栓形成和出血傾向

18、。,五、麻醉管理:,1．麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)盡量選用對(duì)心肌無明顯抑制的藥物,對(duì)紫紺型CHD(如TOF)可選用氯胺酮誘導(dǎo),能增加外周血管阻力(SVR),減少心內(nèi)分流。存在右向左分流,吸入麻醉誘導(dǎo)往往延長,理論上靜脈麻醉誘導(dǎo)起效較快, 而存在左向右分流,由于肺循環(huán)過度灌注,可能使吸入麻醉誘導(dǎo)速度加快。,麻醉維持：麻醉維持藥物的選擇主要依靠手術(shù)的類型、時(shí)間,麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和特長,及藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用。對(duì)特殊的CHD缺損并沒有特殊的麻醉技術(shù),

19、只要管理得當(dāng),維持血流動(dòng)力學(xué)的變化在生理范圍內(nèi),全麻和局麻均可適當(dāng)?shù)倪x擇,同時(shí)要考慮心血管儲(chǔ)備以及存在的潛在問題。,2．麻醉監(jiān)測：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度。呼末二氧化碳監(jiān)測也是非常重要的。加拿大麻醉學(xué)會(huì)對(duì)先心病小兒的監(jiān)測作了描述,紫紺型CHD氧飽和度監(jiān)測存在潛在的不準(zhǔn)確性,對(duì)血紅蛋白飽和度<80%的小兒,脈搏氧飽和度可能有些估計(jì)過高而有些估計(jì)過低 。,3．術(shù)中管理:麻醉管理的原則是使心臟作功和心肌耗氧量維持在合適的水平

20、。根據(jù)血流的改變和臨床表現(xiàn),維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,減輕分流、心衰和缺氧的程度。,肺血流增多者,可通過升高右室壓/左室壓的比值來降低分流,升高體循環(huán)灌注。雖然缺氧、高二氧化碳血癥、酸中毒、高呼吸道阻力、交感神經(jīng)刺激和容量過多等,可以促使PVR升高,從而增高PVR/SVR的比值,使肺血流減少,但臨床上一般應(yīng)避免缺氧、高或低二氧化碳血癥和使用肺血管收縮藥物等,而使用稍高的呼吸道壓力通氣,包括輕度PEEP來維持PVR。,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥去降低SV

21、R,以此來升高PVR/SVR的比值,不一定有益。麻醉藥包括血管擴(kuò)張藥,一般對(duì)體肺血管均有作用,但不改變PVR/SVR的比值;淺麻醉可導(dǎo)致交感神經(jīng)張力升高,同血管加壓藥一樣,也不改變PVR/SVR的比值 。,肺血流少的紫紺病人,麻醉管理主要應(yīng)避免進(jìn)一步增加右向左的分流,而導(dǎo)致肺血流的下降,要提高心輸出量和冠脈灌注。肺血流可以被降低PVR/SVR的比值和改善右室流出道阻塞的程度而升高。過度通氣、提高吸入氧濃度和避免高呼吸道阻力,可使PVR下

22、降,促進(jìn)肺血流。,SVR增高一般也能促進(jìn)肺血流,如淺麻醉、α-受體激動(dòng)藥和應(yīng)用本吧、苯福林,可以提高SVR,降低右向左分流,升高體循環(huán)的氧張力 。血管擴(kuò)張藥和深麻醉能降低SVR,促進(jìn)血液右向左分流,使紫紺加重,如果存在低血容量,可發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,如不及時(shí)糾正,可以導(dǎo)致休克和心臟驟停。,圍術(shù)期"缺氧"發(fā)作,可使氧耗增加,肺血流下降,誘導(dǎo)和術(shù)前要給足夠的鎮(zhèn)靜,刺激要輕,如果術(shù)前用β-受體阻滯藥治療,以降低右室流出道阻塞

23、,可用至麻醉前。因缺氧發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥、心動(dòng)過緩和心律失常,進(jìn)一步損壞肺血流和氧飽和度,應(yīng)及時(shí)診斷和處理:100%的氧過度通氣,解除呼吸道阻塞,提供鎮(zhèn)靜和深麻醉,給普奈洛爾10μg/kg靜注,或esmolol100-200μg/kg靜注,苯福林5-10μg/kg靜注,按壓腹主動(dòng)脈等 。,阻塞性CHD,應(yīng)促進(jìn)血流的前進(jìn),左室流出道梗阻者應(yīng)保持冠脈灌注壓和心臟的正性肌力狀態(tài),可能需要血管加壓藥和正性肌力藥支持。右室流出道阻塞重點(diǎn)在于保

24、持右室的冠脈灌注壓和左室正性肌力狀態(tài),應(yīng)降低右室后負(fù)荷,防止急性肺血管阻力升高。在主、肺動(dòng)脈狹窄,心臟射血能力(每搏量)主要依靠心室充盈和變力狀態(tài),過多的心臟抑制、低血容量和缺乏合適的心房收縮時(shí)間都應(yīng)避免。要維持心肌氧供和氧需平衡,維持SVR以保持足夠的冠脈灌注壓,較淺的靜脈復(fù)合麻醉將有益于此類病人。,麻醉藥對(duì)心血管的輕度抑制有時(shí)是有益的,同成人比較小兒的流出道狹窄常是瓣膜下的,血流和心肌氧平衡可以被減輕流出道狹窄程度而 改變;成人移位

25、的間隔肥厚,左室流出道狹窄,右室流出道阻塞,降低心室充盈和收縮力過強(qiáng)能升高心臟阻塞的程度;負(fù)性變時(shí)變力作用的藥物:如氟烷、β-受體阻滯藥,可以用來減輕流出道阻塞的程度;但體血管擴(kuò)張可以反射性使心率和心肌收縮力升高,損害血流。故需要避免過高的交感張力、保持足夠的靜脈回流和適當(dāng)?shù)腟VR。,總之,雖然有報(bào)告稱CHD病人非心臟手術(shù)麻醉的有關(guān)并發(fā)癥可高達(dá)47%,但只要了解CHD的病理生理,高度重視圍術(shù)期可能存在的問題,麻醉處理正確得當(dāng),一定能降低