休克患者的監(jiān)護

1、休克,雖然20世紀醫(yī)學科學發(fā)展取得了輝煌的成績， 但直到今天，嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等原因所致的休克仍是一個嚴重的并發(fā)癥。其所造成的組織缺血——再灌注損傷、腸黏膜屏障功能障礙誘發(fā)的腸道細菌內(nèi)毒素移位、大量失活組織激發(fā)的炎癥反應等是MODS的重要始動因素。,急診常見：各科 重視：積極處理、提前預見定義：是指在致病因素作用下有效循環(huán)血量急劇減少，全身組織和器官血液灌注不足，導致組織缺氧、器官功能障礙和細胞功能及代謝異常的一系列病理生理改變

2、。,共同特征： 有效循環(huán)血容量下降，器官組織血液灌注不足，缺血、缺氧，微循環(huán)淤滯，臟器功能障礙，細胞的代謝功能異常。,臨床表現(xiàn) 低血壓（收縮壓＜11.97kpa、脈壓減?。?.66kpa）、面色蒼白、脈搏細速、皮膚濕冷、肢端紫紺、淺表靜脈萎陷、尿量減少、煩躁不安、神志模糊甚至昏迷等。,傳統(tǒng)分類,1、按病因可分為：心源性休克 低血容量性休克

3、 感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克2、按血流動力學變化可分為： 低動力型休克 高動力型休克,休克分類進展,目前趨于一致的新認識是將

4、休克按發(fā)生原因的病理生理改變分類，這是人們對休克的認識從臨床癥狀描述向病理生理學過度的必然結(jié)果。,心源性休克,心源性休克：作為循環(huán)動力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性（泵）衰竭造成的休克。 病因：1、心肌收縮力下降 2、心臟機械結(jié)構(gòu)異常 3、嚴重心律紊亂尤其是室性 心律失常,,低容量性休克：各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類休克的主要病理生理改變。 病因：1、

5、出血 2、嘔吐、腹瀉 3、創(chuàng)傷、燒傷 分布性休克：血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，導致小動脈和小靜脈擴張。如感染性休克，甲狀腺危象，過敏性休克等，其中感染性休克是最常見的分布性休克。,,這二種情況可以單獨存在或合并存在，血液在毛細血管內(nèi)和/或靜脈內(nèi)潴留，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足。心外阻塞性休克：心血管回路中血流發(fā)生梗阻造成。特點為舒張期充盈異常，和后負荷過高。,,病因：1

6、、急性心包填塞 2、縮窄性心包炎 3、主干內(nèi)肺栓塞 4、主動脈縮窄 5、張力性氣胸,發(fā)病機制,主要因素：有效循環(huán)血量不足直接過程：心排血量下降最終結(jié)果：血管床的容積擴大、微循環(huán)淤血、器官功能障礙,病理生理變化,（一）微循環(huán)障礙（二 ）代謝障礙（三）內(nèi)臟繼發(fā)性損害,休克的分期,代償期：即休克早期，表現(xiàn)過度興奮、煩躁不安、意識清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺

7、，脈搏快而有力、血壓正常或偏高、舒張壓稍升高、脈壓減小。及時治療可以終止休克。失代償期：即休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應遲鈍，意識模糊，脈搏細速，口渴，尿量減少到20ml／h以下。若能積極治療休克仍能逆轉(zhuǎn)。不可逆期：休克晚期，即器官功能衰竭期。除中期表現(xiàn)加重外，呼吸急促，極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓＜7.89kpa，甚至測不到，無尿。,治療和監(jiān)護,緊急處理體位：平臥位，頭偏一側(cè)，或?qū)⑾轮Ц?/p>

8、30°，注意保持環(huán)境安靜，避免遠距離搬運。1,治療和監(jiān)護,緊急處理,2、保暖：不能過高，因為過高可使血管擴張，血壓下降，加重休克，同時也易燙傷。 3、保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物，并給氧（2-4l/h）。 4、盡快建立靜脈通道：立即開放兩條靜脈通道，及時補充血容量。采血標本送檢，查血型及配血。 5、鎮(zhèn)靜止痛：但嚴重顱腦外傷，呼吸困難，急腹癥病人診斷未明確者禁用。 6 、 留置導尿管監(jiān)測腎功能

9、。 7、監(jiān)測中心靜脈壓，心電監(jiān)測有無嚴重心律紊亂、 心肌梗塞等。,治療和監(jiān)護,擴容治療（先晶后膠） 1、晶體液：包括平衡液（碳酸氫鈉林格液、乳酸鈉林格液）、生理鹽水及復方氯化鈉液。 2、膠體液：右旋糖酐、人體白蛋白及血漿。 3、全血：主要用于失血性休克或感染性休克。,治療和監(jiān)護,血管活性藥的使用：在使用前應補足血容量

10、1、升壓藥：增加腎血容量 ①去甲腎上腺素—主要用于血壓極低或其他升壓藥無效時 ②多巴胺 ③間羥胺,治療和監(jiān)護,血管活性藥的使用,2、血管擴張劑：改善微循環(huán) ①硝普鈉 ②酚妥拉明（芐胺唑啉） ③硝酸酯類，以硝酸甘油最常用 ④膽堿能受體阻滯劑，如阿托品，654-2 ⑤氯丙嗪3、強心苷4、腎上腺皮質(zhì)激素5、鹽酸納洛酮,治療和監(jiān)護,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：注意

11、補鉀 其他對癥治療 1、改善心功能 2、及時防治多系統(tǒng)器官衰竭 3、中醫(yī)中藥治療 4、臨床監(jiān)測,治療和監(jiān)護,臨床監(jiān)測1、觀察病情變化 ①意識表情：反映腦組織的灌注。清楚；淡漠。 ②肢體溫度、色澤:休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥表明休克好轉(zhuǎn)(暖休克除外) ③脈搏或心率：休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。有時血壓雖然較低，但脈搏正常，手足溫暖，這往往是休克好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)

12、。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，休克指數(shù)是0.5表示無休克;1.0～1.5表示存在休克；在2.0以上，表示休克嚴重。,治療和監(jiān)護,臨床監(jiān)護 2、血壓動力學檢測 ①血壓：觀察血壓的動態(tài)變化對判斷休克有重要作用。 ②心電監(jiān)護 3、尿量：記錄每小時尿量.30ml/h表明休克糾正；但是，必需排除復蘇時應用高滲液體或應激狀態(tài)高血糖引起的利尿；尿崩；尿少需排除尿管堵塞和尿道損傷外漏,治療進展,對休克的治療切忌千

13、篇一律，應盡量弄清休克的病因及病理生理機制，有針對性的加以處理，同時要注意個體化原則。1、心源性休克，：支持治療的原則是在維持適當?shù)那柏摵傻幕A(chǔ)上應用強心藥物，以增加心肌收縮力，改善組織血流與灌注，盡管多數(shù)心源性休克患者的容量負荷過多，但臨床醫(yī)生仍需警惕因過度限制液體輸入而導致醫(yī)源性地血容量休克的危險。對于這樣患者如高度懷疑低血容量，應在密切監(jiān)測的情況下，進行容量負荷試驗以期明確循環(huán)容量狀態(tài)是安全的。,,2、對于心外阻塞性休克，如急性

14、心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應有針對性的進行處理。 3、對于藥物及農(nóng)藥中毒所導致的休克，應盡可能徹底清除毒物，并盡早應用特效解毒劑。 4、過敏性及神經(jīng)原性休克，由于一開始全身毛細血管就處于擴張狀態(tài)，且通透性增加，因此應盡早應用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。5、對于創(chuàng)傷、失血性休克，盡快通過手術(shù)或介入治療去除出血原因是關(guān)鍵性措施，同時應盡早輸血力求使Hb達到120g/L以保證血液有較高的攜氧能力。,,6

15、、對于感染性休克應盡早采取措施防止毛細血管滲漏，早期應用膠體液。7、在整個休克復蘇過程中，要根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能狀況、有無低蛋白血癥、營養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個體化治療。,液體復蘇進展及爭論,液體復蘇對危重病患者是重要的治療手段，眾所周知，如果休克處理欠妥，它所造成的后果將為發(fā)生和發(fā)展膿毒癥和MODS奠定關(guān)鍵性基礎(chǔ)。因此，及時、快速、充分地液體復蘇使各項血流動力學指標迅速恢復至生理水平，保證廣泛組織的氧

16、輸送量；同時迅速恢復腸道供血減輕腸黏膜缺血性損傷，限制內(nèi)毒素血癥；防治再灌注觸發(fā)的氧應急性損傷等對休克治療具有重要意義。,,為加快復蘇，液體復蘇療法原則如下：1、強調(diào)及時、快速、充分地液體復蘇療法；2、液體復蘇療法不僅要考慮局部丟失的液體量，而且還要考慮由于血管擴張導致的循環(huán)容量相對不足和毛細血管滲漏而形成的循環(huán)容量向組織的移動；,,3、在毛細血管滲漏的早期采取措施，盡早應用膠體液，盡量提高血漿膠體滲透壓，使間質(zhì)中的液體能

17、重吸收入血，同時也使輸入的電解質(zhì)溶液保留于血循環(huán)中；4、為維持有效血容量，即使承擔一定程度的組織水腫也是值得的，此時，讓一些臟器作出犧牲是無法避免的。5、盡快打斷機體為保護重要臟器而讓非重要臟器所作出的犧牲。,爭 論,1、嚴重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復蘇方法是積極（正壓）復蘇、即刻復蘇和正溫復蘇。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復血壓。 2、但新近許多研究證實：傳

18、統(tǒng)的復蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險；而采用限制（低壓）復蘇、延遲復蘇和低溫復蘇可提高復蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險。,理由,1）對于非控制性出血休克，大量快速液體復蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動性出血灶的出血；（2）由于血液稀釋，使單位容積的RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒；（3）大量快速液體復蘇可影響血管的收縮反應，造成血栓移位。

19、（,,4）低溫復蘇可降低細胞代謝率，延長休克的黃金搶救時間，同時低溫可防止毛細血管通透性增高。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在34℃-30℃）。,休克,休克的預后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時、措施是否得力。早中期休克經(jīng)過積極合理治療，一般預后較好；晚期休克因多系統(tǒng)器官衰竭，預后極差。預防休克的關(guān)鍵措施在于積極治療原發(fā)疾病，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。,過敏性休克(Anaphylactic shock) 是突然發(fā)生的

20、，多系統(tǒng)器官損傷的嚴重過敏反應，若診治不及時，患者可因心血管及呼吸系統(tǒng)功能的嚴重障礙而迅速死亡。休克是指有效血容積不足以維持重要生命器官的功能，而過敏性休克在此基礎(chǔ)上，還包括急性的喉頭水腫，氣管痙攣，氣管卡他樣分泌，肺泡內(nèi)出血，非心源性高滲出性的肺水腫，這一系列可迅速導致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴重病變。 過敏性休克是速發(fā)型超敏反應在全身多器官尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。,,,由IgE介導的抗原抗體反應屬Ⅰ型快速變態(tài)反應。IgE介導的抗原

21、作用于機體的肥大細胞及嗜堿性粒細胞。細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環(huán)血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多。青霉素過敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應。,,,臨床常見致敏因素的過敏發(fā)生率及年死亡數(shù)(美國, 1984) 過 敏 發(fā) 生 率致敏因素 輕度 休克 年

22、死亡人數(shù)青霉素 0.5%-1% 0.04% 400-800蜂螫 0.5% 0.05% > 100 顯影劑 5% 0.1% 250-1000,,,臨床表現(xiàn)過敏性休克可在接觸暴露于致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生，也可在1 小時后發(fā)生。過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴重。過敏性休

23、克常有2個以上的下述器官受累： 皮膚，呼吸系統(tǒng)，心血管及胃腸道系統(tǒng)。,,,呼吸系統(tǒng). 喉頭水腫，痙攣及氣管卡他樣分泌造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，喉嚨發(fā)硬，聲音嘶啞，咳嗽。非心源性肺水腫，支氣管痙攣，肺泡內(nèi)出血等造成下呼吸道水腫，表現(xiàn)為哮喘，呼吸困難，紫紺。上呼吸道水腫，如不全性喉頭水腫主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，而下呼吸道水腫，如哮喘則主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。如上下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。心血管系統(tǒng).

24、 因毛細血管滲漏，血管擴張致血容積絕對或相對不足，回心血量不足，心腔空虛，心血管系統(tǒng)埸陷，造成休克。心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。還可以有室上性心動過速，傳導阻滯，心肌缺血及梗塞。皮膚. 尋麻疹，血管性水腫，出汗，表現(xiàn)有皮膚發(fā)紅，瘙癢。,,,診斷的要領(lǐng)是：1、有致敏原；2、起病迅速；3、多個系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降, 表現(xiàn)為血壓下降.,,,治療1、基礎(chǔ)生命支持： （1） 立即令患者取平臥

25、位；密切觀察呼吸、血壓、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困難，可取頭高腳低位；如意識喪失，應將患者頭部置于側(cè)位，抬起下頜，清除口、咽、鼻及氣管分泌物。 （2） 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應立即插管。氣管內(nèi)插管需要比正常的導管直徑小1倍以上的導管，以免造成狹窄氣道的損傷。2、特異性藥物治療：（1）腎上腺素： 0.1%腎上腺素0.5~1.0ml立即皮下或肌肉注射。 腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物。2）

26、糖皮質(zhì)激素：地塞米松 、氫化可的松3）抗組胺藥物：H1受體阻斷劑 ： 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射。H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁。 對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長β阻滯劑的代謝，可能會延長使用β阻滯劑病人的過敏狀態(tài)，應使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應。,,,訓練：識別藥物過敏1.胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉

27、色潮紅，心跳稍加快。2.高熱患者，肌注安乃近，暈倒，面色蒼白3.健康體檢者，抽血標本時，頭暈，出冷汗4.腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時，訴畏寒，測體溫40°C 5.咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒。,,,,,,藥物副作用—— 在應用治療劑量藥物時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用,,,虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在

28、地，有的伴有意識不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強弱刺激等，都會導致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時性虛脫。 處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應立即安置平臥休息。給予溫熱茶水或糖水飲用，并用手指掐壓人中，內(nèi)關(guān)，合谷等穴位。或是針刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。經(jīng)過上述處理，一般很快即可恢復。嚴重者靜脈補液。,,,暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是

29、指病人由于見到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細弱，甚至突然意識喪失。處理：施救時應首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復，必要時需給予藥物搶救治療。,,,輸液反應最常見的輸液反應 發(fā)熱反應，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而

30、發(fā)熱，體溫可達41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。防治方法（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。,,,藥物過敏急救訓練：第一個處理？測血壓報告醫(yī)生吸氧將病人送回搶救室停止致敏藥物

31、輸入,,,藥物過敏急救訓練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml低分子右旋糖酐500ml復方氯化鈉注射液500ml,,,過敏性休克急救訓練：先打哪一針？地塞米松20mg,靜脈注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸鈣10ml＋10%GS10ml，靜脈注射多巴胺20mg,靜脈注射腎上腺素 1mg，肌注,,,腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血