休克病人的重癥監(jiān)護

1、教學目標,了解休克的病因與分類、病理生理 熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則 掌握休克病人的護理,休克病人的重癥監(jiān)護,四川大學華西醫(yī)院ICU 張鐘滿,病案(Case)一般情況：男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時 急診入院治療。測T38.3?C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員表情淡漠，面色蒼白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊

2、張，且以左上 腹為甚。1小時尿量7ml。 輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘渣和 氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。,病案(Case)請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護理措施？,休克的歷史,18世紀，首次將shock一詞應用于醫(yī)學，認為“休克是創(chuàng)傷后的一種狀態(tài)”19世紀，提出了

3、“休克由血管運動中樞麻痹所致”的觀點，為縮血管藥治療休克奠定基礎。20世紀，比較一致認為休克是由循環(huán)功能急劇紊亂所致。20世紀60年代，提出了微循環(huán)學說。,定義,休克（shock）是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。,分類,按休克的原因分類：

4、 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經源性休克 5、過敏性休克,分類,按休克的始動因素分: 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克,分類,按休克時血流動力學特點分類 1、低排高阻型休克：低動力性休克（冷休克） 2、高排低阻型休克：高動力性休克（暖休克）,休克的病理生理,有效循環(huán)血容量銳減和組織

5、灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理基礎。 維持正常的循環(huán)功能三大要素：充足的血量、正常的心泵功能、正常的血管功能。,休克的典型三期,休克初期（缺血缺氧期）：微循環(huán)收縮休克期（淤血缺氧期）：微循環(huán)擴張休克晚期（休克難治期）：微循環(huán)衰竭,,休克早期,機制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮→灌入毛細血管網的血量減少,休克期,

6、機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產生收縮作用→灌多于流→毛細血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。,微循環(huán)擴張期,交感神經興奮兒茶酚胺增多,,,休克晚期,DIC的機制 血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積成團。 缺氧、酸中毒破壞內皮暴露膠原，啟動內源性凝血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血

7、物質釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。 肝功能受損。,,,微循環(huán)衰竭期,,,1.體液改變 ? 兒茶酚胺釋放↑ 胰高血糖素↑ Insulin↓ ? 腎上腺醛固酮分泌↑ ? 腦垂體后葉抗利尿激素分泌↑ ? 組胺、激肽、前列腺素類、內啡肽、

8、 腫瘤壞死因子等的產生,? 乏氧代謝 丙酮酸乳酸↑ 代謝性酸中毒 ? 肝灌流不足 乳酸清除↓ ? ATP生成? 細胞膜鈉泵失靈

9、 細胞水腫、高鉀血癥 ? 細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷 細胞死亡、 細胞自溶? 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子,2.代謝改變,,,,,,,,,,,,,,內臟器官的繼發(fā)損傷休克主要死因：MOSF（multiple system

10、 organ failure） ? 肺（ARDS）? 腎（ARF）? 心臟? 腦? 肝? 胃腸道（stress ulcer）,肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。 腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓ →急性腎衰心：冠狀A血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代

11、謝功能受破壞→肝昏迷,,臨床表現(xiàn),休克前期： l 精神緊張、煩躁不安 l 面色蒼白、四肢濕冷 l 脈搏增快(<100次/1’）、呼吸增快 l 血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg) l 尿量正?；驕p少(25～30ml/h),臨床表現(xiàn),休克期： l 表情淡漠、反應遲鈍 l 

12、;皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷 l 脈搏細速（>120次/min）、呼吸淺速 l 血壓進行性下降 l 尿量減少 l 淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長 l 代謝性酸中毒,；,臨床表現(xiàn),休克晚期: l  意識模糊或昏迷 l  皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn) 瘀點、瘀斑，四肢厥冷 l

13、0; 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微 弱或不規(guī)則、體溫不升 l  無尿 l  DIC：鼻腔、牙齦、內臟出血等 l  MSOF：尤其ARDS,冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、 P細數、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、

14、手足溫暖、 BP降低、P慢而有力。,感染性休克臨床表現(xiàn),休克監(jiān)護,重點監(jiān)測： 1、精神狀態(tài) 2、皮膚黏膜 3、脈搏 4、血壓 5、尿量 6、呼吸 7、體溫,精神狀態(tài)： 休克早期，腦部血流灌注無明顯下降，神經系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或激動。 休克期和晚期，休克加重后，神經系統(tǒng)反應性下降，表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊、昏迷。,皮膚黏膜： 體表灌注情況的標志

15、。 觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。,血壓: 休克最重要、最基本的監(jiān)測手段。 通常認為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉的征象。,脈搏： 休克時脈搏變弱、變快，常超過120次/分。常在血壓下降之前出現(xiàn)。休克指數=脈率/收縮壓。休克晚期心功能障礙時，脈搏可變?yōu)槁殹?尿量： 反映腎灌注的有效指標。 尿少，早期休克或

16、者是休克復蘇不完全 當尿量維持在30ml/h時，一般休克已糾正呼吸： 休克早期，淺而快，多有代償性通氣。 出現(xiàn)代償性呼酸時，深而快。嚴重代酸時，深而慢。心衰時可出現(xiàn)潮式呼吸,血流動力學監(jiān)測(前負荷),中心靜脈壓（CVP）:代表右心房或胸腔段靜脈內壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關系。正常值： 0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）,中心靜脈壓與補液的關系,,,,,,,,,,前負荷,

17、肺毛細血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg） PCWP↑肺循環(huán)阻力增加 PCWP↓血容量不足,以CVP和PCWP指導擴容,,,,后負荷,肺循環(huán)總阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負荷，增高代表有肺血管病變。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負荷。,心排出量（CO）和心臟指數（CI）:可以通過漂浮導管測得。

18、 CO是心率和每搏輸出量乘積 成人CO的正常值4-8L/min。 CI為單位面積上的CO， 正常值：2.5~4L/(min*m2）,﹥,心肌收縮力,休克指數：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。 休克指數小于0.5多提示無休克。 1.0-1.5提示有休克。 ﹥2.0提示有嚴重休克。,實驗室檢查 血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細胞比

19、容；WBC、 中性粒細胞比例；尿比重；糞便隱血 血生化檢查：肝、腎功；動脈血乳酸鹽；血糖； 血電解質等 凝血機制：血小板、出、凝血時間、凝血因子I、 凝血酶原時間等 動脈血氣分析：pH、PaO2、PaCO2等。 PaCO2>45～50mmHg而通氣良好：嚴重肺功不全 PaCO2>60mmHg，吸入純氧無改善：ARDS,輔助檢查,休克的診斷,1、

20、有誘發(fā)休克的病因2、意識異常3、脈搏細速＞100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性（壓后再充血時間＞2秒）、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉5、收縮壓＜80mmhg 6、脈壓差＜20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上,休克的救治與護理,處理原則：盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增加心肌功能，恢復正常代謝和防止MODS。 失血性休克：補充

21、血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。 感染性休克：抗休克同時抗感染。,1. 急救 l  處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、 制動和控制大出血,必要時使用休克褲 l   保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管 插管或氣管切開，予呼吸機人工呼吸 l  采取休克體位：仰臥中凹位 l  其他措施：保暖、骨折處制動和固定、 必要時應

22、用止痛劑等,2. 補充血容量 l 最基本和首要的措施 l 及時、快速、足量 l 一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水 最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、 全血、血漿等）,3. 積極處理原發(fā)病 在盡快恢復有效血容量后，及時手術 處理原發(fā)病變。,,4. 糾正酸堿平衡失調 ■ 快速

23、補充血容量，改善組織灌注，適時 和適量給予堿性藥物 n 休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑， 經及時擴容即可得以糾正 n 明顯酸中毒，經擴容治療不能糾正者， 適當予以5%碳酸氫鈉溶液糾正,5. 應用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴重低血壓(15cmH2O時用  臨床常聯(lián)合應用縮血管和擴血管藥物。,6. 改善微循環(huán)

24、 DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療 DIC晚期（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療,,7. 控制感染 ■ 盡早處理原發(fā)感染灶 n 應用抗菌藥8. 應用皮質類固醇 ■ 可用于嚴重休克和感染性休克 n 大劑量、短時使用,各型休克的處理,1、低血容量性休克：及時補充血容量、積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關鍵。先晶后膠,2

25、、過敏性休克:立即以0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，ih。根據情況，可在5~10分鐘重復給藥。必要時可用腎上腺素0.1~0.2ml加NS稀釋到5~10ml，iv。迅速擴容，注意補充膠體液,血壓不升是可應用多巴胺和去甲腎上腺素。可靜脈注射地米5~10mg或琥珀氫可200~400mg加入5%GS500ml靜滴。應用抗組胺藥，肌注異丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。同時，保持呼吸道通暢，吸氧。,3、感染性休克：休克未糾正前，重點治療休

26、克，同時治療感染。糾正后重點抗感染，應用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。不明病原菌可選廣譜抗生素，已知選敏感抗菌藥。同時糾正酸堿失衡，可短期、大量使用糖皮質激素。,4、心源性休克：治療目的是重建冠狀動脈血供，恢復梗死區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負荷。措施：給養(yǎng)，補充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥、強心利尿劑、手術等。,5、神經源性休克：根據不同的臨床表現(xiàn)做相應處理。 首先糾正休克，再查找病因對癥治療。,常見護理診斷/問題 

27、1.體液不足：與大量失血、失液有關2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間 氣體交換減少有關3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關4.有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有關5.有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、 煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關6.潛在的并發(fā)癥：MSOF,護理重點,1、維持生命體征平穩(wěn)： 環(huán)境：溫度22-28℃,濕度70%左右，通風 休克體位：中凹臥位，增

28、加回心血量 維持血壓，及早建立靜脈通道 吸氧，保持氣道通暢，F(xiàn)IO240% 保溫，但不能體表加熱 及時處理危及生命的病情,2、密切監(jiān)測病情: （1）觀察生命體征、神志、尿量等的變化 （2）監(jiān)測重要生命器官的功能,3、補充血容量 a、 專人護理 b 、迅速建立靜脈通路：關鍵性措施 c 、合理補液 先晶后膠、先快后慢。 ★補液速度：BP和CVP與補液關系 用藥時注意濃度

29、、速度及配伍禁忌,4、應用血管活性藥物的護理： 根據病情合理選擇藥物，并考慮聯(lián)合用藥。同時用藥時應特別注意： a、小劑量開始，根據血壓調整 b、防止藥物外滲，以免引起組織壞死 c、注意保護血管，每24小時更換管路,5、預防感染： 病房內定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，嚴格遵守無菌操作。加強人工氣道管理，及時吸痰，預防肺部并發(fā)癥。加強尿管護理，預防尿路感染。,6、預防皮膚受損和意外受傷 ●

30、預防壓瘡 ● 適當約束煩躁病人，防止意外傷害 ● 防止靜脈血栓形成,7、心理護理： 1、及時做好安慰和解釋工作，指導病人和家屬配合搶救，樹立信心 2、熟練快速的進行護理，配合搶救 3、保持環(huán)境安靜、舒適，避免刺激病人,練習題,1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、

31、脈壓減小,2、關于休克護理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏,3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標 A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度,4、休克病人使用血管擴張藥

32、，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰,6．各種類型休克基本病理變化是 A．血壓下降

33、 B．中心靜脈壓下降 C．脈壓減小 D．尿量減少 E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴充血容量為目的時，下列液體中應選用 A．中分子右旋糖酐 B．低分子右旋糖酐 C．平衡鹽 D．10％葡萄糖液 E．5％碳酸氫鈉,9．休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP1.47kpa，血壓降低 D．CVP>1.47kpa血壓正常 E．CVP正常，血壓降

34、低,10．休克病人快速輸液時，應警惕 A．局部脹痛 B 液體滲出血管外 C．血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E．血壓升高11．抗休克最基本的治療措施是 A．應用血管活性藥物 B．擴充血容量 C．糾正酸中毒 D．應用抗生素 E．增強心功能,12．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體

35、溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經性休克 E.過敏性休克,13．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在

36、 A.血容量嚴重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細血管過度收縮 E.腎功能不全,14．休克病人男性，20歲，血容量已補足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A．血容量仍不足 B．心功能不全 C．腎功能衰竭 D