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文檔簡介
1、門診病歷質量評定標準科室 病員姓名 病歷書寫醫(yī)師 檢查項目 分值 扣分 實得分 備注(一) 病歷封面（10 分）1.眉欄項目齊全（缺一項扣一分）2.急、危重病人注明就診時間（年、月、日、時、分）8 （二）主訴（10 分）主要癥狀、部位、持續(xù)時間（簡明確切，能導致診斷）10（三）現(xiàn)病
2、史（20 分）1.重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、住院診治情況及治療效果）2.記錄與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史3.確切、扼要、清楚記錄現(xiàn)病史1055（四）查體（30 分）1.包括一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，復診病人著重記錄陽性體征的變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)2.必要的輔助檢查項目，排列有序2010（（五）診斷（10 分）1.診斷名稱確切、主次明確、不得以癥狀或體征代替10（六）處置（10 分）1.正確
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