圍術期液體管理(精)

1、圍術期液體管理,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科 黃詠磊,,容量監(jiān)測方法——無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標,HR HR↑通常是低血容量早期診斷指標之一NIBP 根據病情調節(jié)測量間隙時間，維持術中MAP在60mmHg以上SpO2 組織灌注差、水腫、指甲油或活動度高的病人, 準確度下降。當SpO2 波形隨呼吸變化提示血容量不足,容量監(jiān)測方法——無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標,尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 術中尿量應維持在1mL/（kg.

2、h）以上超聲心動圖 圍術期經食道超聲（TEE）能準確了解心臟的充盈狀態(tài)，是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量可靠方法,容量監(jiān)測方法——有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標,CVP測量 確定壓力傳感器零點的位置，對應右心房頂部平面（第四肋間、胸骨水平下5cm處）觀察 記錄呼氣末的值（無論自主呼吸或正壓通氣）CVP 與右心血容量呈現曲線關系重視CVP 的變化趨勢和對液體治療的反應ABP 　ABP與呼吸運動相關的壓力差異>13%，或收縮

3、壓 下降?5 mmHg，可預測血容量明顯不足,容量監(jiān)測方法——有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標,PAWP和EDV 、SvO2 、CO PAWP 是反映心臟容量有效指標，心室功能失調最早體征是 PAWP 升高，而SV正常EDV 是目前臨床診斷心臟容量有效指標，EDV= 每博量(SV)/ 射血分數(EF)，左心EDV 測定采用超聲心動圖，右心EDV 測定采用漂浮導管SvO2 和CO均可通過漂浮導管測定,容量監(jiān)測方法——相關實驗室檢測指標,動脈

4、血氣、電解質、血糖和腎功能（BUN 和Cr）等指標pHi 與PgCO2、血乳酸　　是評估全身以及內臟組織灌注有效指標，在圍術期液體治療中有指導作用,容量監(jiān)測方法——相關實驗室檢測指標,Hb和Hct 重視圍術期的貧血評估 機體對貧血狀況的代償① 心輸出量（CO）增加② 不同器官血流再分布③ 增加某些組織血管床的氧攝?、?Hb與氧結合能力的調節(jié)，允許在低血氧分壓狀況下，Hb 攜氧運輸增加,圍術期機體液體的需要量,每日正常

5、基礎生理需要量術前禁食后液體缺失量或累計缺失量麻醉手術期間體液在體內再分布麻醉處理導致的血管擴張（CVE）圍術期丟失的血液量,治療,每日生理需要量累計缺失量第三間隙轉移量麻醉導致血管擴張補充量(CVE) 圍術期失血量治療液體的選擇輸液速度和量復雜病種手術的液體治療麻醉相關處理,治療——每日生理需要量,計算：入ＯＲ開始直至手術結束每小時補充速度： 4 ml/（kg.h）×10

6、kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每個10kg 例： 70kg 病人，麻醉手術時間4 小時，則圍術期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手術=440ml 根據監(jiān)測結果調節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的劑量選擇晶體溶液,治療——累計缺失量,麻醉手術前，部分病人存在非正常的體液丟失

7、和不顯性液體丟失補償術前禁食造成液體丟失，可改善患者的預后 例：70kg 體重病人，禁食8 小時后的液體缺少量約為880ml =（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h 理論上麻醉手術前體液的丟失都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充補充晶體液,治療——第三間隙轉移量,燒傷、炎癥、應激、嚴重創(chuàng)傷病人、手術分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面（形成腹水）或進入腸腔內

8、。通過液體限制也不能預防這種體液再分布數天或數周后，第三間隙的液體會被重吸收圍術期第三間隙液體轉移量約為10mL/（kg×h）采用晶體溶液有效補充,治療——麻醉導致血管擴張補充量(CVE),圍術期麻醉處理（如降壓處理）、麻醉藥物和麻醉方法（連硬、腰麻、腰硬聯合麻醉和全身麻醉等）會產生血管擴張，導致有效血容量減少晶體溶液補充需要量很大(與膠體在血管內相同的容量治療效果，需要3~4 倍的晶體溶液)，大量快速的使用晶

9、體溶液>4~5L會導致組織明顯水腫，這部分體液術后72小時返回血管內，若術后3天腎或心功能不能代償，將出現高血容量，甚至肺水腫CVE主要依靠人工膠體代用品如羥乙基淀粉或明膠等,治療——圍術期失血量,血容量的維持 術中失血及體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補充紅細胞丟失及處理 ASA I-II級病人的Hb 維持在70g~80g/L （或Hct 0.21~0.24）以上 　ASA Ⅲ-Ⅳ級，圍術期的重危病人（心肌缺血、肺

10、氣腫等），應維持Hb100g/L 以上 濃縮紅細胞補充量 =（Hct 預計×55×體重—Hct 實際觀察值×55×體重）／0.60,治療——圍術期失血量,凝血因子丟失以及對癥處理主要是輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板（PLT ）和冷沉淀 FFP主要適應證：　　①缺乏凝血因子患者的補充治療　?、谌A法令等抗凝患者逆轉的替代治療　　每單位FFP 使成人約增加2%~3% 的凝血因

11、子。病人使用10~15ml/kg 的FFP，就可以維持30%凝血因子，達到正常凝血狀況。FFP需加溫至370C 后輸注 PLT<50×109/L 應及時輸注血小板 冷沉淀　主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原，一個單位冷沉淀是從一個單位FFP 分離出來，含較高纖維蛋白原，不需行ABO 配型,治療——液體的選擇,體液分布,治療——液體的選擇,主要為晶體和膠體晶體擴容效果小膠體溶液

12、主要適用①血管容量嚴重不足的補充治療 ②麻醉期間增加血容量液體治療③嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）的補充治療,治療——液體的選擇,人工膠體代用品主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉,明膠　國內常用4%明膠。明膠制劑有琥珀明膠（商品名：Gelofusine 又稱佳樂施）和尿聯明膠（商品名： Haemercel 又稱海脈素）右旋糖酐　分為右旋糖酐40 和右旋糖酐70。后者擴容效果優(yōu)于前者右旋糖苷40 可以明顯降低血液

13、粘稠度，增加毛細血管的血流速度，達到改善微循環(huán)的目的，用于血管外科手術，防止血栓形成，很少用于擴容右旋糖酐輸入量超過20 ml/（kg×d）會干擾血型，延長凝血時間,治療——液體的選擇,羥乙基淀粉　取代級越高則對水解反應抵抗程度增加。根據平均分子量的大小，羥乙基淀粉可分為以下3 種：高分子量（450～ 480 kDa），中分子量（130～200 kDa）和低分子量（70kDa）。其主要排泄途徑是通過腎臟　特性：①維持

14、穩(wěn)定血容量②較低的血漿蓄積和組織沉積③腎臟濾過增加。這些改良不影響血漿半衰期和抗炎特性。其每日最大劑量可達50ml/kg,治療——輸液速度和量,以達到良好組織灌注為目標，即最優(yōu)化或目標導向治療輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致命器官（胃腸道、腎和皮膚、骨骼肌肉）向重要器官（腦、心臟）轉移，從而導致非致命器官灌注不足；過度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙、心力衰竭、肺水腫圍術期必須及時補充血容量的缺失，維持血容量正常

15、后，沒有必要給予過多的液體,治療——復雜病種手術的液體治療,休克、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、腦水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、急性燒傷、先兆子癇重度妊高癥孕婦、腸梗阻術后、皮下脂肪切除術的病人等等手術液體治療首先分析病人體液的病理生理分布特點、各項監(jiān)測結果和采用適當液體種類，并根據圍術期液體需要原則積極及時治療,治療——麻醉相關處理,圍術期快速擴容治療 先決條件是開放充足的靜脈，大手術的病人術前開放1至2條外周靜脈。術中

16、放置中心靜脈（7.0 ~ 8.5Fr 或9Fr）雙腔或三腔導管 復雜手術可能大出血，應經皮頸內靜脈穿刺置入大口徑導管，建立快速擴容系統(tǒng)（ RIS），可達 1000~1500ml/min,治療——麻醉相關處理,術中采用低中心靜脈壓技術　　術中維持適當的血壓和較低的CVP（4～5 cmH2O），可在一定程度上減少術中出血量。肝臟手術中應用已日趨增多　　應強調采用低CVP 技術時，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時維持有

17、效血容量,治療——麻醉相關處理,血管活性藥　　麻醉處理會導致動脈系統(tǒng)阻力明顯下降或SVR降低，強調補充液體時持續(xù)使用血管活性藥（麻黃素、去甲腎上腺素或苯腎上腺素）,治療——麻醉相關處理,麻醉手術期間常遇開腹快速放腹水的病例 分為2 個階段：即放腹水期間和放腹水后期 ①放腹水期間：　　放腹水前或初始階段，應慎重補充血容量，初始輸液速度應緩慢，并密切監(jiān)測CVP 的變化　　主要是使用血管活性藥物如多巴胺。放腹水期間可逐漸增加

18、血管活性藥物劑量，多巴胺5～8 ug/(kg.min) 或間斷使用去甲腎上腺素16～20 ug/次或0.01~0.05ug/(kg.min) 　　應維持原麻醉深度,治療——麻醉相關處理,②放腹水后期：　　腹壓明顯減輕后，腹腔靜脈床擴張，應嚴密監(jiān)測CVP 或肺動脈壓變化。當CVP較明顯下降，逐步增加補液量和補液速度 擴容液體以膠體液為主，并逐步減少血管活性藥物劑量。腹水量>5000ml 的病人，要注意患者組織間液明顯減

19、少，要適當增加晶體溶液,治療——麻醉相關處理,大量輸血（MBT）定義：24 小時內輸入一倍或以上的全身血容量的血；3 小時內輸入50%全身血容量的血或每分鐘需要輸血>150 ml,治療——麻醉相關處理,大量輸血致凝血功能異常發(fā)生率18%~50% 原因：① 稀釋性凝血異常② MBT 引起DIC③ 低溫影響血小板功能和延長凝血酶激活④ 嚴重酸中毒pH<7.10 明顯影響凝血功能⑤ Hct 明顯下降，影響凝血功能，

20、影響血小板聚集　　　大量輸血病人，首先要維持正常血容量和氧供（維持Hb 80g/L 以上），同時監(jiān)測患者凝血功能，有效保溫處理，維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡,液體治療目標,維持正常細胞氧合和組織灌注 細胞氧合主要依靠測定氧供和氧耗，氧供能維持600mL/(min.m2)以上，氧耗200mL/(min.m2)，是液體治療的終點目標，也是臨床有效疾病預后評估指標 組織灌注主要依靠測定血乳酸濃度降低并維持正常（≤2

21、mmol/L）,而且pHi>7.30 、 PgCO2<48.8 mmHg 是液體治療的終點，組織灌注指標是疾病預后評估指標,液體治療目標,維持正常動脈血壓是圍術期液體治療的終點，但不是預測預后指標 即MAP= CO×SVR+CVP，維持正常CVP的前提下，MAP穩(wěn)定主要依靠CO和SVR 希望短時間增加CVP，達到明顯增高MAP是危險的處理，而且效果不確切,液體治療目標,臨床癥狀和體征