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文檔簡介
1、,不孕癥規(guī)范化診治流程,,,后希波克拉底誓言,我保證履行由于我的專業(yè)我自愿承擔(dān)的治療和幫助病人的義務(wù)。我的義務(wù)是基于病人所處的軟弱不利的地位,以及他必然給予我和我的專業(yè)能力完全信任。所以,我保證把病人多方面的利益作為我的專業(yè)倫理的第一原則。,1988年美國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家E.D.彼萊格里諾和D.C.托馬斯馬《為了病人利益》,不孕癥的定義,不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下,有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育(臨床定義):為未采取任何避
2、孕措施正常頻率性生活超過12個月而不能獲得臨床妊娠者的生殖系統(tǒng)疾病,人工輔助生殖技術(shù)國際監(jiān)督委員會(ICMART)與世界衛(wèi)生組織(WHO)修正ART術(shù)語詞匯表2008,不孕癥的概況,女方因素約占40%;男方因素約占30-40%;男女雙方因素約占20%;不明原因約占5-10%。,目前不孕癥診療存在的問題,www.themegallery.com,,不孕癥診治現(xiàn)狀,浪費大量的資金和人力,不孕癥診療的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范程度還不成熟,需要不斷地
3、建設(shè)和積累。,不孕癥的病因,排卵障礙,盆腔因素,男性因素(略),不明原因不孕,當(dāng)一對不孕夫婦的各項檢查指標(biāo)都正常,而不孕原因又無法解釋的時候,即診斷為不明原因的不孕癥。 目前還沒有一個真正足夠確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)。,女性不孕的檢查步驟與診斷,病史收集,3,不孕與年齡,不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升 年齡 不孕率(%) 20-24
4、 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 >45 87,年齡與不孕,月經(jīng)異常,體格檢查
5、,,,全身檢查,1,,,2,,,3,婦科檢查,排除全身性疾病,盆腔的雙合診和三合診檢查,,,,強調(diào)有豐富經(jīng)驗的婦科醫(yī)師對女方的盆腔進行細致的檢查。,重點觸診子宮的質(zhì)地和活動度,以及子宮骶韌帶的觸痛結(jié)節(jié)。,對有陽性體征的患者,酌情建議進行腹腔鏡檢查診斷。,輔助檢查,男方精液常規(guī)分析,第一步的篩查。按WHO第五版的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的儀器進行各項指標(biāo)的檢測,對形態(tài)學(xué)異常的精子進行染色分析。結(jié)果異常者,遂進行2~3次的復(fù)查確認。,基礎(chǔ)體溫測
6、定,經(jīng)陰道超聲動態(tài)排卵監(jiān)測,,,,,,,精確、方便、無創(chuàng)傷且價廉,,周期規(guī)則者一般于周期的第11~12天開始,大約進行3~4次的動態(tài)監(jiān)測,直到排卵,成熟卵泡直徑的正常值范圍為18~25mm,,,,排卵異常者,連續(xù)監(jiān)測2~3個周期,,排卵監(jiān)測,血清雌二醇、孕酮、黃體生成素(LH)峰或尿LH峰監(jiān)測,,,,P值:LH下降后發(fā)生排卵,血孕酮值開始明顯上升,LH峰下降較緩慢,約20小時,高峰平臺期約16小時,LH峰上升期約16~20小時,E2峰
7、,,,,LH峰出現(xiàn)至消退持續(xù)時間約54小時,,,FSH值介于10~20U/L,卵巢的反應(yīng)較差,FSH值>20U/L,提示卵巢功能衰退,促卵泡素(FSH)測定,FSH值<10 U/L> 5U/L,提示卵巢的反應(yīng)良好,,,溴隱亭2.5mg/d,睡前服,4-7天后增加劑量至5mg/d,連續(xù)治療,Add your text in here,泌乳素(PRL)測定,正常值為5~25ng/ml,反復(fù)>35ng/ml者需要治療,輸卵管通暢試驗,,
8、,,,,,輸卵管通液術(shù),子宮輸卵管造影,腹腔鏡下輸卵管通液術(shù),1,2,3,腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是輸卵管檢查的金標(biāo)準(zhǔn),同時可行粘連分離術(shù)、造口術(shù),宮腔鏡檢查,,,,,,,宮腔粘連,粘膜下肌瘤、息肉,子宮畸形,1,2,3,腹腔鏡檢查,,,,可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變和粘連,可結(jié)合輸卵管通液術(shù)在直視下確定輸卵管是否通暢,輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù),輸卵管切除術(shù),卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù),異位結(jié)節(jié)電凝或活檢。,血染色體檢查,,,,,
9、,,閉經(jīng)或月經(jīng)異常伴或不伴體態(tài)異常,多次原因不明流產(chǎn),既往缺陷兒出生史,1,2,3,男女雙方免疫學(xué)檢查,,,,,,,性交后試驗,宮頸粘液、精液相合試驗,抗精子抗體的檢測,1,2,3,不孕癥的治療,不孕癥治療的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范程度也還不成熟,需要不斷地積累。,,不孕癥診治策略,不孕癥,夫婦檢查,雙方因素,男方因素,女方因素,,,,,助孕技術(shù)(ART),保守治療(促排卵等),微創(chuàng)手術(shù),針對病因治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,,
10、,,不孕癥診治路徑,www.themegallery.com,,,,藥物治療,輔助生殖技術(shù),心理期待,不孕癥治療方法,手術(shù)治療,藥物治療,誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的藥物,誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案,,“方案”是一個相對概念,促排卵方案并非是一成不變,實際操作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況對藥物的使用及其劑量加以調(diào)整,以實現(xiàn)治療方案的個體化?!俺R?guī)方案”和“個體化方案”相結(jié)合,誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激治療的檢測,,,,,,,常規(guī)激素水平的監(jiān)
11、測,促排卵中B超監(jiān)測,其他監(jiān)測手段:如宮頸粘液評分,1,2,3,促排卵的HCG使用時機,HCG使用時機很重要參考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的數(shù)量如以誘發(fā)排卵為目的,則在LH峰出現(xiàn)后注射如以取卵為目的,則主導(dǎo)卵泡中有1個達18mm或3個達17mm,或外周血E2水平達每個主導(dǎo)卵泡1110pmol/L。,手術(shù)治療,,,,,,,開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù),宮腔鏡手術(shù),1,2,3,手術(shù)的原則,遵循保留和改善生育功能的原則,手術(shù)治療,應(yīng)針
12、對患者年齡、手術(shù)史、卵巢功能慎重選用不同術(shù)式各有利弊有效期短手術(shù)技巧很重要,幾種常見不孕癥類型的治療流程,,,,,,PCOS治療流程,一線治療,二線治療,三線治療,,生活方式:運動、飲食、心理抗雄激素、治療胰島素抵抗誘導(dǎo)排卵:CC,來曲唑,Gn …,腹腔鏡打孔、超聲微創(chuàng),,IVF-ET、IVM-ET,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,EM不孕癥治療流程 輕度(R-ARS
13、I-II度) 重度(R-ARS III-IV度) 期待療法 腹腔鏡手術(shù) GnRHa,IVF 妊娠(+) 妊娠(-) 妊娠(+
14、) 妊娠(-) COH+IUI IVF 妊娠(+) 妊娠(-) 放棄
15、 腹腔鏡 IVF,,,,,,,,,EM診治流程,輸卵管因素診治流程,有關(guān)輸卵管性不孕治療的爭論,藥物保守介入治療:宮腔鏡下、X線下、超聲下(適于近端梗阻者)輸卵管整形手術(shù) 顯微手術(shù)IVF-ET 疏通輸卵管還是IVF-ET? ----須綜合評估后選擇,有關(guān)輸卵管性
16、不孕治療的爭論,有關(guān)輸卵管性不孕治療的爭論,IVF-ET前是否需切除/結(jié)扎輸卵管積水?結(jié)扎或切除后可能提高助孕結(jié)局手術(shù)對卵巢血運、卵巢儲備的影響對卵巢功能不良者、年齡大者要慎重手術(shù)!反復(fù)輸卵管妊娠患者輸卵管的處理,,有關(guān)輸卵管性不孕治療的爭論,再次強調(diào)不孕癥治療的總原則,對病因診斷明確,針對病因治療對病因未明者,可選擇經(jīng)驗性治療在選擇治療策略時首先選擇損傷小的技術(shù)(如IUI或常規(guī)IVF),其次選擇復(fù)雜、昂貴、損傷性方法(如
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