先天性心臟病手術(shù)知情同意書

1、1先天性心臟病手術(shù)知情同意書科室：心外科床號：住院號：患者身份證號：姓名：性別：年齡：歲術(shù)前診斷：先天性心臟?。簲M施手術(shù)：麻醉方式：全麻擬手術(shù)時間：年月日一.手術(shù)潛在的風(fēng)險1、麻醉意外：心跳呼吸驟停，藥物過敏反應(yīng)，氣管插管困難，穿刺過程中出現(xiàn)血腫、血氣胸等（詳見麻醉知情同意書）；輸血并發(fā)癥詳見輸血同意書。2、體外循環(huán)意外：氣栓、血栓致腦及周圍動靜脈栓塞，腦出血，失語，失明，偏癱，癲癇，昏迷甚至植物人，灌注肺（導(dǎo)致肺功能衰竭），魚精蛋白過

2、敏等救治無效危及生命安全；停電、體外循環(huán)機等儀器設(shè)備故障。3、術(shù)中術(shù)后心臟、大血管破裂大出血或因凝血機制障礙出血不止導(dǎo)致死亡，術(shù)后引流量多及心包填塞需再次開胸救治；部分病人由于心臟太大或難以止血等原因，可能延遲關(guān)胸，術(shù)后根據(jù)情況決定關(guān)胸時機。4、周圍組織器官、血管、神經(jīng)的損傷。5、術(shù)中發(fā)生低心排綜合癥，不能脫離體外循環(huán)機死亡，也可因此導(dǎo)致術(shù)后心、肺、肝、腎、腦及胃腸道等器官功能衰竭而死亡并增加住院費用（心功能損害：心律失常，心臟驟停；肺

3、功能損害：不能脫離呼吸機，甚至需要行氣管切開；呼吸支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況導(dǎo)致死亡；腎臟損害：少尿或無尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能損害：術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高或爆發(fā)性肝損害；腦功能損害：失語，失明，偏癱，昏迷甚至植物功能狀態(tài)；胃腸道損害：大量嘔血、便血可能行腹部手術(shù)探查或介入手術(shù)，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需應(yīng)用大劑量血管活性藥物或機械輔助裝置（如主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜

4、肺氧合、心臟輔助裝置等），上述藥物和輔助裝置輔助心臟時同時亦會產(chǎn)生毒副作用最終導(dǎo)致患者死亡；6、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，必要時需安裝臨時或埋藏式永久起搏器，費用自理；部分患者術(shù)后較長一段時間內(nèi)可能出現(xiàn)心律失常，心跳驟停。7、術(shù)后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，縱膈感染，脂肪液化，愈合延遲，需長期換藥，甚至多次手術(shù)處理切口；發(fā)生全身感染如感染性心內(nèi)膜炎者可引起敗血癥難以治愈甚至死亡。8、部分患者由于心臟畸形復(fù)雜，不能完全矯治，甚至

5、可能探查后中止手術(shù)，部分患者可能需行分期手術(shù)（費用自理）；因患者自身條件手術(shù)矯正不徹底，術(shù)后可能出現(xiàn)殘余分流及雜音；部分患者術(shù)后并發(fā)肺動脈高壓危象，可導(dǎo)致患者猝死或術(shù)后肺動脈高壓下降不滿意，可能影響手術(shù)遠期療效；對施行瓣膜成形術(shù)患者若成形效果不理想，術(shù)后可能有殘余瓣膜病變，部分患者需行瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后根據(jù)選擇瓣膜類型遵醫(yī)囑作相應(yīng)的隨診和治療。9、部分先天性心臟病患者遠期療效不佳，手術(shù)僅能改善生存質(zhì)量，延長生存時間；10、任何心臟手術(shù)均

6、存在一定的風(fēng)險或危險，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。211、其他難以預(yù)料的意外情況，需術(shù)中術(shù)后具體情況具體處理。二、特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者具體病情，可能出現(xiàn)以下未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的手術(shù)風(fēng)險：1、患者病情危重，合并肺動脈高壓或肺動脈發(fā)育不全，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后出現(xiàn)低心排、呼吸功能衰竭、肺部感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥可能性大，有致殘及死亡風(fēng)險；術(shù)中如不能停機則可能行房間隔

7、開孔；2、術(shù)后可能出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全并遠期療效不佳，部分患者可能作多次瓣膜成形或置換手術(shù)，并發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥（出血、血栓等）。其他特殊風(fēng)險或高危因素(請患者或監(jiān)護人或委托人在此處簽字）：三、患者知情選擇1.醫(yī)生已告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題；2.我同意手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)具體病情對預(yù)定的手術(shù)方式進行調(diào)整；3.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾；4.我授