免除知情同意書(shū)申請(qǐng)表

1、免除知情同意書(shū)申請(qǐng)表免除知情同意書(shū)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申辦單位組長(zhǎng)單位注:對(duì)于以下兩種情況之一，倫理專委會(huì)可以批準(zhǔn)免除知情同意。但是，請(qǐng)注意：免除知情同意，倫理委專委會(huì)也可以要求研究者向受試者提供研究告知信息。1.1.利用以往臨床診療中獲得的病歷生物標(biāo)本的研究，申請(qǐng)免除知情同意□本研究使用的病歷或生物標(biāo)本是以往臨床診療中獲取的。請(qǐng)說(shuō)明：□本研究對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)1。請(qǐng)說(shuō)明：□免除知情同意不會(huì)對(duì)受試者的權(quán)利和健康產(chǎn)生

2、不利的影響。請(qǐng)說(shuō)明：□受試者的隱私和個(gè)人身份信息得到保護(hù)。請(qǐng)說(shuō)明：□若規(guī)定需獲取知情同意，研究將無(wú)法進(jìn)行（病人有權(quán)知道其病歷標(biāo)本可能用于研究，其拒絕或不同意參加研究，不是研究無(wú)法實(shí)施、免除知情同意的證據(jù)）。請(qǐng)說(shuō)明：□本研究不利用病人受試者以前已明確地拒絕利用的醫(yī)療記錄和標(biāo)本?！趵每勺R(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無(wú)法找到該受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益的。2.研究病歷生物標(biāo)本的二次利用，申請(qǐng)免除知情同意□生物樣本