社區(qū)矯正社會工作服務(wù)知情同意書、個案接案報(bào)告、服務(wù)轉(zhuǎn)介表、個案預(yù)估表、服務(wù)計(jì)劃書、記錄表、評估表

1、附 錄 A（資料性）服務(wù)知情同意書（試樣）服務(wù)知情同意書（試樣）見表A.1。為最大程度配合司法機(jī)關(guān)做好社區(qū)矯正對象矯正工作，社區(qū)矯正對象、社會工作者應(yīng)保護(hù)自身合法權(quán)益并履行應(yīng)有職責(zé)。一、社會工作者權(quán)責(zé)明細(xì) 一、社會工作者權(quán)責(zé)明細(xì)1.遵紀(jì)守法：社會工作者應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范、相關(guān)規(guī)章制度。2.保密原則及保密例外：社會工作者應(yīng)承諾嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，不隨便泄漏社區(qū)矯正對象資料，除非出現(xiàn)下列情形：（1）司法機(jī)關(guān)要求提供涉案社

2、區(qū)矯正對象相關(guān)信息；（2）社區(qū)矯正對象對其本人、他人或社會存在預(yù)期傷害等危險(xiǎn)；（3）社區(qū)矯正對象是未成年人，而社會工作者有理由懷疑存在兒童虐待問題；（4）社區(qū)矯正對象是老年人，而社會工作者有理由懷疑存在虐待問題。3.專業(yè)關(guān)系：社會工作者嚴(yán)禁一切專業(yè)關(guān)系以外的活動，不得接受社區(qū)矯正對象禮物、請客吃飯等。4.社會工作者應(yīng)為社區(qū)矯正對象提供所需服務(wù)，在服務(wù)過程中應(yīng)做到：（1）按約定時(shí)間參與會談，不遲到不早退；（2）有義務(wù)告知與社區(qū)矯正對象有關(guān)

3、的一切服務(wù)計(jì)劃及行動，并征得其同意；（3）在語言、行為上不得傷害社區(qū)矯正對象，保障其人身、心理安全；（4）聽取社區(qū)矯正對象相關(guān)建議，尊重社區(qū)矯正對象；（5）努力達(dá)成服務(wù)目標(biāo)，促進(jìn)社區(qū)矯正對象的正向改變；（6）社會工作者錄音、錄像應(yīng)征得社區(qū)矯正對象同意。二、社區(qū)矯正對象權(quán)責(zé)明細(xì) 二、社區(qū)矯正對象權(quán)責(zé)明細(xì)1.按約定時(shí)間參與會談，不遲到不早退；2.認(rèn)真完成與社會工作者的約定事項(xiàng)；3.配合社會工作者的工作，尋求積極改變與自我發(fā)展；4.社區(qū)矯正對

4、象有權(quán)知道服務(wù)計(jì)劃和服務(wù)方案；5.社區(qū)矯正對象的利益受到社會工作者侵犯時(shí)，可向社會工作者所在單位或主管部門進(jìn)行投訴。三、免責(zé)聲明 三、免責(zé)聲明1.社區(qū)矯正的服務(wù)目標(biāo)在于幫助社區(qū)矯正對象重新融入社會，提供解除矯正的具體實(shí)務(wù)依據(jù)，但不保證杜絕社區(qū)矯正對象再犯罪的可能性；2.因不可抗力致使社區(qū)矯正服務(wù)實(shí)施受阻，本單位不承擔(dān)責(zé)任，但會積極設(shè)法盡快使方案得以實(shí)施；3.方案實(shí)施過程中嚴(yán)格依法保護(hù)社區(qū)矯正對象隱私權(quán)，對其個人信息保密，但涉及社區(qū)矯正對

5、象有自殺、危害他人、危害社會等法律另有規(guī)定的則不在保密范疇；4.如果社區(qū)矯正對象有重度焦慮、抑郁狀態(tài)或是精神疾病患者，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)告知社會工作者并進(jìn)行轉(zhuǎn)介；5.本聲明未涉及的問題參見國家有關(guān)法律法規(guī)，當(dāng)本聲明與國家法律法規(guī)沖突時(shí)，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。社區(qū)矯正對象已經(jīng)詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，同意此協(xié)議并簽字?！?頭知會： 口書面協(xié)議： 日期：

6、服務(wù)對象（監(jiān)護(hù)人）簽字/手?。?社會工作者簽字： 圖 A.1 服務(wù)知情同意書（試樣）表 B.1 個案接案報(bào)告（試樣） （續(xù)）學(xué)歷：□小學(xué)及以下 □初中、中專 □高中、職高 □大學(xué)及以上： 民族： 戶口類型： □城鎮(zhèn) □農(nóng)村戶籍地址： 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 居

7、住地址： 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 聯(lián)系方式 1 緊急聯(lián)系人 關(guān)系 聯(lián)系方式 聯(lián)系方式 2 緊急聯(lián)系人 關(guān)系 聯(lián)系方式 聯(lián)系方式聯(lián)系方式 3 微信： QQ：

8、 郵箱： 婚姻狀況 □未婚 □已婚 □離異 □喪偶 □其他： 家庭成員基本信息姓名 關(guān)系 年齡 工作 聯(lián)系方式 其他配偶父親母親子女家庭狀況其他三、服務(wù)對象需求 三、服務(wù)對象需求問題表現(xiàn)服務(wù)對象訴求、期望（包括服務(wù)對象自述、社工觀察了解等）語言、非語言特征服務(wù)對象確認(rèn) 負(fù)責(zé)社工確認(rèn) 督導(dǎo)或上級領(lǐng)導(dǎo)審核簽字： 日