血液透析充分性評估

1、,,血液透析充分性的評估黃愛芳廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科,目前血液透析的現(xiàn)狀,維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高 速增長的局面， 必將帶來巨大經濟負擔。如何提高血液透析患者的生活質量與生存率、獲得衛(wèi)生經濟學最佳化，已經成為政府與廣大血液凈 化學者共同關心的重要內容。我國血液透析的 整體治療水平有待提高， 特別是血液透析充分性的 檢測及其達標率亟待提升,血液透析充分性的定義,是指通過血液透析能有效地清 除尿毒癥患者體內潴留的

2、水分和尿毒癥毒素， 各種 并發(fā)癥得以有效控制， 透析過程中患者感覺舒適， 患 者具有較好的生存質量和一定的社會活動能力。透析的效率和病人的舒適感---兩個含義從最初的維持生命 → 最佳透析方案,充分透析的目標,盡量避免遠期及長期并發(fā)癥及死亡率患者自覺良好經濟又簡單，易于操作患者有較高的生活質量,透析充分性,病人預后●生活質量●社會回歸 ●患病率 ●死亡率,溶質清除充分,酸中毒糾正,達到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧

3、血糾正,鈣磷代謝,,,,,,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經病變少或無,,,血液透析充分性的目標,,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清除良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙及礦物質骨病體力恢復，有生活、工作能力,單次血液透析充分性評價指標與標準,尿毒癥狀:多種物質積累干擾生理生化功能的結果但是我們對尿

4、毒癥的毒素的組成所知仍甚少尿毒癥毒素:12,000D 尿素 B2-MG 肌酐 Myoglobin ... …,尿毒癥毒素及其分類,透析的目的就是為了清除體內毒素。不可能常規(guī)測定所有尿毒癥毒素。目前公認以測定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）變化來反映體內毒素清除情況。,,尿毒癥毒素測定的代表物,,尿毒癥毒

5、素分類及其理化特性,單次血液透析充分性評價指標與標準,尿素清除率： 代表小分 子溶質清除水平， 常用指標為 s p K t /V或 U R R； B 2 - 微 球蛋白( B2-MG ) 清除率： 代表中分子毒素清除水平單次透析 s p K t /V≥1 ． 2， 條件允許時 s p K t /V ≥1 ． 4 更佳； 單次透析 U R R≥6 5 ％， 條件允許時 U R R≥ 7 0 ％更佳。單次透析 B2 - MG清除

6、率：透析 B2 - MG下降率 >3 0 ％， 理想值>5 0 ％ 或膜清除率 > 2 0 m l / m i n 。,單次血液透析充分性評價指標與標準,,單次血液透析充分性評價指標與標準,,單次血液透析充分性評價指標與標準,適應的透析方案： 每周 3 次， 每次 4-4.5 h( 殘 腎 G F R>2 m l·m i n-1·1 .7 3 m-2 時，

7、 如采用每周 2次血液透析， 建議每次透析5～ 5 .5h ),單次血液透析充分性評價指標與標準,檢測頻率：推薦每3個月1次，建議有條件的血液 透析中心每月 1次。血液采樣方法：透析前血樣從血管 通路的動脈端采集， 透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為 5 0 ml ／ m i n ， 等待 1 5 s 后從動脈端采血 作為透析后血樣 。采樣時避免樣本受到鹽水、 抗 凝劑等的稀釋。,單次血液透析充分性評價指標與標準,不達標的

8、患者， 積極分析 并尋找原因至關重要， 常見原因：1 ．血清肌酐和尿素氮水平2 ．患者因素3 ．技術因素4 ．血液／ 透析液流速,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清楚良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙體力恢復，有生活、工作能力,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,干體重的定義：臨床上因透析超濾能夠達到最 大限度的體液減少、 且不發(fā)生低血壓時的體重，

9、即采 用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。 此時 患者體內基本無多余水分潴留也不缺水， 達到感覺 舒適的理想體重。,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,干體重的標準：( 1 ) 透析過程中無明顯的 低血壓； ( 2 ) 透析前血壓得到有效控制； ( 3 ) 臨床無 浮腫表現(xiàn)； ( 4 ) 胸部 x線無肺淤血征象； ( 5 ) 心胸比 值： 男性 <5 0 ％， 女性 <5 3 ％； ( 6 ) 有條件

10、者也可以 應用生物電阻抗法等檢測進行綜合評估 。,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,干體重評估的新指標：BNP（血漿B型鈉尿肽）檢測法血容量監(jiān)測法超聲生物電阻率測定,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,干體重不達標的治療策略：（1）、強化超濾脫水，緩慢達到干體重值。（2）、低鹽飲食，每日鈉攝入量以<3g為宜。（3）、 對于透析前血鈉 < 135mmol/L的患者， 應限制飲水。 （4）個體化的透析 液鈉濃

11、度，可考慮通過測定 3次患者透析前血鈉水 平， 計算其平均血鈉濃度， 乘以9 5 ％即個體化透析 液鈉濃度。。,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,干體重不達標的治療策略： （5） 延長透析時間或增加透析次數(shù)， 保持較低 的超濾率； （6）采 用低溫透 析 （透析 液溫 度 < 3 5℃） （7）合理用藥， 減少大量藥物應用導致 的患者水攝人量增加。,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,透析間期體重的控制標

12、準：患者工作 日體重增長不要超過 1 k g ， 周末不 要超過 1 ． 5～ 2 kg，透析 間期體重增長率 <5 ％干體重,體液、酸堿平衡與電解質的指標與標準,糾正代謝性酸中毒依靠最佳的透 析頻率以及有效的單次透析劑量來控制代謝性酸中 毒。透析次數(shù)不夠：透析+藥物。,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清楚良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙

13、體力恢復，有生活、工作能力,血壓的管理,現(xiàn)狀：于血液透析模 式的特點導致患者內環(huán)境呈現(xiàn)周期性波動狀態(tài)， 如 何合理選擇血壓測定方式、 決定患者臨床預后的血 壓測量時間點以及具體的血壓值控制水平， 至今未能達成共識。,血壓的管理,： 透前收縮壓 ( S B P)<1 6 0 m mH g ( 含藥物治療狀態(tài)下)血液透析 患者透析前 S B P 1 3 0—1 6 0 m mH g ， 患者死亡風險最 低。,血壓的管理,血壓

14、不達標的主要原因：1、 透析處方不合理， 未達到充分透析， 影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效 清除； 2、干體重設置不合理( 未能有效超濾脫水) ； 3、降壓藥物治療方案不合理；4、 透析液鈉離子濃度不合理； 5、患者教 育不到位， 飲食控制不佳。,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清楚良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙體力恢復，有生活、工作能力,血清

15、白蛋白水平,血清 A l b≥3 5 g/L ； 建議有條件者血清 Al bI >4 0 g/L。血清 A l b水平是反映患者營養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標。 血清 A l b<3 0 g/L 的透析患者死亡風險增高達兩倍。 血清 A l b水平 被普遍認為是預測透析患者生存率的指標,血清白蛋白水平,血清白蛋白不達標的原因： 透析處方不合理， 導致 透析不充分； 胃腸道疾?。?惡性腫瘤； 系統(tǒng)性活動

16、性 疾病如狼瘡活動； 惡液質； 飲食結構不合理， 特別是 熱量與蛋白質攝入不足等。,血清白蛋白水平,提高白蛋白的措施： 充分合理透析 治療原發(fā)病或合并癥 飲食合理搭配 藥物：a-酮酸,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清楚良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙體力恢復，有生活、工作能力,血紅

17、蛋白水平,推薦H b ≥1 0 0 g ／ L ， 且 <1 3 0 g ／ L ； 建議 H b水平 維持于 1 1 0～ 1 3 0 g ／ L,血紅蛋白水平,H b水平不達標的原因： 透析處方不合理， 長期 透析不充分； 未用紅細胞生成素或應用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應用不合理； 缺乏維生素 B 或葉酸； 營養(yǎng)不良； 合并其他疾病； 飲食方案不合理等。,血紅蛋白水平,H b水平不達標的原因：

18、透析處方不合理， 長期 透析不充分； 未用紅細胞生成素或應用方案不合理； 鐵缺乏或鐵劑應用不合理； 缺乏維生素 B 或葉酸； 營養(yǎng)不良； 合并其他疾??； 飲食方案不合理等。,血紅蛋白水平,評估腎性貧血的實驗室指標：（1）全血細胞計數(shù)（每個月查一次）；（2）網織紅細胞計數(shù)；（3）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度、轉鐵蛋白飽和度，CRP（每三個月查一次）；（4）未能明確貧血病因時，可進行維生素B12、葉酸、骨

19、髓穿刺、糞便隱血等檢查。,臨床充分透析指標,一般情況好，無不適單次血透溶質清楚良好體液、酸堿平衡與電解質指標良好血壓正常營養(yǎng)良好貧血糾正良好無嚴重的鈣磷代謝障礙體力恢復，有生活、工作能力,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,血清鈣、 磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析 患者慢性腎臟病一 骨礦物質代謝紊亂的核心指標， 嚴 重影響患者長期預后與生活質量。維持性血液透析 患者的鈣、 磷代謝紊亂是常見并發(fā)癥， 伴

20、隨這些紊亂 同時合并甲狀旁腺功能亢進癥、 血管鈣化以及腎性骨病等損害。透析患者的高血磷水平是患者 全因與心血管死亡的獨立危險因素之一,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,透前校正血鈣： 2.10- 2.75mmol/L ； 透前血磷 :1.13-1.78 mm o l /L ； 透前血 i P T H： 150～ 300 n g,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,鈣、 磷不達標的可能原因： 1、

21、透析方案不合 理， 如血流量過低、 透析液流速低、 透析膜面積小或 通透性差、 透析液中鈣離子濃度過高或過低、 每次或 每周透析時間較短等； 2、飲食控制不佳( 攝人過高或 過低的鈣、 磷等) ； 3、藥物治療方案不合理， 如未合理應用活性維生素 D或類似物、 磷結合劑、 鈣劑等；4、 對 患者的監(jiān)測不規(guī)律、 不及時、 不恰當。,血清鈣、 磷、 甲狀旁腺素( i P T H) 水平,鈣、 磷不達標的措施： （1）充分透析； （