簡(jiǎn)介：第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解腹部損傷的分類。2、熟悉腹部損傷的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。3、掌握腹部損傷的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。4、學(xué)會(huì)對(duì)腹部損傷病人的臨床護(hù)理。NSMC什么是腹部損傷腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷NSMC腹部損傷的特點(diǎn)發(fā)生率高戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大大出血和感染是死亡的主因分類NSMC分類（根據(jù)體表有無(wú)傷口）閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義開(kāi)放傷腹膜是否破損分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。常?jiàn)有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等NSMC分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實(shí)質(zhì)性臟器損傷脾肝腎胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱直腸醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查NSMC脾破裂SPLENICRUPTURE腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂最為常見(jiàn)。損傷特點(diǎn)閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn)受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則保命第一，保脾第二。脾臟長(zhǎng)約1274CM，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350LD。NSMC脾破裂分級(jí)Ⅰ級(jí)包膜撕裂Ⅱ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí)脾血管主干離斷或粉碎性破裂NSMC肝破裂RUPTUREOFLIVER損傷特點(diǎn)診斷要點(diǎn)受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門阻斷NSMC肝損傷分級(jí)（國(guó)內(nèi)）Ⅰ級(jí)深度＜3CM的淺表裂傷或＜10肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí)傷及肝動(dòng)脈門靜脈、肝膽管的23級(jí)分支Ⅲ級(jí)傷及肝動(dòng)脈門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1、腹痛2、惡心嘔吐3、休克4、急性腹膜炎5、多器官功能障礙綜合癥護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查2B型超聲波檢查3其他檢查4腹腔穿刺和腹腔灌洗護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系損傷。NSMC輔助檢查三大常規(guī)；血、尿淀粉酶X線檢查傷道造影SINOGRAPHY、血管造影、胸腹平片50ML氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影Ｂ超實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90以上1CM500MLCT實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查2B型超聲波檢查3其他檢查4腹腔穿刺和腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺腹腔穿刺是簡(jiǎn)便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右。通過(guò)觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)測(cè)定淀粉酶來(lái)分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。NSMC診斷性腹腔穿刺DIAGNOSTICABDOMINOCENTESIS診斷準(zhǔn)確率較高，90以上禁忌證嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷腹腔穿刺腹腔灌洗護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無(wú)內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。NSMC體液不足疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎。腹腔膿腫等常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題NSMC護(hù)理措施（一）急救護(hù)理優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送NSMCNSMC護(hù)理措施二非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1一般護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。NSMC護(hù)理措施2病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無(wú)失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。NSMC空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，即失血性休克（表1821；1822）兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷單純腹壁損傷特點(diǎn)①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。高度警惕腹腔內(nèi)臟器損傷出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。（3）多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無(wú)合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。NSMC3治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施NSMC4心理護(hù)理應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。護(hù)理措施NSMC非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素做好術(shù)前準(zhǔn)備NSMC剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)邊搶救、邊問(wèn)診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。處理原則先止血后修補(bǔ)，先重后輕NSMC手術(shù)治療已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重NSMC三手術(shù)后護(hù)理1病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間，并保持引流通暢。護(hù)理措施NSMC2禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。護(hù)理措施NSMC3防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。護(hù)理措施NSMC4早期活動(dòng)病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。護(hù)理措施NSMC患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時(shí)。病史3小時(shí)前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌。患者無(wú)嘔血、便血。檢查T36℃，P84次分，R23次分，BP10075MMHG，神清；檢查合作，頭頸無(wú)異常，右肩部有一約5CM長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6CM長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有50CM長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī)HB125GLRBC451012L，WBC9109L，NO78，LO22。思考題NSMC問(wèn)題寫出對(duì)本病的診斷寫出治療原則寫出對(duì)本病護(hù)理診斷NSMC①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5CM長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6CM長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50CM長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛NSMC診斷①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開(kāi)放性氣胸NSMC處理①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸吻合②變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸體液不足疼痛恐懼潛在并發(fā)癥氣體交換受損護(hù)理診斷謝謝

簡(jiǎn)介：腹痛一、概述指腹部胃脘以下，恥骨毛際以上的部位疼痛為主要表現(xiàn)的一類病證。內(nèi)經(jīng)提出寒邪，熱邪客于腸胃可引起腹痛。素問(wèn)舉痛論“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”；“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！苯饏T要略對(duì)腹痛已有了較為全面的論述，提出附子粳米湯，厚樸三物湯，大柴胡湯等治療腹痛的有效方劑。景岳全書(shū)提出暴痛多由食滯、寒滯、氣滯；漸痛多由蟲(chóng)、火、痰、血。醫(yī)林改錯(cuò)提出少腹逐瘀湯主治瘀血阻滯腹痛。腹痛是臨床上的常見(jiàn)癥狀，內(nèi)科腹痛可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的許多疾病之中，如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛，輸尿管結(jié)石等，多以腹痛為主要表現(xiàn)，并能排除外科、婦科疾病時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。二、病象以腹部疼痛為主要表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛等?？沙食掷m(xù)性，亦可時(shí)緩時(shí)急，或反復(fù)發(fā)作。三、病位腹部、即胃脘以下、恥骨毛際以上。四、病性有虛實(shí)之分。五、病類分虛、實(shí)兩類，以實(shí)為主。六、病程急性腹痛病程短，慢性腹痛病程長(zhǎng)。七、病因病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵邪氣阻滯腹中，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，不通則痛。1外感時(shí)邪，內(nèi)傳于里外感風(fēng)寒，直中于腹，寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛?；蚴顭嵬馇?，中焦氣機(jī)不和，不通則痛。2飲食不節(jié)，腸胃受傷暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；恣食肥甘厚膩、辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃；誤食餿腐，飲食不潔，或過(guò)食生冷，寒濕內(nèi)停等，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。3情志失調(diào)，氣滯血瘀惱怒傷肝或憂思傷脾，均可致氣機(jī)不利，腑氣通降不順而發(fā)腹痛；或氣滯日久，血行不暢，氣滯血瘀，或損傷跌仆，絡(luò)脈瘀阻，或腹部手術(shù)，血絡(luò)受損，均可形成腹中瘀血，血瘀腹痛。4陽(yáng)氣素虛、臟腑失煦素體脾陽(yáng)不振或久病腎陽(yáng)不足；，臟腑失于溫煦，均致寒從中生，血脈凝滯，不通則痛。腹內(nèi)有肝、膽、脾、胃；腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖、任帶等經(jīng)脈循行之處，所以外邪侵襲，內(nèi)有所傷，引起臟腑氣機(jī)不利，邪氣阻滯腹中，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)均可引起腹痛。八、診斷與鑒別一診斷1凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛，即為腹痛。其痛發(fā)或加劇常與社會(huì)、情志、受涼等因素有關(guān)。2一般按之柔軟，壓痛較輕，無(wú)肌緊張及反跳痛。除外科、婦科及其它內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。3腹部X線檢查，B超檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷及鑒別診斷。二鑒別1與胃痛鑒別胃痛部位在心下胃脘之處，常伴惡心、噯氣，反酸等。腹痛部位在胃脘以下，多伴便秘、泄瀉等。2與內(nèi)科疾病中腹痛的鑒別①痢疾伴里急后重，下痢赤白膿血；②霍亂伴吐瀉交作；③積聚腹中包塊為特征；④鼓脹腹部外形脹大為特征；⑤淋證小腹拘急、伴尿頻、尿急、尿痛。3與外科、婦科腹痛鑒別外科腹痛多先腹痛后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，內(nèi)科腹痛常先腹痛后發(fā)熱，疼痛不劇，壓痛不明顯，腹部柔軟，痛無(wú)定處。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查。九、辨證論治一辨證要點(diǎn)1辨腹痛的性質(zhì)寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛劇，得熱則減。熱痛腹痛急迫，痛處灼熱，多伴便秘?zé)┛?，得涼痛減。氣滯痛脹悶、攻竄不定，得噯氣或矢氣則脹痛減輕。血瘀痛刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，拒按，入夜尤甚。傷食痛脹滿，噯氣頻作，痛甚欲便，便后痛減。實(shí)痛痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢(shì)不減。虛痛痛勢(shì)綿綿、喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無(wú)形，饑而痛增。2辨急緩急性腹痛突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)等所致。慢性腹痛發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛勢(shì)不甚，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致。3辨部位大腹痛多為脾胃、大小腸受病臍周痛捫及包塊，小兒多見(jiàn)，為蟲(chóng)積；少腹痛臍以下左右兩側(cè)、或左或右一側(cè)，多屬肝經(jīng)有??；臍右下方痛，倦足而臥，發(fā)熱，多為腸癰；小腹痛膀胱受病，拘急發(fā)狂，為下焦蓄血；二治療原則以“通”立法，臨床又須靈活掌握。醫(yī)學(xué)傳真“夫通則不痛，琿也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”說(shuō)出了通法之要旨。三分證論治1寒邪內(nèi)阻臨床表現(xiàn)腹痛急暴，得溫痛減，遇寒尤甚；溺清便溏，苔白，脈沉緊。治法溫里散寒，理氣止痛。方劑良附丸和正氣天香散。備選方①腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，宜附子粳米湯。②腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，宜烏頭桂枝湯。③少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，宜暖肝煎。④腹痛拘急，大便不通，寒實(shí)積聚者，宜大黃附子湯。2濕熱壅滯臨床表現(xiàn)腹部脹痛，痞滿拒按，煩渴尿赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法通腑泄熱。方劑大承氣湯。加減及備選方①少陽(yáng)陽(yáng)明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯。②小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹皮湯。③燥結(jié)不甚，濕熱較重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏。3中臟虛寒臨床表現(xiàn)腹痛綿綿，喜熱喜按，饑勞更甚，神疲乏力，氣短，畏寒，便溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治法溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方劑小建中湯。備選方①腹中大寒痛，嘔吐肢冷，大建中湯。②腹痛下痢，脈微肢冷，附子理中湯。③大腸虛冷，積冷便秘，溫脾湯。④中氣大虛，少氣懶言，補(bǔ)中益氣湯。4飲食停滯臨床表現(xiàn)脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，瀉后痛減，苔膩，脈滑。治法消食導(dǎo)滯。方劑枳實(shí)導(dǎo)滯丸。備選方食滯較輕，脘腹?jié)M悶，可用保和丸。5氣機(jī)阻滯臨床表現(xiàn)脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅，痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，苔薄白，脈弦。治法’疏肝解郁，理氣止痛。方劑柴胡疏肝散。加減與備選方①氣滯較重，脅肋脹痛者，加川楝子、郁金。②痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子。③腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，用痛瀉要方。④少腹絞痛，陰囊寒疝者，天臺(tái)烏藥散。6瘀血阻滯臨床表現(xiàn)少腹疼痛，痛勢(shì)較劇，痛如針刺，甚則尿血有塊，經(jīng)久不愈，舌紫黯，脈細(xì)澀。治法活血化瘀。方劑少腹逐瘀湯。加減及備選方①腹部術(shù)后作痛，加澤蘭、紅花。②跌仆損傷作痛，加丹參、王不留行、三七粉、云南白藥。⑧下焦蓄血，大便色黑，用桃核承氣湯。④脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。四其它療法腹痛除內(nèi)服藥物治療外，尚有許多外治法如針灸、推拿、敷貼等療法，可酌情選用。十、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后體質(zhì)好、病程短、正氣尚足者預(yù)后良好；體質(zhì)較差、病程長(zhǎng)、正氣不足者預(yù)后較差。身體日漸羸瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，如不及時(shí)搶救則危殆立至。十一、預(yù)防與調(diào)護(hù)寒痛者要注意保暖；虛痛者宜進(jìn)食易消化食物；熱痛者忌食肥甘厚味，醇酒辛辣；食積者注意節(jié)制飲食；氣滯者要保持心情舒暢。十二、小結(jié)腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部分發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。以臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)為基本病機(jī)，不通則痛為本。病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分。病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸等。辨證當(dāng)分虛實(shí)、寒熱、氣血，并全面考慮到臟腑、經(jīng)絡(luò)等。腹痛的治則總以“通”立法，并應(yīng)根據(jù)寒熱之輕重，虛實(shí)之多少，氣血之淺深而辨征淪治。第二部分臨床腹痛作為一個(gè)癥狀，在多種內(nèi)科疾病中均可出現(xiàn)。70年代以來(lái)，中醫(yī)中藥治療急、慢性腹痛積累了一定經(jīng)驗(yàn)，取得較豐碩成果。臨床急性腹痛以濕熱壅滯型多見(jiàn)，如急性膽囊炎、胰腺炎、腸癰等。治療多用清熱解毒，通里攻下，代表方劑多選用大柴胡湯合大承氣湯加減。藥物組成柴胡L0G，赤芍10G，枳殼10G，黃芩10G，半夏10G，大黃6G，芒硝15G水煎服。亦可用清開(kāi)靈注射液靜脈點(diǎn)滴，以清熱解毒利膽。臨床慢性腹痛以氣滯型及血瘀型多見(jiàn)。氣滯型腹痛治法宜疏肝理氣，代表方劑可用五磨飲子加減。藥物組成烏藥15G，沉香5G，檳榔15G，枳實(shí)10G，木香5G水煎服。血瘀型腹痛治法宜活血化瘀，理氣止痛。代表方劑少腹逐瘀湯加減，藥物組成當(dāng)歸15G，赤芍10G，桃仁10G，丹皮10G，元胡10G，烏藥10G，香附5G，枳殼10G，小茴香5G，乳香L0G，沒(méi)藥L0G。水煎服。亦可用復(fù)方丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，增加活血化瘀療效。復(fù)習(xí)題腹痛的概念中虛臟寒腹痛的辨證要點(diǎn)及治則寒邪內(nèi)阻與中虛臟寒型腹痛的鑒別寒邪內(nèi)阻的證候特點(diǎn)腹痛急起，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤甚；苔白，脈沉緊。治法溫里散寒，理氣止痛。方劑良附丸和正氣天香散。中虛臟寒的證候特點(diǎn)腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱喜按，饑勞更甚，神疲乏力，氣短，怯寒，便溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治法溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方劑小建中湯。

簡(jiǎn)介：腹部江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院腹腔境界劍突，肋弓下緣恰前上級(jí)，恥骨聯(lián)合上面分區(qū)自學(xué)層次皮膚淺筋膜肚臍平面以下為兩層腹壁肌腹直肌，腹外斜，內(nèi)斜，橫肌與其筋膜韌帶之間形成復(fù)雜的覆蓋，反折，交通結(jié)構(gòu)腹橫筋膜腹膜外組織多為脂肪壁腹膜腹腔淺筋膜肚臍平面以下分為兩層淺層脂肪組織，CAMPER筋膜深層彈性纖維，SCARPA筋膜腹壁解剖淺筋膜兩層不易探查注意處理腹壁淺筋膜必須小心謹(jǐn)慎，不必保護(hù)淺靜脈與皮神經(jīng)，但務(wù)必小心且無(wú)損傷腹外斜肌腱膜，否則腹股溝管與精索，腹股溝管皮下環(huán)等結(jié)構(gòu)遭到破壞。腹壁肌腹直肌，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌腹外斜肌纖維方向與肋間外肌一致，行向內(nèi)下下段形成膜性肌腱稱腱膜腱膜于腹股溝處向內(nèi)反折形成腹股溝管初步結(jié)構(gòu)腹外斜肌腹內(nèi)斜機(jī)，腹橫肌肌纖維方向行向外下肌纖維方向水平行走次兩層肌肉于腹股溝管上段的上緣處形成弓裝游離，稱弓狀線，為腹股溝管上壁腹外斜肌腱膜（腹股溝管上段）腹股溝韌帶腹股溝管子宮圓韌帶弓狀線弓狀線與腹外斜肌腱膜腹股溝管1、為腹壁一個(gè)薄弱位置2、前壁腹外斜肌腱膜3、下壁腹外斜肌腱膜反折形成的腹股溝韌帶4、后壁腹橫筋膜5、上壁上段為弓狀線，下段無(wú)上壁6、腹橫筋膜在精索穿入部形成一圓孔，稱深環(huán)7、腹股溝韌帶在精索穿入部形成一圓孔，稱淺環(huán)，為腹壁又一薄弱部位8、腹股溝管下段上方區(qū)域?yàn)楦构蓽先?，從皮膚至腹膜全層無(wú)骨骼肌保護(hù)。腹股溝管下段腹股溝管下段腹股溝韌帶腹股溝管子宮圓韌帶弓狀線腹股溝三角由腹壁內(nèi)血管（動(dòng)脈靜脈）、腹股溝韌帶下段，腹直肌外緣圍成的三角形區(qū)域特點(diǎn)此區(qū)域內(nèi)從皮膚至腹膜，全層無(wú)骨骼肌保護(hù)腹直肌1、功能使脊柱前屈2、被腱劃分割為數(shù)個(gè)肌腹3、腱劃與腹直肌鞘前層結(jié)合緊密，與腹直肌鞘后層結(jié)合疏松4、弓狀線上面，腹直肌鞘前層由腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌腱膜延續(xù)而成腹直肌鞘后層由腹內(nèi)斜肌與腹橫肌腱膜延續(xù)而成5、弓狀線下面，腹直肌鞘前層由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌腱膜延續(xù)而成腹直肌鞘無(wú)后層，腹直肌深面直接緊貼腹橫筋膜腹直肌鞘（弓狀線上面）腹直肌鞘（弓狀線下面），腹股溝三角腹壁局部結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系腹股溝管四壁兩口（環(huán)）腹股溝三角弓狀線，半月線腹外斜肌腱膜與腹股溝韌帶腹直肌鞘與腹股溝三角腹腔內(nèi)容江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院目的要求掌握腹腔內(nèi)重要臟器肝，胃，十二指腸，小腸，結(jié)腸的結(jié)構(gòu)，位置與毗鄰關(guān)系。掌握腹腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)腹膜，肝外膽道，腹腔干，膈下間隙，腸系膜竇的結(jié)構(gòu)，位置，毗鄰與交通。腹膜，大網(wǎng)膜，小網(wǎng)膜腹膜功能固定臟器，限制炎癥，行走血管。大網(wǎng)膜臟層腹膜在胃大彎與橫結(jié)腸上形成的雙層腹膜反折。胃大彎與橫結(jié)腸之間的大網(wǎng)膜常愈合為一層，稱“胃結(jié)腸韌帶”。小網(wǎng)膜臟層腹膜連接于胃小彎，十二指腸和肝臟之間的部分?？煞譃椤案挝疙g帶”和“肝十二指腸韌帶”。大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜與網(wǎng)膜孔肝膈下間隙4套進(jìn)出的管道系統(tǒng)入肝肝門靜脈，肝動(dòng)脈出肝肝外膽道，肝靜脈肝動(dòng)脈腹腔干胃左動(dòng)脈，胃右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈。胃十二指腸動(dòng)脈，胰十二指腸上動(dòng)脈。腹腔干膈下間隙膽總管的分段與毗鄰關(guān)系①十二指腸上段位于肝十二指腸韌帶右緣特點(diǎn)表淺易剝離。膽總管切開(kāi)探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行②十二指腸后段位于十二指腸上部的后面特點(diǎn)通過(guò)網(wǎng)膜孔可探查。③胰腺段位胰頭內(nèi)或胰頭后面溝內(nèi)及胰與十二指腸降部之間的后方下行特點(diǎn)將十二指腸降部由外側(cè)分離后翻向前方，可暴露探查。胰頭癌或慢性胰腺炎時(shí)，此段膽總管常受累出現(xiàn)梗阻性黃疸（血膽紅素升高）。④十二指腸壁內(nèi)段特點(diǎn)與胰管匯合后形成略膨大局部管腔，即形成肝胰壺腹（VATER壺腹），穿入十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，開(kāi)口于十二指腸乳頭。膽囊三角由肝總管，膽囊管與肝臟下面圍成，有膽囊動(dòng)脈穿過(guò)。肝門靜脈收納幾乎所有消化管的靜脈血入肝。門脈高壓時(shí)，肝門靜脈血液可經(jīng)下列途徑回心。食管靜脈叢至胃底食管靜脈曲張。肛周靜脈叢至肛周靜脈曲張臍周（腹壁淺）靜脈叢至腹壁淺靜脈曲張腸系膜腸系膜根腸系膜系膜三角縫合系膜三角內(nèi)小腸壁時(shí)需小心縫合，以免發(fā)生腸瘺腸系膜竇左腸系膜竇與盆腔溝通，感染易于蔓延，右腸系膜竇較為封閉，感染不易蔓延。腸系膜及腸系膜竇

簡(jiǎn)介：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)腹部和消化系統(tǒng)消化內(nèi)科王娟醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染NOSOCOMIALINFECTIONHOSPITALINFECTION或HOSPITALACQUIREDNFECTION是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染范圍1無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2本次感染直接與上次住院有關(guān)。3在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染除外膿毒血癥遷徒灶，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體排除污染和原來(lái)的混合感染的感染。醫(yī)院感染范圍4新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。5由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。不屬于醫(yī)院感染1皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤獲得出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。腹部和消化系統(tǒng)常見(jiàn)醫(yī)院感染一、感染性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉三、病毒性肝炎四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染六、腹水感染一、感染性腹瀉定義感染性腹瀉是指各種急性、慢性的細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)感染引起腸道炎癥所致的腹瀉。我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為中華人民共和國(guó)傳染病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。一、感染性腹瀉腹瀉每日3次或以上的稀便或水樣便急性腹瀉急性起病，病程2周以內(nèi)遷延性腹瀉超過(guò)2周但未超過(guò)2個(gè)月慢性腹瀉反復(fù)發(fā)作，持續(xù)2個(gè)月以上一、感染性腹瀉流行病學(xué)傳染源患者、攜帶者傳播途徑糞口傳播、人人接觸傳播，污染的食品、水、生活用品，部分通過(guò)呼吸道傳播易感人群嬰幼兒、老年人、免疫抑制慢性疾病者、旅游者。流行特征病毒性秋冬季細(xì)菌性夏秋季一、感染性腹瀉臨床診斷1、急性腹瀉3次24小時(shí)；2、或糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞10個(gè)高倍視野；3、或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛；4、排除非感染性因素（如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張）所致和慢性胃腸炎急性發(fā)作。一、感染性腹瀉病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者1、糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。2、常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。3、從血液或糞中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化（如毒素測(cè)定）判定系腸道病原體所致。一、感染性腹瀉治療提倡口服補(bǔ)液，預(yù)防脫水及時(shí)糾正脫水和酸堿平衡繼續(xù)進(jìn)食合理使用抗生素一般不使用止瀉藥和止吐藥，二、抗生素相關(guān)性腹瀉概念抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（ANTIBIOTICASSOCIATEDDIARRHEA，簡(jiǎn)稱AAD），原稱“抗生素相關(guān)性腹瀉”，是指應(yīng)用抗菌藥物后繼發(fā)的腹瀉，其發(fā)生率因不同抗菌藥物而異，發(fā)病率5％～39％。二、抗生素相關(guān)性腹瀉偽膜性腸炎（PSEUDOMEMBRANOUSCOLITIS，PMC）是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（AAD）的嚴(yán)重類型。是腸道的急性纖維素性炎，病變主要位于結(jié)腸，亦可累及遠(yuǎn)端小腸，少數(shù)病例僅限于小腸。死亡率高達(dá)15％～24％。二、抗生素相關(guān)性腹瀉病因抗菌藥物破壞了腸道內(nèi)菌群的平衡，生理性有益菌明顯減少，其他致病細(xì)菌增加導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，如金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、白色念珠菌、沙門氏菌、難辨梭狀芽孢桿菌等。二、抗生素相關(guān)性腹瀉易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物1除萬(wàn)古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致AAD的發(fā)生。2以氨芐青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、頭孢菌素等最為常見(jiàn)。3廣譜抗生素較窄譜抗生素高10～70倍。4氨基糖肽類抗生素較少發(fā)生。二、抗生素相關(guān)性腹瀉臨床表現(xiàn)抗生素應(yīng)用史（發(fā)病可在抗菌藥物應(yīng)用4～10天出現(xiàn)癥狀，但變異很大，最短的在服藥4小時(shí)即可發(fā)病，1／3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1～2周后發(fā)病。）。腹瀉（24小時(shí)≥3次），大便性狀改變。二、抗生素相關(guān)性腹瀉臨床診斷近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗菌藥物，而出現(xiàn)腹瀉（3次24小時(shí)）可伴大便形狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便或見(jiàn)斑塊條索狀偽膜）、排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致，可具有下列情況之一者1、發(fā)熱385OC，2、腹痛或腹部壓痛、反跳痛，3、周圍血白細(xì)胞升高。二、抗生素相關(guān)性腹瀉病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者1、大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。2、如作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2MM20MM灰黃（白）色斑塊偽膜。二、抗生素相關(guān)性腹瀉治療停用所有可以引起AAD的抗菌藥物；原發(fā)疾病的確需要使用抗菌藥物的患者，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物?；謴?fù)腸道正常微生態(tài)可選用含有雙歧桿菌或乳酸桿菌的微生態(tài)制劑。加強(qiáng)支持治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。盡量避免使用抑制腸道蠕動(dòng)的藥物。二、抗生素相關(guān)性腹瀉PMC的治療由于PMC大多由抗生素誘發(fā)，如臨床高度懷疑或已確診為PMC，應(yīng)及早停用有關(guān)抗生素，加強(qiáng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂，避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動(dòng)藥物。輕癥者可自行緩解。二、抗生素相關(guān)性腹瀉PMC的治療抗菌治療萬(wàn)古霉素適用于中－重度病人，一般125MG～500MG口服每日4次，療程7～14天，2～4天后癥狀可消失。但復(fù)發(fā)率較高。滅滴靈250～500MG，每日3次，療程7～14天。對(duì)并發(fā)急腹癥者，如中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔應(yīng)外科手術(shù)治療。三、病毒性肝炎病毒性肝炎（VIRALHEPTITIS）是由多種肝炎病毒引起的常見(jiàn)傳染病。具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛。發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退。惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害。部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀。三、病毒性肝炎1病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。2甲型、戊型急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。3乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁裕贁?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。4慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系三、病毒性肝炎乙型肝炎的傳播途徑包括①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等；②母嬰垂直傳播主要通過(guò)分娩時(shí)產(chǎn)道血液，哺乳及密切接觸，通過(guò)胎盤感染者約5；③生活上的密切接觸；⑷性接觸傳播如果皮膚沒(méi)有破損是不會(huì)傳染。此外，尚有經(jīng)吸血昆蟲(chóng)蚊，臭蟲(chóng)，虱等叮咬傳播的可能性。三、病毒性肝炎丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同而以輸血及血制品傳播為主，且母嬰傳播不如乙型肝多見(jiàn)。丁型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同。戊型肝炎類似甲型，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行；也可經(jīng)日常生活接觸傳播。三、病毒性肝炎臨床診斷有輸血或血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現(xiàn)下列癥狀或體征中的任何兩項(xiàng)并有肝功能異常，而無(wú)其它原因可解釋者1、發(fā)熱。2、厭食、乏力。3、惡心、嘔吐。4、肝區(qū)疼痛。5、黃疸。三、病毒性肝炎病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一種病毒肝炎活動(dòng)性標(biāo)志陽(yáng)性。說(shuō)明非感染性病因如Α1抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等和膽道疾病引起的肝炎或肝損害應(yīng)注意排除。三、病毒性肝炎㈠急性病毒性肝炎的治療治療原則如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療隔離、休息、營(yíng)養(yǎng)2對(duì)癥治療選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物西藥熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥苦黃注射液、丹參等淤膽型肝炎糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草等（3）其他改善納差、腹脹、惡心等癥狀3抗病毒治療一般不需要三、病毒性肝炎1急性甲型、乙型和戊型肝炎對(duì)癥及支持治療。2孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。3急性丙型肝炎盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000MGD，可增強(qiáng)療效。三、病毒性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的治療治療原則在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。病原治療治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）HBVDNA陰轉(zhuǎn)，HBEAG血清轉(zhuǎn)換，肝功能正常肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。三、病毒性肝炎1一般治療合理休息、合理飲食、心理平衡；2改善和恢復(fù)肝功能非特異性護(hù)肝藥維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等；降酶藥甘草甜素、苦參素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草等退黃藥茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等；3免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽等；4抗肝纖維化治療；5抗病毒治療慢性乙肝Α干擾素、核苷類似物等，丙肝干擾素加利巴韋林。四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染臨床診斷患者出現(xiàn)發(fā)熱（380OC）、惡心、嘔吐（或）腹痛、腹瀉，而無(wú)其它原因可解釋。四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者1、從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。2、上述標(biāo)本革蘭氏染色或氫氧化鉀浮載片可見(jiàn)病原體、多核巨細(xì)胞。3、手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示急性感染的組織病理學(xué)證據(jù)。五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其他組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。不包括原發(fā)性臟器穿孔所致感染和慢性感染的急性發(fā)作。五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染臨床診斷具有下列癥狀體癥中任何兩項(xiàng)，而無(wú)其他原因可以解釋，同時(shí)有影象學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。1、發(fā)熱38OC。2、惡心、嘔吐。3、黃疸。4、腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者1、經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。2、血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。六、腹水感染臨床診斷腹水原為漏出液，出現(xiàn)下列一項(xiàng)情況者1、腹水性質(zhì)為滲出液。2、腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛。3、腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞200106L，中性粒細(xì)胞25。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。謝謝

簡(jiǎn)介：1腹部3石大一附院老干一科周雁花簡(jiǎn)介腹部的范圍腹部檢查的重要性及其特點(diǎn)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)一、腹部的范圍上起橫膈下至骨盆前面腹壁側(cè)面腹壁后面脊柱腰肌2019784二、腹部檢查的重要性及其特點(diǎn)是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位；腹部觸診是診斷學(xué)的難點(diǎn)和必須掌握的內(nèi)容。2019786三﹑體表標(biāo)志及分區(qū)體表標(biāo)志腹部分區(qū)腹部的體表標(biāo)志（LMARKSOFABDOMEN）肋弓下緣（COSTALMARGIN）劍突（XIPHOIDPROCESS）腹上角（INFRASTERNALANGLE）臍（UMBILICUS）髂前上棘（ANTEROSUPERIPROCESSOFILIUM）腹直肌外緣（EXTERNALMARGINOFRETUSMUSCLE）腹中線（LINEOFABDOMEN）腹股溝韌帶（INGUINALLIGAMENT）脊肋角（COSTALSPINALANGLE）1、肋弓下緣（COSTALMARGIN）2、劍突（XIPHOIDPROCESS）3腹上角（INFRASTERNALANGLE）組成為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。意義⑴判斷體型正力型90超力型90無(wú)力型90⑵肝臟測(cè)量4、臍（UMBILICUS）5、髂前上棘（ANTEROSUPERIPROCESSOFILIUM）6、腹直肌外緣（EXTERNALMARGINOFRETUSMUSCLE）組成相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)意義⑴手術(shù)切口位置⑵膽囊點(diǎn)7、腹中線（LINEOFABDOMEN）組成前正中線的延續(xù)意義⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵易發(fā)生白線疝8、腹股溝韌帶（INGUINALLIGAMENT）意義⑴與恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成體表腹部的下界⑵股動(dòng)、靜脈標(biāo)志⑶腹股溝疝通過(guò)部位恥骨聯(lián)合9、脊肋角（COSTALSPINALANGLE）恥骨聯(lián)合20197817腹部分區(qū)（DIVISIONOFABDOMEN）1四區(qū)分法通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。3七區(qū)分法在九區(qū)分法基礎(chǔ)上1四區(qū)分法通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。201978202九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。201978223七區(qū)分法在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過(guò)臍水平線分上下兩區(qū)。視診（INSPECTION）檢查方法、注意事項(xiàng)仰臥位，暴露全腹，醫(yī)生站于病人右側(cè)光線充足溫和，從頭側(cè)或腳側(cè)射來(lái)必要時(shí)切線方向視診自上而下20197825視診（INSPECTION）視診內(nèi)容⑴腹部外形⑵呼吸運(yùn)動(dòng)⑶腹壁靜脈⑷胃腸型及蠕動(dòng)波⑸腹壁情況一、腹部外形正常人1腹部平坦前腹壁與肋緣至恥骨處同一水平面2腹部飽滿前腹壁稍圓形突出水平面3腹部低平前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面病理狀態(tài)腹部膨隆；腹部凹陷一腹部膨隆ABDOMINALBULGE1全腹膨隆⑴生理狀態(tài)肥胖（FAT）⑵病理狀態(tài)腹腔積液（ITES）腹內(nèi)積氣（AIR）腹內(nèi)巨大包塊（MASS）2局部膨?、排K器腫大⑵腹內(nèi)腫物⑶胃腸曲脹氣⑷腹壁腫物、疝（二）腹部凹陷（ABDOMINALRETRACTION）1全腹凹陷消瘦、脫水。舟狀腹（SCAPHOIDABDOMEN）見(jiàn)于惡病質(zhì)2局部凹陷腹壁瘢痕收縮20197830二、呼吸運(yùn)動(dòng)RESPATYMOVEMENT1腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱腹膜炎、急性腹痛腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠2腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失胃腸穿孔、膈肌麻痹3腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)癔癥、胸腔積液等三、腹壁靜脈VENOUSOFABDOMINALWALL1正常人一般不顯露2腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張（VARICOSIS）⑴臨床意義門脈高壓癥上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞⑵曲張靜脈分布及血流方向門脈高壓癥圍繞臍周，放射狀分布血流方向正常上腔靜脈阻塞上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔靜脈阻塞側(cè)腹壁、臀部血流方向均向上⑶血流方向的判斷指壓法201978352019783620197837四、胃腸型和蠕動(dòng)波GASTRICINTESTINALPATTERNPERISTALSIS1檢查方法適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀）可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2臨床意義正常人一般看不見(jiàn)見(jiàn)于胃腸道梗阻20197839五、腹壁情況STATESOFABDOMINALWALL⑴皮疹（SKINRASH）⑵色素（PIGMENTATION）⑶腹紋（ABDOMINALLINES）⑷瘢痕（SCAR）⑸疝（HERNIA）⑹臍部（UMBILICUS）⑺體毛（BODYHAIR）⑻上腹搏動(dòng)（EPIGASTRICIMPULSE）20197841（一）腹部外形生理形態(tài)平坦、飽滿、低平病理狀態(tài)腹部膨隆全腹膨隆腹腔積液－蛙狀腹腹內(nèi)積氣巨大包塊局部膨隆臟器腫大，腫瘤，炎性包塊，胃腸脹氣，腹壁腫物，疝腹部膨隆不同種類包塊的鑒別局部膨隆呈圓形－囊腫、腫瘤、炎性局部膨隆呈長(zhǎng)形－腸管病變腸梗阻、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸膨隆隨呼吸移動(dòng)－隔下臟器肝脾膨隆隨體位變化－游走臟器腎、脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上腫物膨隆膨隆隨腹壓出現(xiàn)－疝20197842全腹隆起20197843局部隆起2019784420197845腹部外形腹部凹陷全腹凹陷舟狀腹惡病質(zhì)、惡性腫瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退癥、晚期甲亢吸氣時(shí)上腹凹陷膈麻痹，上呼吸道梗阻局部凹陷手術(shù)瘢痕，切口疝20197846（二）呼吸運(yùn)動(dòng)男，小兒－腹式呼吸為主；女性－胸式呼吸為主腹式呼吸減弱腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內(nèi)巨大腫物，妊腹式呼吸消失胃腸穿孔致急性腹膜炎，膈肌麻痹20197847（三）腹壁靜脈隱約可見(jiàn)瘦，皮膚白皙者顯露腹壓高者－腹水，腫物，妊娠，曲張門脈高壓征，上下腔靜脈阻塞（血流方向鑒別）20197848（四）胃腸型和蠕動(dòng)波正常人看不到梗阻時(shí)出現(xiàn)，常見(jiàn)胃蠕動(dòng)波腸梗阻時(shí)腸蠕動(dòng)波－多在臍周嚴(yán)重梗阻多個(gè)蠕動(dòng)波、腸型腸麻痹蠕動(dòng)波消失，腹脹，腸型注意點(diǎn)切線位觀察；輕拍腹壁誘發(fā)20197849（五）其他皮疹色素血色病，ADDISON病，GREYTRUNER綜合征，CULLEN征腹紋肥胖者，妊娠紋，紫紋瘢痕上腹部搏動(dòng)主動(dòng)脈搏動(dòng)，右心室增大臍體毛疝觸診PALPATION觸診PALPATION重要性⑴是腹部檢查的主要方法⑵腹部疾病確診的主要依據(jù)⑶驗(yàn)證視診所見(jiàn)，指導(dǎo)叩診和聽(tīng)診意義確定視診所見(jiàn)，為叩診聽(tīng)診提示重點(diǎn)注意點(diǎn)1體位仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側(cè)2醫(yī)師站于病人右側(cè)，手溫暖柔和3順序逆時(shí)針?lè)较颍冉】挡课?先淺部觸診法，后深部，浮沉，雙手觸診法20197852觸診內(nèi)容⑴腹壁緊張度（RIGIDITY）⑵壓痛和反跳（TENDERNESSREBOUNDTENDERNESS）⑶臟器觸診（GANS）⑷腹部包塊（MASS）⑸液波震顫（FLUDTHRILL）⑹振水音（SUCCUSSIONSPLASH）一、腹壁緊張度RIGIDITYOFABDOMINALWALL正常人腹壁柔軟，無(wú)明顯抵抗病理狀況1腹壁緊張度增加⑴全腹肌緊張腹膜炎結(jié)核性腹膜炎腹腔內(nèi)容物增加腹水、氣腹等⑵局部肌緊張局限性腹膜炎2、腹壁緊張度減低⑴全腹緊張度減低①慢性消耗性疾?、诖罅糠鸥顾蛎撍劢?jīng)產(chǎn)婦、老年體弱⑵腹壁緊張度消失脊髓損傷、重癥肌無(wú)力⑶局部緊張度減低局部腹肌癱瘓或缺陷二、壓痛及反跳痛TENDERNESSREBOUNDTENDERNESS1壓痛⑴臨床意義①腹壁病變②腹腔病變炎癥、出血、結(jié)石、腫瘤等。③其他肺炎、胸膜炎、心梗⑵壓痛點(diǎn)膽囊點(diǎn)MCBURNEY點(diǎn)2反跳痛⑴檢查方法手觸壓痛點(diǎn)后，突然抬手，腹痛加劇。⑵機(jī)理受累的壁層腹膜受牽拉⑶臨床意義腹腔內(nèi)臟病變累腹膜原發(fā)性腹膜炎三、臟器觸診PALPATIONOFGANS肝臟觸診PALPATIONOFLIVER脾臟觸診PALPATIONOFSPLEEN膽囊觸診PALPATIONOFGALLBLADDER腎臟觸診PALPATIONOFKIDNEY膀胱觸診PALPATIONOFBLADDER胰腺觸診PALPATIONOFPANCREAS肝臟觸診及注意事項(xiàng)手指前端撓側(cè)最敏感腹直肌發(fā)達(dá)者，于腹直肌外緣處觸診密切配合呼吸運(yùn)動(dòng)必須在肝緣以下觸診腹水者用浮沉觸診法20197859肝臟觸診PALPATIONOFLIVER1目的了解其大小、質(zhì)地、表面邊緣、壓痛、搏動(dòng)等2檢查方法雙手觸診法單手觸診法勾指觸診法沉浮觸診法⑴雙手觸診法病人仰臥、屈腿、腹式呼吸醫(yī)生左手托住病人右腰，前推；右手中間三指并攏，指尖或橈側(cè)平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上右髂窩向右肋緣前正中線上由臍部向劍突下⑵單手觸診法同雙手觸診法⑶勾指觸診法適于兒童⑷沉浮觸診法適于大量腹水4觸診內(nèi)容及描述⑴大小SIZE⑵質(zhì)地QUALITY質(zhì)軟、韌、硬。⑶表面形態(tài)及邊緣（SUPERFICIALSTATEEDGE）⑷壓痛（TENDERNESS）⑸搏動(dòng)（IMPULSE）⑹肝區(qū)摩擦感（FRICTIONFREMITUS）⑺肝震顫（LIVERTHRILL）5臨床意義⑴大?。⊿IZE）正常人肋緣下觸不到深吸氣時(shí)肋緣下＜1CM；深吸氣時(shí)劍突下＜3CM；深吸氣時(shí)劍突根部下＜5CM。肝位置下移體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等肝腫大彌漫性肝炎、肝淤血、肝硬化局限性肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮小急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期⑵質(zhì)地（QUALITY）①質(zhì)軟正常肝臟②質(zhì)中急、慢性肝炎脂肪肝、肝淤血③質(zhì)硬肝硬化、肝癌④囊性肝膿腫、肝囊腫⑶表面和邊緣（SUPERFICIALSTATEEDGE）①正常肝臟表面光滑，邊緣整齊②肝淤血表面光滑，邊緣鈍圓③肝癌表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀邊緣不整齊⑷壓痛（TENDERNESS）正常肝臟無(wú)壓痛見(jiàn)于肝炎、肝淤血、肝膿腫機(jī)理肝包膜炎癥或受牽拉⑸搏動(dòng)（IMPULSE）一般人無(wú)見(jiàn)于右心室擴(kuò)大（擴(kuò)張性）腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（傳導(dǎo)性）肝頸靜脈回流征（HEPATOJUGULARREFLEX）⑹肝區(qū)摩擦感（FRICTIONFREMITUS）見(jiàn)于肝周圍炎⑺肝震顫（LIVERTHRILL）見(jiàn)于肝包蟲(chóng)囊腫肝臟觸診描述的內(nèi)容大小正常人－肋下1CM，劍下3CM以內(nèi)超出上述標(biāo)準(zhǔn)肝下移，肝腫大（彌漫性，局限性）質(zhì)地軟，韌（中等），硬表面狀態(tài)和邊緣壓痛搏動(dòng)單向性搏動(dòng)；擴(kuò)張性搏動(dòng)肝－頸靜脈流動(dòng)征肝區(qū)摩擦感肝震顫20197871（二）脾臟觸診PALPATIONOFSPLEEN1檢查方法雙手觸診法⑴病人仰臥、屈腿、腹式呼吸（可右側(cè)臥位）⑵醫(yī)生左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，與肋弓垂直從臍由下而上至左肋緣2觸診內(nèi)容及描述⑴大?。⊿IZE）“三線”、“三度”⑵質(zhì)地（QUALITY）軟、中、硬⑶表面情況（SUPERFICIALSTATE）⑷邊緣（EDGE）⑸壓痛（TENDERNESS）⑹摩擦感（FRICTIONFREMITUS）3脾腫大的測(cè)量“三線”第1線（甲乙線）左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣第2線（甲丙線）左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）脾右緣與前正中線的距離4脾腫大的分度“三度”輕度深吸氣脾下緣不超過(guò)肋下2CM；中度深吸氣脾下緣超過(guò)肋下2CM；高度（巨脾）脾下緣超過(guò)臍水平線或前正中線。5脾腫大的臨床意義見(jiàn)于肝病、血液病、傳染病等⑴輕度腫大急性肝炎、傷寒、結(jié)核、瘧疾、敗血癥等；⑵中度腫大肝硬化、瘧疾、慢粒、淋巴瘤等；⑶高度腫大慢粒、黑熱病、慢性瘧疾等。（三）膽囊觸診PALPATIONOFGALLBLADDER1檢查方法單手滑行觸診法勾指觸診法2檢查內(nèi)容大小、觸痛3、膽囊方法單手滑行觸診法，鉤指觸診法膽囊腫大梨形，卵圓形，張力較高，隨呼吸上下移動(dòng)膽囊腫大囊性，壓痛－急性膽囊炎膽囊腫大囊性，無(wú)壓痛－壺腹周圍癌膽囊腫大實(shí)性感－膽囊結(jié)石，膽囊癌MURPHY征；膽囊觸痛陽(yáng)性201978794膽囊觸痛的檢查方法⑴膽囊觸痛醫(yī)生左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點(diǎn)病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛⑵MURPHY征因疼痛而吸氣終止⑶臨床意義見(jiàn)于急性膽囊炎201978825COURVOISIER征（庫(kù)瓦濟(jì)埃征）⑴臨床表現(xiàn)黃疸膽囊明顯腫大，無(wú)壓痛⑵臨床意義見(jiàn)于胰頭癌⑶機(jī)理胰頭癌壓迫膽總管致膽道梗阻（四）腎觸診PALPATIONOFKIDNEY1、腎臟方法雙手觸診法，平臥位或立位正常人不能觸及，身材瘦長(zhǎng)者可及右腎下極深吸氣時(shí)觸及12以上腎臟－腎下垂腎下垂并能在腹腔各部位移動(dòng)－游走腎腎腫大腎盂積水，積膿，腎腫瘤，多囊腎201978852臨床意義正常人不能觸及可觸及見(jiàn)于⑴腎位置下移瘦長(zhǎng)型、腎下垂、游走腎⑵腎腫大①腎盂積水柔軟有彈性、波動(dòng)感②腎腫瘤表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬③多囊腎不規(guī)則，囊性感泌尿系統(tǒng)壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)第10肋骨前端上輸尿管點(diǎn)臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點(diǎn)背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)壓痛意義腎和輸尿管炎癥、結(jié)石等20197888（五）膀胱觸診PALPATIONOFBLADDER1檢查方法單手滑行觸診2臨床意義空虛時(shí)觸不到膀胱脹大見(jiàn)于⑴尿道梗阻前列腺肥大、腫瘤⑵脊髓病變截癱⑶昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后⑷膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤六胰腺觸診（PALPATIONOFPANCREAS）1檢查內(nèi)容壓痛、皮膚、包塊2臨床意義⑴急性胰腺炎上或左上腹壓痛⑵出血性胰腺炎腰部皮下淤斑⑶慢性胰腺炎上腹橫行條索狀塊⑷胰腺癌上腹包塊堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀⑸胰頭癌COURVOISIER征⑹胰腺囊腫上或左上腹囊性腫塊注意位于腹膜后，位置深，柔軟，不能觸及上腹部質(zhì)硬，不移動(dòng)，橫行索條狀物－慢性胰腺炎上腹部堅(jiān)硬塊狀，表面不光滑有結(jié)節(jié)之腫物－胰腺癌20197893四、腹部包塊ABDOMINALMASS⒈正常腹部可觸及的包塊⑴腹直肌肌腹及腱劃⑵腰椎體及骶骨岬⑶乙狀結(jié)腸糞塊⑷橫結(jié)腸⑸盲腸⑹右腎下極2異常包塊觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)⑴位置（LOCATION）提示病變來(lái)源⑵大?。⊿IZE）長(zhǎng)寬厚（CM）或用恒定的實(shí)物表示⑶形態(tài)（FM）圓形、光滑良性不規(guī)則，表面不平惡性⑷質(zhì)地（QUALITY）炎性質(zhì)中腫瘤質(zhì)硬⑸壓痛（TENDERNESS）炎性有腫瘤無(wú)⑹搏動(dòng)（IMPULSE）⑺移動(dòng)度（MOVINGDEGREE）⑹搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤⑺移動(dòng)度隨呼吸移動(dòng)肝、膽、脾、腎、胃可用手推動(dòng)胃、腸、腸系膜移動(dòng)范圍大游走腎、脾臟不移動(dòng)炎性包塊、后腹膜包塊⑻與腹壁的關(guān)系小結(jié)炎性包塊質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng)良性腫瘤質(zhì)中、光滑、無(wú)壓痛、移動(dòng)度大惡性腫瘤質(zhì)硬、表面不平、無(wú)壓痛、移動(dòng)度差五、液波震顫（FLUIDTHRILL）1檢查方法一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁2臨床意義腹腔內(nèi)有大量游離腹水（30004000ML）201978100六、振水音SUCCUSSION1檢查方法⑴耳或聽(tīng)診器胸件放在上腹部⑵沖擊觸診法觸擊上腹部⑶聽(tīng)到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2臨床意義⑴正常人餐后⑵胃內(nèi)液體潴留幽門梗阻、胃擴(kuò)張叩診PERCUSSION一、目的及方法1目的⑴臟器的大小及叩擊痛⑵腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液、包塊2方法⑴間接叩診法主要⑵直接叩診法大量積氣、腹水二、叩診內(nèi)容⑴腹部叩診音⑵臟器叩診⑶移動(dòng)性濁音三、腹部叩診音1腹部叩診音的分布鼓音大部分區(qū)域濁音肝、脾部位及兩側(cè)腹2臨床意義⑴鼓音范圍縮小實(shí)質(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤⑵鼓音范圍增大胃腸脹氣、胃腸穿孔201978106四、叩診內(nèi)容（一）腹部叩診音鼓音（二）肝濁音界上界－右鎖中線第5肋（三）胃泡鼓音區(qū)（四）脾臟叩診（五）移動(dòng)性濁音1000ML以上液體肘膝位500ML以上液體（五）脊肋角叩痛叩擊痛腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別巨大卵巢囊腫濁音區(qū)在中腹部巨大卵巢囊腫濁音區(qū)不移動(dòng)巨大卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)（）（六）膀胱201978107201978108201978109聽(tīng)診AUSCULTATION一、聽(tīng)診內(nèi)容⑴腸鳴音（GURGLINGSOUND）⑵血管雜音BLOODMURMUR⑶摩擦音（FRICTIONSOUND）⑷搔彈音（SCRATCHSOUND）1、腸鳴音（GURGLINGSOUND）正常45次分?；钴S﹥10次分?？哼M(jìn)﹥10次分，響亮、高亢減弱1次35分。消失35分以上未聽(tīng)到。2、血管雜音BLOODMURMUR中腹部收縮期雜音－腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄左右上腹部收縮期雜音－腎動(dòng)脈狹窄下腹兩側(cè)收縮期雜音－髂動(dòng)脈狹窄靜脈性雜音－嚴(yán)重腹壁靜脈曲張，無(wú)收縮期舒張期之分3、摩擦音（FRICTIONSOUNG）肝、脾周圍炎、脾梗塞等4、搔彈音（SCRATCHSOUND）肝下緣測(cè)定、微量腹水小結(jié)仰臥，屈腿、腹式呼吸視五、觸六、叩三、聽(tīng)四謝謝謝謝大家201978116

簡(jiǎn)介：第六節(jié)腹部評(píng)估腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)腹部評(píng)估要點(diǎn)腹部體表標(biāo)志腹部分區(qū)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線恥骨聯(lián)合腹部體表標(biāo)志四區(qū)分法九區(qū)分法腹部分區(qū)四區(qū)分法通過(guò)臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū)腹部分區(qū)九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、臍部及恥骨上部。腹部分區(qū)腹部評(píng)估要點(diǎn)視診觸診叩診聽(tīng)診注意視診前，囑病人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型與蠕動(dòng)波視診腹部外形視診正常腹部外形異常腹部外形腹部外形視診正常腹部外形腹部平坦仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見(jiàn)于正常成年人。腹部飽滿前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于小兒及肥胖者。腹部低平前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見(jiàn)于老年人和消瘦者。腹部外形視診腹部膨隆全腹膨隆彌漫性膨隆局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷異常腹部外形腹部外形視診腹部膨隆指仰臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。全腹膨隆常見(jiàn)于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過(guò)度肥胖等。局限性膨隆常見(jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。腹部外形視診腹部凹陷指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷常見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人。嚴(yán)重者可呈舟狀腹。局部凹陷多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見(jiàn)于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見(jiàn)。視診腹壁靜脈正常人腹壁一般見(jiàn)不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見(jiàn)到腹壁靜脈。當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張。視診腹壁靜脈視診腹壁靜脈評(píng)估血流方向視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源門靜脈高壓時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源下腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來(lái)源上腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向胃腸型與蠕動(dòng)波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見(jiàn)到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波。視診觸診注意病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。評(píng)估者立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)。觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果。觸診注意如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。觸診順序一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域。內(nèi)容腹壁緊張度有無(wú)壓痛及反跳痛腹腔臟器腹部包塊。觸診腹壁緊張度觸診正常人腹壁柔軟病理腹肌的緊張度增加腹肌的緊張度減弱腹壁緊張度觸診腹肌的緊張度增加急性彌漫性腹膜炎板狀腹。結(jié)核性腹膜炎揉面感。急性闌尾炎右下腹肌緊張。急性膽囊炎右上腹肌緊張。腹壁緊張度觸診腹壁緊張度減弱慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。壓痛及反跳痛觸診壓痛壓痛的部位常提示病變所在部位。壓痛點(diǎn)壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如麥?zhǔn)希∕CBURNEY）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。壓痛及反跳痛觸診反跳痛評(píng)估方法觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺(jué)腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征。肝臟觸診觸診觸診方法單手觸診雙手觸診觸診的內(nèi)容觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。肝臟觸診觸診觸診的內(nèi)容及臨床意義大小正常在右鎖骨中線的肋緣下觸及范圍在1CM以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3CM以內(nèi)。常見(jiàn)異常右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。肝臟觸診觸診質(zhì)地一般分為三個(gè)等級(jí)質(zhì)軟如觸口唇，見(jiàn)于正常肝臟。質(zhì)韌如觸鼻尖，見(jiàn)于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬如觸前額，見(jiàn)于肝硬化、肝癌等。肝臟觸診觸診表面狀態(tài)及邊緣正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。肝臟觸診觸診壓痛正常肝臟無(wú)壓痛異常如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見(jiàn)于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等。脾臟觸診觸診觸診方法單手觸診，雙手觸診脾大的測(cè)量及記錄方法脾大的分度及臨床意義脾臟雙手觸診法觸診仰臥位右側(cè)臥位脾臟觸診觸診脾大的測(cè)量及記錄方法脾臟觸診觸診脾大的分度及臨床意義膽囊觸診觸診正常膽囊不能觸及。膽囊腫大在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見(jiàn)于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。膽囊觸診觸診MURPHY征檢查法受檢者仰臥下肢屈曲，檢查者站其右側(cè)，用左手拇指按壓于膽囊點(diǎn)處，中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。讓受檢者緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因拇指壓迫處疼痛而突然屏氣者為MURPHY征陽(yáng)性，常見(jiàn)于急性膽囊炎。膀胱觸診觸診正常膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法單手滑行觸診法膀胱脹大常見(jiàn)于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。腹部包塊觸診腹部包塊臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來(lái)源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬。叩診方法直接叩診法間接叩診法（更常用）叩診內(nèi)容腹部叩診音肝臟叩診移動(dòng)性濁音叩診腹部叩診音正常為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴(kuò)大胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰舾巍⑵⒌葘?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。叩診肝臟叩診叩診肝臟上、下界的方法正常肝上、下界肝濁音界變化的臨床意義叩診肝臟叩診肝臟上、下界的叩診方法正常肝上、下界正常勻稱體型者肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑約為9～11CM。矮胖體型者肝上、下界均可高一個(gè)肋間。瘦長(zhǎng)體型者可低一個(gè)肋間。叩診肝臟叩診異常肝濁音界擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝濁音界縮小肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣。肝濁音界消失常代之以鼓音，見(jiàn)于急性胃腸穿孔。肝濁音界上移右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水。肝濁音界下移慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。叩診移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。叩診方法先讓患者仰臥，由臍部開(kāi)始向左叩診直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)囑咐被檢查者右側(cè)臥位，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再向左叩診對(duì)移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床檢查腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過(guò)1000ML以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音振水音聽(tīng)診腸鳴音腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次。聽(tīng)診腸鳴音常見(jiàn)異常腸鳴音及臨床意義聽(tīng)診振水音振水音指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。聽(tīng)診方法檢查時(shí)患者仰臥，以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，或雙手搖動(dòng)腹部。亦可將聽(tīng)診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部作沖擊震動(dòng)，以引出振水聲。正常進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異?？崭够蝻埡?～8H以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。測(cè)試一、A型題1仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面稱A腹部低平B腹部平坦C腹部飽滿D腹部膨隆E腹部凹陷2仰臥位時(shí)腹部呈蛙腹?fàn)钜?jiàn)于A巨大腹部腫塊B妊娠晚期C大量腹腔積液D胃腸脹氣E卵巢囊腫BC測(cè)試3腹壁曲張靜脈的血流方向以臍為中心向四周放射，見(jiàn)于A門靜脈高壓B下腔靜脈阻塞C上腔靜脈阻塞D門靜脈和下腔靜脈阻塞E上、下腔靜脈阻塞4觸診腹部揉面感常見(jiàn)于A化膿性腹膜炎B急性彌漫性腹膜炎C急性膽囊炎D結(jié)核性腹膜炎E急性闌尾炎5腹部觸診出現(xiàn)反跳痛表示炎癥已A累及壁層腹膜B波及大網(wǎng)膜C累及臟層腹膜D波及鄰近臟器E并發(fā)穿孔ADA測(cè)試6在右鎖骨中線上叩診肝上下徑約為A11～13CMB10～12CMC9～11CMD8～11CME7～9CM7可叩出移動(dòng)性濁音，表明腹腔內(nèi)游離液體至少在A600MLB800MLC1000MLD1200MLE1500MLCC測(cè)試二、X型題1進(jìn)行腹部視診時(shí)應(yīng)注意A環(huán)境溫暖B光線充足而柔和C病人仰臥位D充分暴露全腹E囑病人憋尿2飯后6～8H仍可聞及振水音常見(jiàn)于A大量飲水B胃擴(kuò)張C幽門梗阻D急性腹膜炎E腸梗阻ABCDBC再見(jiàn)

簡(jiǎn)介：嚴(yán)重腹部閉合性損傷急診救治策略松江區(qū)中心醫(yī)院急診外科莊春強(qiáng)隨著現(xiàn)代化的建設(shè)，交通事業(yè)的高速化，以及人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭(zhēng)等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見(jiàn)，更加復(fù)雜，已成為一個(gè)不容忽視的全球性問(wèn)題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害”、“發(fā)達(dá)社會(huì)的疾病”、“最常見(jiàn)、最廣泛存在的社會(huì)災(zāi)害”。嚴(yán)重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地?fù)尵群椭委熯@些嚴(yán)重創(chuàng)傷，是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。今天我們只探討嚴(yán)重腹部閉合性損傷的急診急救腹部閉合性損傷在臨床上很常見(jiàn)，常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中，多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。嚴(yán)重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。此時(shí)患者易因?yàn)楦?、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。易因?yàn)楦巍⒛?、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理可造成嚴(yán)重的后果。嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)（1）1、傷情重，難定性可同時(shí)傷及腹腔一個(gè)或多個(gè)臟器，可同時(shí)存在實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷。由于不少癥狀體征是共有的，相互重疊，往往傷情重且難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。2、休克多，變化快休克約占50～70。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若同時(shí)合并有顱腔、胸腔損傷時(shí)，傷情可明顯加重，且50～90有低氧血癥。嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)（2）3、應(yīng)激反應(yīng)重嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，影響預(yù)后。4、感染發(fā)生率高創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過(guò)腹腔污染、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)（3）5、多發(fā)傷比例增加，病情復(fù)雜嚴(yán)重腹部傷往往是交通事故或較大外力所致，故常伴有其他部位臟器組織的嚴(yán)重傷，如；顱腦外傷、胸腔臟器損傷、多發(fā)骨折等。多發(fā)傷的存在容易掩蓋腹部傷情，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對(duì)腹部的注意力，使確定診斷增加難度，影響救治及預(yù)后。腹部閉合損傷的早期診斷傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做好搶救。需要做特殊檢查的，其必備條件為危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。要改變?cè)\療模式，由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療診斷手段上，應(yīng)用超聲、X線、螺旋CT等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)檢查腹部外傷在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，對(duì)臨床治療方案的選擇有特別重要的指導(dǎo)價(jià)值，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)。但切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，過(guò)多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做腹部螺旋CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。影響腹部閉合傷早期診斷的因素（1）1、影響腹部閉合損傷早期診斷的“時(shí)相性”即早期傷情不明顯空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘?jiān)澳獕K堵塞；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，2428小時(shí)方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如腰背痛并放射至?xí)幉繉?duì)腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對(duì)十二指腸損傷的診斷意義等。影響腹部閉合損傷早期診斷的因素（2）2、多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在多發(fā)傷、復(fù)合傷多病情險(xiǎn)惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識(shí)障礙，掩蓋了腹內(nèi)癥狀體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方的注重力；缺乏經(jīng)驗(yàn)的大夫檢查診斷時(shí)有可能滿足已明確的診斷。在腹部探查性診斷和治療時(shí)，滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的具體探查。3、醫(yī)源性因素醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過(guò)分依靠檢查結(jié)果，或在觀察病情變化過(guò)程中存在僥幸心理未根據(jù)需要作再次檢查，均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。腹部閉合性損傷的急救其中建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。而建立靜脈通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但要求做到牢固、通暢、清潔。首先要建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。影響急救成功的因素1）腹部受傷的臟器越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是還伴有顱腦、胸腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；2）搶救措施實(shí)施越早、越完善其搶救成功率越大，若遠(yuǎn)離急救中心或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3）傷后出現(xiàn)心跳停止后再?gòu)?fù)蘇者成功率低，且心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。多發(fā)傷的處理策略（1）一個(gè)中心就是緊緊圍繞以以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心，這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策；只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒(méi)有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問(wèn)題。“堅(jiān)持一個(gè)中心（關(guān)鍵）、確保二個(gè)重點(diǎn)（基礎(chǔ)）、落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（條件）”。多發(fā)傷的處理策略（2）確保兩個(gè)重點(diǎn)就是要確保微循環(huán)的改善和休克的糾正；確保合理的氧供應(yīng)。休克是嚴(yán)重腹部傷早期致死的主要原因之一?？梢蚱鋼p傷臟器多、臟器破壞嚴(yán)重、大血管損傷等情況，休克發(fā)生率居高不下。伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率達(dá)80。補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克是一種重要方法，對(duì)無(wú)手術(shù)指征的傷員來(lái)說(shuō)，起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用；對(duì)有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來(lái)說(shuō)，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本”之舉但是必不可少。嚴(yán)重的腹部外傷，常因?yàn)橛行菘撕拓氀?，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷時(shí)，低氧血癥在所難免。缺氧將影響細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SAO290以上，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi)。多發(fā)傷的處理策略（3）要落實(shí)好各臟器功能的全面監(jiān)測(cè)和支持，營(yíng)養(yǎng)支持和感染的預(yù)防三個(gè)環(huán)節(jié)。大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是112的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。它涉及多個(gè)臟器功能、引起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此應(yīng)利用ICU對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。集中了先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營(yíng)養(yǎng)支持等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù)。營(yíng)養(yǎng)支持這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使生命體征恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染。同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PNEN，并根據(jù)情況逐步過(guò)渡到EN。胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的。創(chuàng)傷造成的腸破裂污染、受損組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須重視的問(wèn)題。應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長(zhǎng)期盲目濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過(guò)，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì)。腹部閉合性損傷的救治原則嚴(yán)重腹部閉合性損傷危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在傷后數(shù)小時(shí)死亡。因此抓住這一時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵。其搶救措施主要是（1）針對(duì)休克大出血，應(yīng)快速擴(kuò)容，立即建立2條靜脈通路。（2）抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)剖腹探查，這是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（3）及時(shí)處理危及生命的腹外合并傷（如胸腔閉式引流、骨折固定等）。（4）統(tǒng)一指揮搶救，一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷往往需要多人進(jìn)行救治，必需有一個(gè)權(quán)威人士指導(dǎo)，搶救工作才能有條不紊的進(jìn)行，取得最佳的療效。腹部閉合性損傷的救治程序救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結(jié)合具體情況進(jìn)行處置。（1）首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過(guò)的同時(shí)對(duì)患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。（2）腹部損傷休克的主要原因是實(shí)質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導(dǎo)致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。不要待血壓回升后再手術(shù)，更不要頻繁搬動(dòng)患者去做輔助檢查，這樣不但對(duì)診斷無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)加重病情，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。（3）手術(shù)進(jìn)腹后應(yīng)遵循全面探查先止血、再修補(bǔ)、后清理腹腔的原則進(jìn)行。腹部閉合性損傷的探查指征①腹穿有積血，置管引流≥250MLH，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、HB進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；⑤短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。腹部閉合性損傷手術(shù)注意事項(xiàng)（1）應(yīng)盡量選擇對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小的麻醉，且有利于心肺復(fù)蘇（如氣管插管全麻）。（2）切口要大，除非術(shù)前已明確診斷，我們常規(guī)選用右側(cè)探查切口。（3）處理果斷。由于患者病情危重，手術(shù)方法寧簡(jiǎn)勿繁，盡量縮短手術(shù)時(shí)間力求做到簡(jiǎn)單、迅速、安全，抓住出血這一主要矛盾。（4）嚴(yán)重腹部損傷直接危及生命主要是實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂出血，因此決不能見(jiàn)損傷就處理，以免影響更嚴(yán)重的損傷的處理，應(yīng)遵循先止血，后修補(bǔ)的原則。（5）放置有效引流。根據(jù)損傷臟器實(shí)行手術(shù)方式及腹腔污染程度，選擇放置部位、數(shù)量，有利于腹腔殘留液及炎性滲出液的清除，為控制腹膜炎，防止腹腔膿腫形成的重要手段。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（1）1、脾臟在腹部閉合性損傷中脾臟損傷最多見(jiàn)。脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一、保留脾臟第二”。近年強(qiáng)調(diào)脾臟的免疫功能提出手術(shù)難度較切脾術(shù)大的保脾術(shù)，所需時(shí)間較長(zhǎng)。因此，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)保脾手術(shù)。若病情不穩(wěn)定，破裂嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷地行脾切除術(shù)。一味追求保脾而拖延了手術(shù)時(shí)間，必然增加創(chuàng)傷、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。建議對(duì)兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況作自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（2）2、肝臟嚴(yán)重肝破裂均須在積極抗休克處理的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)盡快查明損傷程度，以最快速度采取確實(shí)有效的措施。1縫合修補(bǔ)對(duì)于規(guī)則的裂傷，單純縫合修補(bǔ)即可。需要注意的是，傷口邊緣有挫傷失活組織，應(yīng)先予以清除，縫針要貫穿裂口底部，免留死腔，否則術(shù)后引起肝內(nèi)血腫，影響恢復(fù)嚴(yán)重者血腫感染化膿，或再次大出血。2不規(guī)則肝切除肝破裂嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)，出血不止，作不規(guī)則肝切除是較好的搶救措施，能節(jié)省時(shí)間且止血效果確切。3堵塞止血法適用于肝后下腔靜脈、肝靜脈破裂出血及肝碎裂嚴(yán)重的肝破裂，其目的是既控制原發(fā)傷造成的嚴(yán)重后果，又控制長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉本身帶來(lái)的損傷，爭(zhēng)分奪秒，為救治贏得時(shí)間。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（3）3、小腸小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。處理方式根據(jù)損傷部位、損傷范圍決定。嚴(yán)重腹部傷時(shí)，對(duì)腸壁缺損過(guò)大、撕裂程度超過(guò)腸管直徑50或縱形裂傷較長(zhǎng)；多處破損集中在一段腸管上；破裂口周圍有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)修補(bǔ)后不易愈合；腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大的血腫，或腸系膜已撕裂導(dǎo)致腸血運(yùn)不良者常需行部分小腸切除吻合。注意既要保證存留小腸的血運(yùn)，又要避免過(guò)度切除造成術(shù)后短腸。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（4）4、結(jié)腸結(jié)腸的損傷在臨床上并不少見(jiàn)，探查時(shí)應(yīng)注意①肝曲及脾曲的探查。②術(shù)中如發(fā)現(xiàn)升降結(jié)腸的前壁有損傷或側(cè)腹膜后有血腫時(shí)應(yīng)予切開(kāi)并游離探查其后壁。③橫結(jié)腸的徹底探查需切開(kāi)胃結(jié)腸系韌帶探查其被大網(wǎng)膜所掩蓋的部分。④多發(fā)損傷的存在。處理時(shí)根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況，盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合，隨著全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及高效抗菌素在臨床的應(yīng)用、吻合技術(shù)的提高、及對(duì)腹腔污染的處理等方面的進(jìn)步，使有些以往需要二期手術(shù)的病例也可行一期手術(shù)。結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（5）5、十二指腸損傷十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，因其與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，常同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。若破口小、邊緣整齊且在傷后10小時(shí)以內(nèi)可施行縫合；若四周挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺；損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)，即在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對(duì)傷口的愈合極為重要。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（6）6、胰腺術(shù)中探查有胰腺包膜下血種時(shí)常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應(yīng)根據(jù)損傷部位行切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺空腸ROUXY吻合。胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫合膽總管斷裂的兩端，修補(bǔ)十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸ROUXENY吻合。若膽總管和胰管同時(shí)斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸ROUXENY袢覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合；只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)橐认偈中g(shù)后有并發(fā)胰瘺的可能。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（7）7、腹部大血管損傷腹部創(chuàng)傷中腹腔大血管損傷在臨床上盡管發(fā)生率很低，但其一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重。有50以上的病人在送至醫(yī)院之前即死亡，死因主要為大出血或伴有內(nèi)臟損傷。其治療效果取決于失血量的多少、受傷至救治時(shí)間的早晚以及合并傷的嚴(yán)重程度。探查發(fā)現(xiàn)大血管損傷時(shí)切忌恐慌，應(yīng)立即予以暫時(shí)性壓迫或填塞止血，暫時(shí)有效地控制出血、判明傷情，是最終處理好血管損傷、保證救治成功的關(guān)健。切忌忙亂鉗夾或大塊填塞，最常用的是手指直接壓迫止血，吸凈積血后用無(wú)創(chuàng)血管鉗或心耳鉗夾住血管破裂處，然后行血管修復(fù)術(shù)。腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（8）8、腹膜后血腫嚴(yán)重的下胸部、腹盆部外傷易出現(xiàn)腹膜后血腫，多合并有腹腔臟器、腹膜后臟器及器官的損傷。剖腹探查發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫時(shí)，切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)注意，有腹腔內(nèi)臟器損傷而后腹膜完整生命體征又穩(wěn)定者應(yīng)盡量避免切開(kāi)后腹膜進(jìn)行探查。但上腹部的腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應(yīng)作KOCHER切口，探查十二指腸第1、2段，切斷TREITZ韌帶，進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。如骨盆區(qū)的腹膜后血腫，血腫局限不再擴(kuò)大則毋需切開(kāi)，以免引起嚴(yán)重而難以控制的出血，但系擴(kuò)張性血腫則應(yīng)切開(kāi)止血，難以找到出血源時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)、靜脈有時(shí)可以奏效。嚴(yán)重腹部閉合性傷救治的進(jìn)展②嚴(yán)重創(chuàng)傷救治策略損傷控制性手術(shù)①創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇（1）嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并休克的發(fā)生率較高傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和臨床措施是努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復(fù)蘇（AGGRESSIVERESUSCITATION）。但是近年的研究表明，對(duì)于有活動(dòng)性出血休克病人徹底手術(shù)止血以前，效果有時(shí)并不理想，常因大出血而死亡。給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。相反，限制性液體復(fù)蘇的方法卻取得令人矚目的成果。因此，提出限制性液體復(fù)蘇（LIMITEDRESUSCITATION）的概念。創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇（2）限制性液體復(fù)蘇的理由是⒈開(kāi)放的血管口出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；⒉在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；⒊隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；⒋輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇（3）限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個(gè)階段第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例251；因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1～3天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時(shí)，此期也不主張輸過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，這時(shí)不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。第三階段為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇（4）綜上所述，限制性液體復(fù)蘇的目的是希望對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克病人，找一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)。因此，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注維持機(jī)體基本需要，不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過(guò)早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。要注意的是，伴有休克病人在體液復(fù)蘇過(guò)程中，外科醫(yī)師既不能等待血壓糾正至正常后方才手術(shù)；亦不能等待備血完成后方才手術(shù)。必須立即手術(shù)止血方有挽救生命的希望。在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（1）損傷控制性手術(shù)DAMAGECONTROLSURGERYDCS是近年來(lái)倍受關(guān)注的外科治療原則，是指創(chuàng)傷發(fā)生后，為避免傷勢(shì)惡化，采用簡(jiǎn)便、有效而損傷小的手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，使病人獲得復(fù)蘇時(shí)間，利于后期的確定性治療。在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中包括3個(gè)不同的階段1采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染隨后快速關(guān)閉腹腔2進(jìn)行致死性三聯(lián)征低體溫、酸中毒、凝血障礙的進(jìn)一步糾正3最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)對(duì)損傷臟器以確定性修復(fù)。DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷病人的病死率在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（2）大多數(shù)創(chuàng)傷病人可按常規(guī)手術(shù)方式處理并不須采取DCS模式處理。只有少數(shù)病人生理機(jī)能臨近或己達(dá)極限雖然技術(shù)上能達(dá)到Ⅰ期修復(fù)和重建但生理機(jī)能臨近耗竭行大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過(guò)病人生理機(jī)能極限必須采取DCS模式處理適應(yīng)證對(duì)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹部重要血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷如嚴(yán)重肝及肝周血管傷、復(fù)雜胰十二指腸傷等、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷，或并存須優(yōu)先處理的多區(qū)域損傷，都是損傷控制性手術(shù)的考慮范疇。當(dāng)患者處于瀕死狀態(tài)，低體溫（T35℃）低PH值（PH72）低血壓（持續(xù)，難以糾正的BP90MMHG）就應(yīng)該主動(dòng)實(shí)施損傷控制手術(shù)。在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（3）損傷控制性手術(shù)第一階段首次手術(shù)，控制腹腔致命性的大出血為關(guān)鍵所在，開(kāi)腹后15MIN內(nèi)決定是否需要實(shí)施損傷控制。對(duì)明確出血點(diǎn)者迅速給予結(jié)扎止血，不能結(jié)扎或縫扎止血的可采用間接止血方法，如填塞止血、球囊止血、血管介入栓塞等。填塞以控制出血為度，避免過(guò)度填塞導(dǎo)致ACS及關(guān)腹困難。其次是控制空腔臟器損傷的污染。出血控制后，迅速探查消化道，通過(guò)簡(jiǎn)單的連續(xù)縫合或造瘺控制污染，對(duì)膽道和胰腺的損傷可采用置管外引流＋填塞。迅速關(guān)腹是一期簡(jiǎn)化手術(shù)的最后步驟，可采用減張縫合＋縫合皮膚。在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（4）DCO第二階段ICU復(fù)蘇。復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率。ICU治療階段的一個(gè)重要目標(biāo)是對(duì)致死三聯(lián)征即低溫、代謝性酸中毒、消耗性凝血病的積極處理。因此術(shù)后選擇體溫、PH、PT、APTT值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。所有的靜脈輸液經(jīng)過(guò)預(yù)加熱，適當(dāng)使用堿性藥物，如果大量輸入庫(kù)血?jiǎng)t同時(shí)補(bǔ)充血小板。復(fù)蘇時(shí)間難以確定，一般是48～72H，除了考慮血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床上常常選擇PH73、乳酸水平4MMOLL、中心體溫35℃、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值125作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。過(guò)早的二次手術(shù)或不恰當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，只會(huì)給病人帶來(lái)ARDS和MODS，甚至死亡。在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（5）DCO第三階段確定性手術(shù)。當(dāng)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂得以改善的情況下，進(jìn)行確定性手術(shù)。一般是72H內(nèi)，目的是取出填塞，重建胃腸道，探查忽略的較次要損傷，正式關(guān)腹。DCO是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治思路的一大進(jìn)步，與傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治有明顯不同，它認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由患者的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來(lái)的。而且損傷控制性手術(shù)第一、二階段更適合于縣級(jí)以下基層醫(yī)院開(kāi)展，簡(jiǎn)單有效的救命手術(shù)往往為患者及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院實(shí)施確定性手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。謝謝大家

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簡(jiǎn)介：CT在腹部外傷中的應(yīng)用FROMTHERADIOLOGYASSISTANTBYSTEPHENLEDBETTERROBINSMITHUISDEPARTMENTOFRADIOLOGYOFTHEBRIGHAMWOMENSHOSPITALBOSTONTHERIJNLHOSPITALINLEIDERDPTHEHERLS譯目錄簡(jiǎn)介創(chuàng)傷概念脾對(duì)比增強(qiáng)肝腎腎損傷分類膀胱CT造影胰腺膈肌損傷CT“領(lǐng)口征”內(nèi)臟依賴征主動(dòng)脈損傷腸損傷概述發(fā)表時(shí)間272007作者STEPHENLEDBETTERROBINSMITHUIS（放射助理）作者簡(jiǎn)介STEPHENLEDBETTER為哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓婦科教學(xué)醫(yī)院急診放射學(xué)系主任本講座旨在以病例討論來(lái)評(píng)價(jià)CT在腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值一般情況創(chuàng)傷是四十歲以下死亡的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10。腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式腹腔積液增強(qiáng)對(duì)比劑外溢提示活動(dòng)性出血裂傷線形或斜行區(qū)血腫橢圓形或圓形區(qū)挫傷模糊的低密度影氣腹器官全部或部分血運(yùn)中斷包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動(dòng)性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療50脾損傷、80肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療實(shí)踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好的效果。CT不僅可以用于閉合性損傷的初診同時(shí)也用于對(duì)非手術(shù)的病人隨訪。CT具有較高的分辨率，可以用于對(duì)患者的排查，有著重要的診斷價(jià)值。患者無(wú)須特殊準(zhǔn)備。CT廣泛地用于穿透?jìng)麢z查并作為手術(shù)評(píng)估。創(chuàng)傷分類鈍器傷（閉合性損傷）穿透?jìng)ㄩ_(kāi)放性損傷）鈍器傷CT檢查方法一般性損傷，患者于門靜脈期掃描整個(gè)腹部，隨后延遲35分鐘掃描，損傷早期可得到診斷。無(wú)須口服對(duì)比劑充盈穿透?jìng)鸆T檢查方法穿透?jìng)颊叽蠖鄶?shù)為側(cè)面受傷，易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)的適應(yīng)癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對(duì)比劑（50毫升對(duì)比劑1000毫升鹽水中）后再次掃描。對(duì)單純左側(cè)腹腔損傷，患者需給予1500毫升口服對(duì)比劑。一脾臟脾是最常受傷的實(shí)質(zhì)性器官（25）。THEAMERICANASSOCIATIONFTHESURGERYOFTRAUMAAAST（美國(guó)外科手術(shù)協(xié)會(huì)）認(rèn)為脾損傷的CT分級(jí)價(jià)值有限，因?yàn)樗鼰o(wú)法預(yù)測(cè)非手術(shù)治療的成功率。脾損傷對(duì)比劑外滲，在外傷分級(jí)中有著重要作用。80活動(dòng)性出血非手術(shù)治療是失敗的。這類患者要十倍重視于無(wú)外滲患者。最近的一篇關(guān)于CT分級(jí)方法的文章比AAST系統(tǒng)（3）更好。病例1圖13典型脾挫傷患者1有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3無(wú)對(duì)比劑外溢或腹腔積液結(jié)論由于不存在腹腔積液或活動(dòng)性出血，患者無(wú)須手術(shù)治療，預(yù)后良好。病例2圖151線形低密度裂傷2圓形和橢圓形低密度區(qū)脾血腫。3腹腔積液。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。脾外傷CT分級(jí)1級(jí)為小于1厘米。2級(jí)是約2厘米（13厘米）。3級(jí)是超過(guò)3厘米。4級(jí)是超過(guò)10厘米。5級(jí)是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級(jí)的缺點(diǎn)易低估損傷程度。（SIGNIFICANTINTEROBSERVERVARIABILITY）INTEROBSERVER的重大變化。分級(jí)中不包括O活動(dòng)出血O挫傷O外傷性梗塞最重要的是沒(méi)有判斷非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)NOM。病例322歲，男性，3小時(shí)前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。123結(jié)果1圍繞脾和肝腹腔積液。2橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3線性低密度影符合脾前部的裂傷。4脾門區(qū)對(duì)比劑外溢。結(jié)論這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。對(duì)比增強(qiáng)強(qiáng)化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動(dòng)脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血?jiǎng)?chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷后AV瘺鑒別1異常強(qiáng)化超出器官的邊界一定是外滲。2假性動(dòng)脈瘤或AV瘺對(duì)比隨時(shí)間延遲而下降。3如果是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血，做延遲掃描對(duì)比度會(huì)下降。二肝肝臟在后腹膜實(shí)質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見(jiàn)原因肝下、肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈分支豐富。強(qiáng)調(diào)的是（特別是超聲檢查）肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會(huì)導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂傷活動(dòng)出血示意圖病例4不同類型的肝臟損傷病例4圖示1綠色箭頭橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2黃色箭頭線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3藍(lán)色箭頭密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4肝周積液液5此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常肝臟損傷的CT分級(jí)肝損傷的CT分級(jí)與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個(gè)葉4級(jí)是斷流或浸漬的只有一個(gè)肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級(jí)為斷流或浸漬的兩葉CT分級(jí)需要注意以下幾個(gè)方面顯示的不確定損傷需要手術(shù)復(fù)查有助于幫助診斷損傷級(jí)別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加病例5病例5病例5肝右葉門靜脈中斷4級(jí)CT增強(qiáng)顯示對(duì)比劑溢出肝臟外緣腹腔積液延遲掃描密度降低關(guān)于CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)是否影像損傷等級(jí)的劃分否，分級(jí)內(nèi)容不包含活動(dòng)出血活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果對(duì)比強(qiáng)化與腹腔相連，說(shuō)明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。病例6病例6CT表現(xiàn)1包膜下血腫大于10厘米即四級(jí)傷害2CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化3強(qiáng)化與腹腔沒(méi)有相關(guān)聯(lián)結(jié)論CT分級(jí)為四級(jí)損傷合并對(duì)比劑外滲，但因?yàn)闆](méi)有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，需要指出的是分級(jí)系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對(duì)比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹(shù)枝狀。病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是1強(qiáng)化依據(jù)是什么2圖像采自哪一時(shí)相3肝周對(duì)比劑來(lái)自何處分析靜脈注射對(duì)比劑后，圖像采自門靜脈期口服對(duì)比劑充盈胃肝臟周圍的對(duì)比劑可能來(lái)自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無(wú)氣腹，可排除。因此肝周對(duì)比劑應(yīng)為活動(dòng)性出血，且大量的對(duì)比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個(gè)巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90100，病人最終死在手術(shù)室。討論傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)之前70的出血已經(jīng)停止。更重要的是，手術(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜。今天，大約80的病人采取非手術(shù)治療。1025的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括O出血26O肝膿腫14OBILOMA1三腎外傷病例9穿透?jìng)颊?1歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，無(wú)血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析觀察CT圖像，回答以下問(wèn)題CT檢查在穿透?jìng)颊咧械淖饔檬鞘裁窗l(fā)現(xiàn)了什么討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。分析腎周間隙中有一血腫。1分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)對(duì)比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對(duì)比劑觀察腸管有否穿透?jìng)卮鹗遣?，這個(gè)病人不必給直腸對(duì)比劑。原因是我們?cè)摶颊咭呀?jīng)具備手術(shù)指征手術(shù)指征1活動(dòng)性出血2腹膜積液（結(jié)腸旁溝）3采集系統(tǒng)損傷討論如果直腸給予對(duì)比劑，則不能判斷該對(duì)比劑是活動(dòng)性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒(méi)有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對(duì)比劑。該患者雖然有嚴(yán)重腎損傷但沒(méi)有血尿。因此通常情況下，穿透?jìng)颊邲](méi)有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒(méi)有血尿則可排除腎損傷。病例10側(cè)面刀刺穿透?jìng)颊哂懻揅T顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無(wú)腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療鈍器傷90閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評(píng)估收集系統(tǒng)。THEAMERICANASSOCIATIONOFSURGERYOFTRAUMAAAST腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)討論該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被證明在病人管理中的應(yīng)用價(jià)值。與脾臟、肝臟損傷分級(jí)不同，它不易于記憶。I級(jí)損傷，只有腎實(shí)質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級(jí)和III級(jí)分別是小于或大于1厘米裂傷，沒(méi)有收集系統(tǒng)的損傷。IV級(jí)是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級(jí)是腎破碎或DEVULARIZED的腎臟。病例11病例11病例11這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級(jí)屬于哪級(jí)同所有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一樣，該分級(jí)方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷裂口不是線形；也不是挫傷境界清晰。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級(jí)腎損傷）討論CT促進(jìn)了對(duì)腎損傷非手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變98的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療急診損傷患者可以通過(guò)獲得延遲掃描評(píng)估收集系統(tǒng)情況。如果是穿透?jìng)瑒t給予直腸對(duì)比劑判斷腸損傷。腎損傷的分類MICHAELFEDERLE將腎損傷分為四類1輕度損傷O腎挫傷。O腎和包膜下血腫。O不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。O小段梗死。2中度損傷O涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。O節(jié)段性梗塞。3重度損傷O腎水O共DEVULARIZATION由于TOT動(dòng)脈閉塞。4收集系統(tǒng)破裂。四膀胱病例13病例13病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺(jué)約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見(jiàn)游離骨片。分析對(duì)骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評(píng)價(jià)和予以分級(jí)該病人存在盆腔動(dòng)脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險(xiǎn)。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有13的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外23是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對(duì)比圖像膀胱中導(dǎo)尿管有對(duì)比劑膀胱直腸隱窩中也有滲出的對(duì)比劑?！パ勒鳌崾靖鼓ね獍螂灼屏选Ｊ笭詈凸跔钪亟▓D像對(duì)比劑沒(méi)有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100及99，腹腔內(nèi)破裂是92和100。關(guān)鍵是膀胱充盈要好膀胱CT造影首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對(duì)比劑與口腔或直腸對(duì)比劑配比相同（即1L鹽水中加入50CC對(duì)比劑）。通過(guò)導(dǎo)尿管注入對(duì)比劑，滿足下列三項(xiàng)條件即停止1對(duì)比劑袋在病人上方40厘米停止流入2對(duì)比劑注入量350400CC3病人不能耐受病例14討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。對(duì)上面的病例是否需要進(jìn)行膀胱造影檢查該患者如果一開(kāi)始就進(jìn)行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對(duì)比劑還是活動(dòng)性出血。因?yàn)椴皇前螂自煊皺z查，很明顯這是動(dòng)脈出血。較多的出血說(shuō)明患者需要立即進(jìn)行栓塞治療。五。胰腺1少見(jiàn)，僅占04211穿透?jìng)?，閉合性損傷只有02的發(fā)生率。3單獨(dú)損傷少見(jiàn)。4通常是復(fù)合性損傷的一部分。病例15一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常，沒(méi)有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認(rèn)為需要重視胰腺損傷的可能。獨(dú)立的胰腺損傷極其罕見(jiàn)，因?yàn)橐认偈芨?、脾和胸骨的保護(hù)。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個(gè)獨(dú)立的胰腺損傷。上述情況是一個(gè)例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分。病例16分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。病例17包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷分析來(lái)自右側(cè)的外傷。肝臟裂傷通過(guò)下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來(lái)自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時(shí)這種損傷還涉及到十二指腸。六膈肌損傷病例18胸片79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來(lái)還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷?；谛仄覀兛紤]主動(dòng)脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù)觀察CT圖像分析對(duì)比分析靜脈注射對(duì)比劑，動(dòng)脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒(méi)有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過(guò)內(nèi)置的胃管注入對(duì)比劑充盈胃（下圖）左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂的特征同一個(gè)病人的冠狀重建圖像顯示胃通過(guò)膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征”。內(nèi)臟依賴征病例19膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離病例20病例20右側(cè)外傷患者分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實(shí)際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍(lán)色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。膈肌破裂總結(jié)。七主動(dòng)脈損傷病例2122歲，男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強(qiáng)化提示活動(dòng)性出血雙側(cè)腎梗塞（右側(cè)血腫在其他圖形顯示）主動(dòng)脈周圍軟組織密度影考慮診斷雙側(cè)腎梗塞的原因膈肌水平的主動(dòng)脈連續(xù)圖像分析單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來(lái)源。外傷后最常見(jiàn)的栓子位置在胸主動(dòng)脈峽部。胸主動(dòng)脈固定在那兒。但是該病人栓子來(lái)源膈肌水平的主動(dòng)脈位置這里是主動(dòng)脈固定的次要位置。八腸損傷病例2144歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體BP9054，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒(méi)有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動(dòng)，全程血尿。CT如圖分析脾周積液（黃色箭頭）。多處出現(xiàn)對(duì)比劑外滲（綠色箭頭）。腹腔積液和氣腹。滲出的腸壁彌漫性增厚（藍(lán)色箭頭）。討論這位病人的問(wèn)題是1有氣腹就能診斷腸損傷嗎2小腸壁彌漫性增厚意味著什么3鑒于垂直減速機(jī)制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里討論關(guān)于氣腹腸損傷時(shí)，氣腹是一個(gè)不尋常的發(fā)現(xiàn)但是氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽(yáng)性，胸部外傷氣胸病人胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腹腔形成氣腹是最常見(jiàn)的原因。討論事實(shí)上，常見(jiàn)的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應(yīng)激性活動(dòng)出血所致的低灌注或休克的結(jié)果。直接腸壁損傷通常導(dǎo)致腸壁增厚，更多的是非直接損傷。口服對(duì)比劑或腸內(nèi)容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。參考文獻(xiàn)IMAGINGOFRENALTRAUMAACOMPREHENSIVEREVIEWBYAKIRAKAWASHIMAMDCARLMSLERMDFRANKMCLMSOCLARKWESTMDERICPTAMMMDELLIOTKFISHMANMDSTANFDMGOLDMANMDRADIOGRAPHICS200121557574PDFFMATAMERICANCOLLEGEOFRADIOLOGYACRAPPROPRIATENESSCRITERIAFBLUNTABDOMINALTRAUMATHISREVIEWCONSIDERSTHEISSUEOFBLUNTABDOMINALTRAUMAINADULTSACONTINUEDTRENDISNOTEDFDETECTIONOFSPECIFICFINDINGSTHATDOPREDICTTHENEEDFTHERAPEUTICSURGERYFANGIOGRAPHICEMBOLIZATIONTHATPREDICTAPERIODOFCLOSEOBSERVATIONISNEEDEDFANINJUREDPATIENTTHISTRENDINIMAGINGPARALLELSASTRONGTRENDINTRAUMATHERAPYTOWARDNONOPERATIVEMANAGEMENTOFINJURIESOFTHESPLEENLIVERKIDNEYEVENWHENHEMOPERITONEUMISPRESENTOPTIMIZATIONOFIONFNONOPERATIVEMANAGEMENTOFBLUNTSPLENICINJURYCOMPARISONOFMDCTGRADINGSYSTEMSBYHELENMARMERYETALAJR200718914211427謝謝

簡(jiǎn)介：麻醉解剖學(xué)腹部的解剖與穿刺、阻滯定位結(jié)構(gòu)概況一、境界二、概述腹壁、腹腔、腹膜腔、臟器三、體表標(biāo)志骨性劍突、肋弓、髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣軟組織腹白線四、分區(qū)九／四）腹前外側(cè)壁（一）淺層次結(jié)構(gòu)1皮膚2淺筋膜1脂肪層CAMPER筋膜股部淺筋膜2膜樣層SCARPA筋膜股部深筋↓淺會(huì)陰筋膜（COLLES筋膜）腹前外側(cè)壁3淺血管（臍以下）ARTERY腹壁淺動(dòng)脈旋髂淺動(dòng)脈VEIN胸腹壁靜脈胸外側(cè)靜脈腋靜脈腹壁淺靜脈大隱靜脈腹前外側(cè)壁4神經(jīng)（階段性分布）T6－劍突T10－臍T12－臍恥之間L1－腹股溝韌帶上方３深筋膜腹前外側(cè)壁（二）深層結(jié)構(gòu)４肌層（1）腹直肌腱劃（３－４）鞘（弓狀線、白線）（2）腹外斜肌腹股溝韌帶（插口袋）（3）腹內(nèi)斜肌（拔寶劍）－腹直肌鞘前、后層（4）腹橫肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁（二）深層結(jié)構(gòu)４肌層（３）５腹橫筋膜６腹膜下筋膜（腹膜外脂肪層）7壁腹膜腹前外側(cè)壁（三）腹前外側(cè)壁深層的血管、神經(jīng)1、動(dòng)脈（1）腹壁上動(dòng)脈（2）腹壁下動(dòng)脈體表投影（3）旋髂深動(dòng)脈２、靜脈（與同名動(dòng)脈伴行）腹前外側(cè)壁（三）腹前外側(cè)壁深層的血管、神經(jīng)３、神經(jīng)（1）髂腹下神經(jīng)（2）髂腹股溝神經(jīng)（3）生殖股神經(jīng)腹膜與腹膜腔結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH1、分部賁門部、胃底、胃體及幽門部２、位置與毗鄰位置毗鄰前面左膈中游離區(qū)右左半肝后面膈、脾、胰、左腎、左腎上腺、橫結(jié)腸及其系膜等即胃床結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH3、血管動(dòng)脈（1）胃左動(dòng)脈腹腔干（2）胃右動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈（3）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈脾動(dòng)脈（4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈（5）胃短動(dòng)脈（6）胃后動(dòng)脈結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH3、血管動(dòng)脈靜脈與同名動(dòng)脈伴行淋巴排列于胃血管結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH4、神經(jīng)副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干肝支胃前支46支（胃體前支胃竇前神經(jīng)和鴉爪支后干腹腔支胃后支（胃體后支胃竇后神經(jīng)或鴉爪支）交感神經(jīng)T610感覺(jué)神經(jīng)T610結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸1、各部的位置與毗鄰上部12指腸上曲球潰瘍好發(fā)部降部L2312指腸縱襞12指腸（中下１／３）大乳頭12指腸下曲水平部（L3）升部（L2左）12指腸空腸曲結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸2、十二指腸懸肌或稱十二指腸懸韌帶、TREITZ韌帶3、血管胰十二指腸上動(dòng)脈（胃）胰十二指腸下動(dòng)脈（腸系膜上）結(jié)腸上區(qū)三、胰1、位置與毗鄰（L122、分部頭、頸、體、尾３、胰管與副胰管４、血管、淋巴、神經(jīng)（略）結(jié)腸上區(qū)四、肝外膽道包括肝左管，肝右管，肝總管，膽囊，膽囊管，膽總管1、膽囊與膽囊管1膽囊（底、體、頸）膽囊動(dòng)脈膽囊（CALOT）三角（肝總管、膽囊管與肝臟面）（2）膽囊管HEISTER瓣結(jié)腸上區(qū)四、肝外膽道1、膽囊與膽囊管2、肝管、肝總管及膽總管十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁段肝胰壺腹，ODDI括約肌肝外膽道神經(jīng)膽心反射膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，手術(shù)游離膽囊床、膽囊頸或探查膽總管時(shí)，可能引起內(nèi)臟牽拉痛、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，甚至冠狀動(dòng)脈痙攣，心跳驟停，應(yīng)予以重視。結(jié)腸上區(qū)五、脾SPLEEN1、形態(tài)、位置與毗鄰脾門，脾切跡左季肋區(qū)、胃底、膈2、血管脾動(dòng)、靜脈３、副脾５8－３５％結(jié)腸上區(qū)六、肝1、位置與毗鄰位置右季肋區(qū)腹上區(qū)裸膈面右半右肋膈隱窩肺底左半心臟面右右腎上腺腎十二指腸上部結(jié)腸右曲左胃小彎體表投影上L5下肋弓下緣結(jié)腸上區(qū)六、肝2、肝門與肝蒂臟面“H”溝左縱溝－前肝圓韌帶－后靜脈韌帶右縱溝－前膽囊窩－后腔靜脈溝橫溝第一肝門（肝門）肝左、右管；門靜脈左、右支，肝動(dòng)脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。結(jié)腸上區(qū)六、肝第一肝門（肝門）肝左、右管；門靜脈左、右支，肝動(dòng)脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。第二肝門肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處第三肝門副右肝靜脈及尾狀葉的小靜脈注入下腔靜脈處肝蒂結(jié)腸上區(qū)3、肝的分葉與分段GLISSON系統(tǒng)肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管各級(jí)分支互相伴行，樹(shù)枝狀分布。形成一（左右半肝）、二（葉）、三級(jí)分支（段）及其分4、血管肝總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈左右肝左、中、右靜脈下腔靜脈肝門靜脈肝門靜脈系（脾靜脈、腸系膜上、下靜脈）結(jié)腸下區(qū)一、空腸與回腸1、形態(tài)結(jié)構(gòu)與位置位置壁顏色絨毛淋巴空腸JEJUNUM近側(cè)25厚紅高孤立回腸ILEUM遠(yuǎn)側(cè)35薄白低集合（系膜小腸）結(jié)腸下區(qū)2、血管來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈，平第1腰椎起于腹主動(dòng)脈，向左側(cè)發(fā)出約12～18條空、回腸動(dòng)脈（弓狀－直動(dòng)脈）3、神經(jīng)（１）交感（T911自腹腔叢和腸系膜上叢（２）副交感迷走神經(jīng)（３）感覺(jué)神經(jīng)（T911－延髓４MECKEL憩室（２％）距回盲瓣５０－１００CM處腹腔臟器與結(jié)構(gòu)二、盲腸與闌尾1、盲腸大腸始部68CM回盲部回盲瓣闌尾孔2、闌尾1）形態(tài)與位置MCBURNEY點(diǎn)ＬANZ點(diǎn)變化）（2）血管闌尾動(dòng)脈（3）神經(jīng)（交感＼副交感，痛覺(jué)右T10L1，其他－孤束核）結(jié)腸下區(qū)三、結(jié)腸COLON（三特征結(jié)腸帶結(jié)腸袋腸脂垂1、各部位置與毗鄰“M”型升結(jié)腸結(jié)腸左曲阜橫結(jié)腸－結(jié)腸右曲降結(jié)腸－乙狀結(jié)腸結(jié)腸下區(qū)三、結(jié)腸COLON2、血管回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈（腸系膜上動(dòng)脈）左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（腸系膜下動(dòng)脈）３、神經(jīng)升、橫T610背核；降、乙L12，S副痛覺(jué)－交感結(jié)腸下區(qū)四、肝門靜脈1、組成腸系膜上靜脈與脾靜脈2、屬支脾靜脈、腸系膜上、下靜脈、胃左、右靜脈、膽囊靜脈與附臍靜脈等3、肝門靜脈與上、下腔靜脈系間的吻合食管靜脈叢、直腸靜脈叢、臍周靜脈網(wǎng)及RETZIUS靜脈腹膜后隙腹膜后隙的概念腹膜后隙的臟器結(jié)構(gòu)腹膜后隙一、腎1位置與毗鄰右腎低T12L3上）左腎高T11L2（下）肋脊角／腎角第12肋與豎脊肌外側(cè)緣（扣擊痛）2、腎門、腎蒂與腎竇腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎大＼小盞＼盂等；腹膜后隙一、腎KIDNEY1位置與毗鄰2、腎門、腎竇與腎蒂3、腎的被膜腎筋膜脂肪囊纖維囊腹膜后隙一、腎4、腎的血管與腎段腎動(dòng)脈RENALARTERY前干上段A上前段A下前段A下段A后干后段A腎段腎段動(dòng)脈分別供應(yīng)腎實(shí)質(zhì)的一定區(qū)域5、淋巴與神經(jīng)腹膜后隙二、輸尿管腹部（1314CM狹窄（２）三、腎上腺A上＼中＼下－膈下＼腹主＼腎）四、腹主動(dòng)脈（３大分支）五、下腔靜脈屬支肝靜脈腎靜脈右睪丸卵巢靜脈右腎上腺靜脈和腰靜脈等腰交感干及腹腔叢腰交感干及其阻滯定位位置脊柱與腰大肌之間，34個(gè)椎旁神經(jīng)節(jié)和節(jié)間支構(gòu)成阻滯L2棘突旁45CM針尖向內(nèi)側(cè)至椎體，再沿體至深方254CM腰交感干及腹腔叢腹腔叢CELIACPLEXUS位于主動(dòng)脈上段的前方兩腎之間，環(huán)繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈根部的周圍，主要是腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎神經(jīng)等以及內(nèi)臟大小神經(jīng)，腰交感干的上位椎旁神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維、膈神經(jīng)分支和迷走神經(jīng)腹腔支等共同構(gòu)成。腹腔神經(jīng)節(jié)（叢）及其阻滯位置節(jié)（相應(yīng)大血管根部）叢（相應(yīng)大血管根部附近）穿刺點(diǎn)L1棘突旁710CM方法貼第12肋下緣進(jìn)針，針體與正中面3045度。刺入34CM針尖向內(nèi)側(cè)至觸橫突體，再沿體至深方。腹腔神經(jīng)叢阻滯應(yīng)用1、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等疼痛難忍時(shí)2、腹腔手術(shù)非全麻，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不完全時(shí)。方法將胃推向右側(cè)，在胃小彎附近透過(guò)小網(wǎng)膜觸摸第1腰椎體，將腹主動(dòng)脈、下腔靜脈分別向左右推，在前縱韌帶前方注藥完全阻滯腹腔神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟大小神經(jīng)。腰叢組成T12前支、L1～4前支位置位于腰大肌深面、腰椎橫突的前方（腰大肌間隙）分支髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)腰大肌間隙前外側(cè)壁腰大肌后壁L15腰椎橫突、橫突間肌及橫突間韌帶后外側(cè)腰方肌與部分腰大肌纖維內(nèi)側(cè)L15椎體和椎間盤的外側(cè)面及起于此面的腰大肌纖維。上界第12肋向下沿腰骶干與盆腔的骶前間隙相通腰叢阻滯腰大肌間隙法阻滯定位腰大肌間隙穿刺點(diǎn)1、第4腰椎棘突下3CM旁開(kāi)后正中線5CM。方法垂直進(jìn)針達(dá)L5橫突，滑上緣05CM（落空感）腰大肌間隙，進(jìn)針深度68CM2、兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線上方15CM，后正中線外側(cè)4CM，方法垂直進(jìn)針達(dá)L4橫突，滑下緣（落空感）腰大肌間隙穿刺層次皮膚皮下組織腰背筋膜豎脊肌第4腰椎橫突腰方肌腰大肌間隙腰叢特點(diǎn)由于腰大肌間隙較廣，腰叢分布不集中，腰叢不如椎管內(nèi)阻滯效果確切。應(yīng)用用于下肢手術(shù)腰叢阻滯腹股溝血管旁阻滯法體位仰臥，下肢輕度外展穿刺點(diǎn)腹股溝韌帶下方，股動(dòng)脈外側(cè)1CM方法45頭側(cè)進(jìn)針，兩次突破感（闊筋膜和髂筋膜），異感，回抽，注藥。B超引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉解剖學(xué)盆部與會(huì)陰的解剖及神經(jīng)阻滯定位概述一、境界與分區(qū)盆部由盆壁、盆腔以及盆腔內(nèi)的臟器組成。廣義包括盆膈二、體表標(biāo)志盆部髂嵴、髂結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘，恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣。會(huì)陰部恥骨弓、坐骨結(jié)節(jié)、尾骨尖。一、盆壁和盆膈（一）盆壁骨髖骨骶骨肌閉孔內(nèi)?。ㄩ]孔膜）及梨狀?。ㄉ舷驴祝ǘ┡桦?盆膈肌肛提肌、尾骨肌2盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜一、盆壁和盆膈（三）盆筋膜腹內(nèi)筋膜的延續(xù)（四）盆筋膜間隙1恥骨后隙（或稱RETZIUS隙、膀胱前隙）2骨盆直腸隙（又稱直腸旁隙）3直腸后隙二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（一）髂總動(dòng)脈、靜脈（二）髂外動(dòng)脈、靜脈體表投影髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)至臍下2CM上13髂總A下23髂外A上、中13交界髂內(nèi)A二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈1壁支（1）髂腰動(dòng)脈（2）骶外側(cè)動(dòng)脈（3）臀上動(dòng)脈（4）臀下動(dòng)脈（5）閉孔動(dòng)脈2臟支包括膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（二）髂內(nèi)動(dòng)脈（四）髂內(nèi)靜脈（五）盆部的淋巴管和淋巴結(jié)1髂內(nèi)淋巴結(jié)2骶淋巴結(jié)3髂外淋巴結(jié)4髂總淋巴結(jié)二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（六）盆部的神經(jīng)腰叢閉孔神經(jīng)骶叢梨狀肌上下孔內(nèi)臟神經(jīng)1盆交感干2盆內(nèi)臟神經(jīng)3腹下叢上腹下叢和下腹下叢骶叢骶叢SACRALPLEXUS由腰骶干（L4～5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成位置盆腔內(nèi)，骶骨及梨狀肌前，髂內(nèi)A后分布盆壁、會(huì)陰、下肢骶叢的阻滯定位阻滯定位骶后孔至骶前孔穿刺點(diǎn)S2髂后上棘內(nèi)下1CMS4骶角外上方S3S2與S4連線中點(diǎn)S1S2上方12CM上腹下叢阻滯體位側(cè)臥位穿刺點(diǎn)腰5和骶1棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)57CM方向與皮膚呈60刺向椎體外緣方向方法X線透視引導(dǎo)下穿透椎間盤抵達(dá)神經(jīng)叢，造影劑證實(shí)，注藥穿刺并發(fā)癥腹膜后血腫三、盆腔臟器（一）直腸1位置2毗鄰3內(nèi)面觀4直腸的血管、淋巴及神經(jīng)（1）動(dòng)脈由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及肛動(dòng)脈分布（2）神經(jīng)直腸齒狀線以上由內(nèi)臟神經(jīng)（來(lái)自腸系膜下叢與盆叢）支配，齒狀線以下由陰部神經(jīng)的肛神經(jīng)支配。直腸和肛門神經(jīng)叢阻滯定位體位截石位方法在12、3、6、9點(diǎn)鐘四處，皮膚與黏膜交界處分別注射局麻皮丘，經(jīng)四點(diǎn)作環(huán)形皮下注射局麻藥。目的阻滯直腸黏膜周圍軟組織和肛門括約肌。注意操作時(shí)應(yīng)將示指放進(jìn)直腸以保證針尖不刺破直腸黏膜。臨床應(yīng)用用于痣核、直腸和肛門外科手術(shù)麻醉三、盆腔臟器（二）膀胱1膀胱的位置與毗鄰2膀胱內(nèi)面觀膀胱三角3血管膀胱上動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈三、盆腔臟器（三）輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部1盆部子宮動(dòng)脈橫過(guò)其前上方2壁內(nèi)部是輸尿管最狹窄處三、盆腔臟器（四）前列腺1位置和毗鄰三、盆腔臟器（五）輸精管盆部、精囊和射精管1輸精管盆部2精囊SEMINALVESICLE3射精管EJACULATYDUCT三、盆腔臟器（六）子宮1位置與毗鄰三、盆腔臟器（六）子宮2固定裝置（1）子宮闊韌帶（2）子宮圓韌帶（3）子宮主韌帶（4）骶子宮韌帶三、盆腔臟器（六）子宮4血管、淋巴和神經(jīng)（1）子宮動(dòng)脈（2）子宮靜脈（3）淋巴管和淋巴結(jié)（4）神經(jīng)主要來(lái)自盆叢的子宮陰道叢宮頸旁神經(jīng)阻滯定位位置位于宮頸旁的子宮陰道神經(jīng)叢中，子宮闊韌帶基地部?jī)蓚?cè)層之間，子宮頸及陰道上部?jī)蓚?cè)。方法以左示指和中指進(jìn)入陰道引導(dǎo)，右手持針，在宮頸旁陰道側(cè)、后穹交界處進(jìn)針，穿過(guò)陰道黏膜12CM，回抽，注藥。注意避免損傷子宮A，V和輸尿管臨床應(yīng)用用于陰道無(wú)痛分娩、婦科診斷刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)和經(jīng)陰道子宮摘除術(shù)輔助麻醉等，通過(guò)置入穹隆的注藥導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。三、盆腔臟器（七）卵巢（八）輸卵管（九）陰道會(huì)陰1、定義是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織結(jié)構(gòu)。2、境界前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)界為恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)及骶結(jié)節(jié)韌帶。3、分區(qū)前部的尿生殖區(qū)（尿生殖三角）和后部的肛區(qū)（肛門三角）。會(huì)陰一、肛區(qū)（一）肛管1肛門括約?。?）肛門內(nèi)括約?。?）肛門外括約肌皮下部、淺部和深部肛直腸環(huán)由肛提肌的恥骨直腸肌、肛門外括約肌的淺、深部，肛管縱行肌和肛門內(nèi)括約肌等在直腸肛管移行處共同形成一肌性環(huán)。會(huì)陰（二）坐骨肛門窩1位置與組成位于肛管和坐骨之間窩尖為盆膈下筋膜與閉孔筋膜的結(jié)合部；窩底為肛區(qū)淺筋膜和皮膚內(nèi)側(cè)壁肛門外括約肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜；外側(cè)壁坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌及其筋膜；窩后壁臀大肌下緣和骶結(jié)節(jié)韌帶；前壁尿生殖膈后緣會(huì)陰（二）坐骨肛門窩2內(nèi)容（1）陰部?jī)?nèi)血管陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)靜脈（2）陰部神經(jīng)3陰部管坐骨結(jié)節(jié)上緣25CM處，閉孔筋膜包繞上述血管、神經(jīng)形成陰部神經(jīng)組成由第24骶神經(jīng)前支在盆腔組成。伴陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈出梨狀肌下孔至臀部，繞坐骨棘，穿坐骨小孔到坐骨直腸窩，行于陰部管內(nèi)。分支肛（直腸下）神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)陰部神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)1、坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中點(diǎn)穿刺層次皮膚淺筋膜深筋膜骶結(jié)節(jié)韌帶閉孔筋膜陰部管陰部神經(jīng)2、陰道內(nèi)入路（坐骨棘為進(jìn)針標(biāo)志）應(yīng)用產(chǎn)科（會(huì)陰切開(kāi)或產(chǎn)鉗分娩）陰莖背神經(jīng)組成陰部神經(jīng)終支。穿會(huì)陰橫韌帶下緣至陰莖背面，在陰莖背動(dòng)脈外側(cè)行向陰莖頭，為陰莖的主要感覺(jué)神經(jīng)分布陰莖的皮膚、包皮、陰莖頭及海綿體陰莖背神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)陰莖根部旁開(kāi)24CM層次皮膚淺筋膜深筋膜陰莖筋膜陰莖被神經(jīng)應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)等陰莖手術(shù)。生殖股神經(jīng)阻滯阻滯股支腹股溝韌帶中、內(nèi)13下方皮下注藥生殖支恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮下注藥

簡(jiǎn)介：腹部檢查腹腔內(nèi)有很多重要臟器消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)腹部檢查范圍囑病人解小便，排空膀胱病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部肋弓下緣、胸骨劍突、臍髂前上棘、腹股溝韌帶恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣體表標(biāo)志腹股溝韌帶腹部前面體表標(biāo)志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣為了便利于描述腹部器官的病變，通過(guò)幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)腹部體表分區(qū)示意圖九區(qū)法右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部左下腹腹部體表分區(qū)示意圖四區(qū)法右上腹右下腹左上腹檢查方法視診、觸診、叩診、聽(tīng)診光線充足、柔和、從前方入投射采取特定的體位醫(yī)生站于患者右側(cè)病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼病人的體位視診內(nèi)容1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況低平消瘦者腹部下凹低平正常平坦平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣正常腹部異常腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面全腹膨隆呈球形或扁園形腹內(nèi)巨塊腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷腹部凹陷正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱消失檢查血流方向有鑒別意義正常人腹壁靜脈曲張見(jiàn)于門靜脈高壓、上下腔靜脈梗阻下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙胃腸蠕動(dòng)波皮疹充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過(guò)敏等正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見(jiàn)于血色病皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見(jiàn)于ADDISON病色素左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍(lán)褐色斑ＣULLEN征）見(jiàn)于急性出血壞死性胰腺炎瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡腹紋白紋肥胖、妊娠紫紋皮質(zhì)醇增多癥腋前、腹側(cè)皮膚紫紋滿月臉腹壁皮膚紫紋大腿皮膚紫紋腹紋白紋紫紋嬰兒臍疝疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成成人腹股溝斜疝、股疝臍部臍疝臍部異常情況臍分泌物漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥上腹部搏動(dòng)正常搏動(dòng)由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見(jiàn)異常搏動(dòng)右室肥大主動(dòng)脈瘤上腹博動(dòng)態(tài)度和藹，手掌溫暖動(dòng)作輕柔，由淺入深雙下肢屈曲，兩手放在兩側(cè)，放松腹肌，是腹部觸診的關(guān)鍵從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，由下向上，先左后右，仔?xì)觸診。注意觀察病人的表情和轉(zhuǎn)移病人的注意力右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診觸診步驟淺觸診深觸診浮沉觸診緊張度減低或消失正常人緊張度增加揉面感結(jié)核性腹膜炎板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎腹壁緊張度增加反跳痛正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變壓痛點(diǎn)闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開(kāi)始逐漸向上移動(dòng)觸診病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸單手觸診肝臟觸診示意圖注意應(yīng)與呼吸配合，手指從右髂前上棘逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況肝臟雙手觸診正常成人肝臟觸不到但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟肋下1CM、劍突下3CM、表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓痛肝腫大的測(cè)量注意肝下移和肝腫大的區(qū)別肝臟縮小見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化彌漫性肝腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等局限性肝腫大見(jiàn)于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等多采取雙手觸診法平臥位右側(cè)臥脾臟腫大測(cè)量法和分度321脾臟觸診正常人的脾臟不能觸及脾臟下垂輕度脾臟腫大見(jiàn)于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟中度脾臟腫大見(jiàn)于肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等。脾臟質(zhì)地一般較硬高度脾腫大見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等單手滑行觸診，方法與肝臟觸診相同。正常不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣觸及呈梨形或卵園形、張力較高的包塊可隨呼吸上下移動(dòng)有囊性感、無(wú)壓痛可見(jiàn)于壺腹周圍癌有囊性感，明顯壓痛者見(jiàn)于急性膽囊炎有實(shí)性感、可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱COURVOISIER征陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌膽囊腫大的性質(zhì)膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋部將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處膽囊點(diǎn)MURPHY征用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。腎臟觸診腎腫大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等正常腎臟一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)腹面背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成為了鑒別包塊的性質(zhì)觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過(guò)液體傳至對(duì)側(cè)被手感之震動(dòng)，用于檢查大量腹水患者液波震顫?rùn)z查法示意圖液波震顫叩診音響正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音腹部叩診可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等叩診方法直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法明顯的濁音或?qū)嵰魹楦骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水明顯的鼓音為胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔叩診的臨床意義移動(dòng)性濁音卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫移動(dòng)性濁音表明腹水1000ML）腹水叩診在右鎖骨中線上，扣出肝上界從右鎖骨中線臍面開(kāi)始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約911CM正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣肝臟叩診肝區(qū)及其它部位的叩擊痛肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛肝臟叩擊痛聽(tīng)診方法將聽(tīng)診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽(tīng)診全腹各區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音腸鳴音臍部附近，聽(tīng)診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽(tīng)到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽(tīng)到腸鳴音為止或聽(tīng)診至少５分鐘正常情況下腸鳴音約為４５次／分腸鳴音減少或消失連續(xù)３５分鐘以上才能聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調(diào)不高亢腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，提示機(jī)械性腸梗阻腸鳴音檢查方法用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部。原理當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊聽(tīng)診振水音臨床意義正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后６８小時(shí)以上仍能聽(tīng)到振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義腹部觸診應(yīng)包括哪些內(nèi)容怎樣進(jìn)行腹部觸診怎樣測(cè)量記錄腫大的肝臟和脾臟怎樣進(jìn)行腹水的叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性有何意義

簡(jiǎn)介：目的及要求1熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容及方法2掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義腹部檢查內(nèi)容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四叩診五聽(tīng)診六腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征體表標(biāo)志1肋弓下緣810肋軟骨2劍突通過(guò)軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘髂嵴前上方突出點(diǎn)4另外腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等體表分區(qū)1九區(qū)分法2四區(qū)分法體表分區(qū)九分法上水平線兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線兩側(cè)髂前上棘連線兩垂直線左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)之垂線返回體表分區(qū)四分法通過(guò)臍引水平線及垂直線返回視診㈠、注意事項(xiàng)1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突下至恥骨聯(lián)合）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。視診㈡、視診內(nèi)容腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）視診1、腹部外形（胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)）正常對(duì)稱、平坦，可為低平、飽滿異常腹部膨隆腹部凹陷視診①全腹膨隆明顯凸起高于上述平面可見(jiàn)于腹腔積液（蛙腹；尖腹），腹內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。視診尖腹腹腔積液同時(shí)伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤(rùn)腹圍為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時(shí)間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位CM視診②局部膨隆見(jiàn)于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。③全腹凹陷前腹壁凹陷低于上述平面見(jiàn)于消瘦，脫水舟狀腹仰臥位時(shí)，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見(jiàn)于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。④局部凹陷多見(jiàn)于手術(shù)后疤痕收縮。視診2、呼吸運(yùn)動(dòng)男性及小兒以腹式呼吸為主①減弱常見(jiàn)于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠②消失常見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等③增強(qiáng)常見(jiàn)于癔癥或胸腔疾病（積液等）視診3、腹壁靜脈正常一般不顯露靜脈顯露少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時(shí)可見(jiàn)靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。異常腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見(jiàn)于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻視診4、胃腸型及蠕動(dòng)波正常無(wú)，胃腸梗阻時(shí)可見(jiàn)。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱之為蠕動(dòng)波視診5、腹壁其他情況皮疹、腹紋、臍部、疝、色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動(dòng)視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過(guò)敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋白紋腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋皮質(zhì)激素增高導(dǎo)致，分布于下腹部及臀部。視診視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。臍稍突見(jiàn)于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見(jiàn)于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見(jiàn)于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見(jiàn)于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見(jiàn)于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅(jiān)硬、固定突出多為惡性腫瘤；GREYTURNER征CULLEN征視診疝疝的概念腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見(jiàn)于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。視診上腹異常搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與右心室增大鑒別嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在上腹部見(jiàn)腫大的肝臟搏動(dòng)觸診㈠、觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時(shí)針?lè)较颍?、觸診可在聽(tīng)診后進(jìn)行觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法下壓1CM2、深部觸診法（下壓腹壁2CM以上）深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診觸診檢查體位返回淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1CM適合腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫塊。返回深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。適合腹腔深部包塊和臟器病變返回雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起適合肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊返回深壓觸診法以一個(gè)或兩個(gè)并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無(wú)局限壓痛點(diǎn)及反跳痛觸診㈢、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、正常腹部可觸及臟器或組織5、腹部包塊6、液波震顫觸診1、腹壁緊張度正常時(shí)柔軟，有一定張力⑴腹壁緊張度增加A、肌衛(wèi)增強(qiáng)因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣B、腹部膨隆腹腔內(nèi)容物增加，張力增加（積氣、水等）觸診C、局部腹肌緊張局部臟器的炎癥累及腹膜急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎D、揉面感慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。觸診E、板狀腹急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。觸診⑵腹壁緊張度減低觸診腹壁松軟無(wú)力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見(jiàn)于重癥肌無(wú)力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見(jiàn)于局部腹肌癱瘓觸診2、壓痛及反跳痛壓痛腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛方法（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。觸診膽囊壓痛點(diǎn)右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）臍與右髂前上棘連線中、外13交界處腹膜刺激征腹壁緊張、壓痛、反跳痛腹部常見(jiàn)部位的壓痛點(diǎn)①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)觸診3、臟器觸診⑴肝臟觸診單手、雙手觸診法觸診要點(diǎn)A、用食指前外側(cè)指腹觸肝B、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開(kāi)始C、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起D、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開(kāi)始）E、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線）F、大量腹水時(shí)可沖擊觸診觸診注意肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝頸靜脈反流。正常①大小右肋下〈1CM，劍突下〈3CM，見(jiàn)下頁(yè)②質(zhì)地質(zhì)軟（三級(jí)軟如唇；韌如鼻；硬如額）③邊緣及表面整齊；光滑④壓痛無(wú)⑤搏動(dòng)無(wú)⑥肝區(qū)摩擦感無(wú)⑦肝頸靜脈反流無(wú)觸診肝界下移肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大A彌漫性腫大肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲(chóng)病、布加綜合征等B局限性腫大肝膿瘍、肝腫瘤C肝臟縮小晚期肝硬化、肝壞死觸診⑵脾臟觸診方法單手、雙手觸診法正常仰臥、側(cè)臥均觸不到脾脾大者應(yīng)注意形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。脾臟觸診返回腫大脾臟大小測(cè)量返回第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離觸診腫大脾臟大小測(cè)量脾臟腫大分度輕度肋下〈3CM，見(jiàn)于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度肋下3CM但在臍水平以上見(jiàn)于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度超過(guò)臍水平線或前正中線，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲(chóng)病觸診⑶膽囊觸診方法單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大呈囊性、梨形。膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見(jiàn)于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無(wú)壓痛者，見(jiàn)于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實(shí)體感者，見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。觸診MURPHY征的檢查方法MURPHY征陽(yáng)性膽囊觸診時(shí)，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為MURPHY征陽(yáng)性MURPHY征檢查返回左手掌平放于右肋下部拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處囑患者緩慢深吸氣觸診COURVOISIER征（庫(kù)瓦西耶征）當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為庫(kù)瓦西耶征陽(yáng)性，又稱無(wú)痛性膽囊增大征陽(yáng)性觸診⑷腎臟觸診方法雙手觸診法正常腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極腎下垂游走腎腎腫大見(jiàn)于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時(shí)，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動(dòng)感；腎腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；多囊腎時(shí)不規(guī)則增大的腎臟有囊性感腎臟觸診左手掌托住右腰部向上推起右手掌平放在右上腹部于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎返回觸診（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)輸尿管壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置上輸尿管點(diǎn)臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)髂前上棘水平腹直肌外緣返回觸診（6）膀胱觸診單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開(kāi)始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意。極度充脹時(shí)，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別。膀胱脹大最多見(jiàn)于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留。也見(jiàn)于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有①腹直肌肌腹和腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸⑥腹主動(dòng)脈觸診時(shí)容易被誤為異常的正常組織觸診6腹部包塊在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)、囊腫及腫瘤注意位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度，與鄰近器官的關(guān)系。觸診5、液波震顫大量腹水時(shí)，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感。常見(jiàn)于大量腹水者（游離腹水大于3000ML）液波震顫返回一手貼于患者一側(cè)腹壁另一手四指并攏屈曲用指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁叩診㈠方法常用間接叩診法㈡腹部叩診音正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間肝下界不易叩準(zhǔn)，多以觸診或叩聽(tīng)法確定肝濁音區(qū)上下徑于右鎖骨中線正常為911CM叩診肝濁音界上移右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸?cái)U(kuò)大肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝硬化，胃腸脹氣消失急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛肝膿腫，肝炎膽囊膽囊叩擊痛叩診㈣胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）左前胸下部半圓形區(qū)域四界上界下界左界右界擴(kuò)大幽門梗阻縮小心包積液、左側(cè)胸腔積液、脾大、肝左葉腫大消失胃內(nèi)充滿食物或液體，見(jiàn)于進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或溺水者正常胸部叩診音叩診㈤脾叩診左腋中線上采用輕叩正常左腋中線第911肋間，長(zhǎng)約47CM，前方不超過(guò)腋前線脾濁音區(qū)擴(kuò)大脾腫大脾濁音區(qū)縮小左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸叩診㈥移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。陽(yáng)性腹腔游離腹水1000ML移動(dòng)性濁音檢查返回卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖返回卵巢囊腫濁音在腹中部鼓音在腹部?jī)蓚?cè)卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性叩診㈦肋脊角（腎臟）、膀胱叩診1、肋脊角叩診2、膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音肋脊角叩診返回方法間接叩診臨床意義主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見(jiàn)于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等聽(tīng)診1、腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過(guò)水聲）腸鳴音正常45次分聽(tīng)診部位臍周；右下腹聽(tīng)診時(shí)間＞1分鐘；有時(shí)持續(xù)35分鐘聽(tīng)診腸鳴音活躍10次分，音調(diào)不高亢，見(jiàn)于急性胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥）腸鳴音亢進(jìn)多10次分，高亢或金屬音，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽(tīng)到一次，見(jiàn)于低鉀，老年性便秘腸音消失35分鐘未聽(tīng)到一次腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻聽(tīng)診2振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽(tīng)到液、氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后68小時(shí)后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張振水音檢查法以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽(tīng)診器可聽(tīng)到液、氣撞擊的聲音聽(tīng)診3、血管雜音①動(dòng)脈性雜音（噴射性雜音）腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄（腹中部），腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹）髂動(dòng)脈狹窄（下腹部）②靜脈性雜音（嗡鳴音）多見(jiàn)于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。4、摩擦音脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等累及局部腹膜，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位吸到。5、搔彈音及水坑試驗(yàn)（略）協(xié)助測(cè)定肝下緣及微量腹水。三、門脈性肝硬化（1）原因肝炎，酒精等癥狀早期無(wú)明顯癥狀晚期可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等體征視診蜘蛛痣，肝掌，黃疸，男性乳房發(fā)育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等觸診脾大，液波震顫陽(yáng)性叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)診臍周或劍突下曲張靜脈可聽(tīng)到靜脈營(yíng)營(yíng)音三、門脈性肝硬化（2）門脈高壓三主征1、腹水2、靜脈側(cè)支循的建立與開(kāi)放①食道胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③直腸痔核3、脾大脾功能亢進(jìn)

簡(jiǎn)介：肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性疾病種類很多，最常見(jiàn)的是門脈性肝硬化病因酒精性傳染性肝炎藥物性慢性心衰等肝硬化的病理肝硬化發(fā)病是個(gè)緩慢的過(guò)程，由于各種病因的作用，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肝硬化的病理最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度的損害。肝硬化的臨床早期可無(wú)明顯癥狀。，后期可出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓時(shí)則出現(xiàn)腹壁靜脈怒張、肝大、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白球蛋白倒置肝硬化超聲表現(xiàn)肝臟形態(tài)失常，肝表面不光整，被膜呈鋸齒狀。常見(jiàn)肝右葉縮小，左葉和尾葉增大，嚴(yán)重者肝門右移，下緣角變鈍。肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗、不均勻，呈“魚(yú)鱗狀”或“網(wǎng)格狀”。當(dāng)再生結(jié)節(jié)較大時(shí)，可呈結(jié)節(jié)狀改變，但不同于腫瘤，結(jié)節(jié)無(wú)明確邊界。肝硬化超聲表現(xiàn)肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝靜脈可完全不顯示或呈紆曲狀，管腔變窄。門靜脈主干和左右支可有增寬，肝硬化嚴(yán)重者，門靜脈左支增寬明顯。肝硬化超聲表現(xiàn)肝硬化超聲表現(xiàn)門靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性充填的栓子膽囊壁毛糙，增厚，呈雙邊。門脈血管系統(tǒng)增寬，門脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)脾腫大。側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，腹水形成。門靜脈內(nèi)血流速度減慢，可呈雙向血流或因血栓而呈充盈缺損。肝靜脈可見(jiàn)粗細(xì)不一或紆曲不規(guī)則的彩色血流。肝動(dòng)脈因代償而血流增加、流速增高。側(cè)支循環(huán)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。CDFI肝硬化肝內(nèi)多個(gè)典型增生結(jié)節(jié)呈弱回聲肝硬化肝硬化脾大門脈高壓脾腫大脾緣圓鈍脾門部脾靜脈顯著增寬在囊狀增寬的血管內(nèi)血流呈不同方向胰腺后方脾靜脈增寬管徑超過(guò)9MM肝硬化臍靜脈開(kāi)放肝硬化門靜脈血栓彌漫型肝癌肝臟變形，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝區(qū)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，有的呈不規(guī)則斑塊狀分布，常不易與結(jié)節(jié)型肝硬化圖像鑒別。肝內(nèi)門靜脈分支管壁顯示不清及殘缺或管腔內(nèi)實(shí)性癌栓充填是其重要特征。彌漫性肝癌CDFI肝門部肝動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。門靜脈管壁扭曲、不規(guī)則、流速緩慢，部分呈現(xiàn)充盈缺損，如在實(shí)性回聲內(nèi)探及到動(dòng)脈樣血流，對(duì)明確癌栓的診斷有特異性。彌漫性肝癌超聲表現(xiàn)肝硬化基礎(chǔ)上肝癌急性病毒性肝炎超聲表現(xiàn)肝臟體積腫大，肝緣可正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲減低，后方回聲輕度增強(qiáng)。膽囊體積縮小，膽囊壁增厚，充盈不佳或充滿弱至中等的點(diǎn)狀回聲。脾臟一般不大。

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簡(jiǎn)介：腹部檢體中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)科田豐概述腹部檢查順序視、聽(tīng)、觸、叩觸診最為重要，也最難掌握第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)體表標(biāo)志肋弓下緣劍突腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合肋脊角腹部分區(qū)四區(qū)分法九區(qū)分法四區(qū)分法通過(guò)臍部劃一水平線與一垂直線兩線相交右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲右下腹部盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結(jié)腸脾曲左腎左腎上腺左下腹部乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸女左輸尿管九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)第二節(jié)視診方法腹部視診時(shí)，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。視診內(nèi)容腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁皮膚腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波疝腹部外形正常人腹型腹部平坦→健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后腹部低平→消瘦者異常腹型腹部膨隆（ABDOMINALBULGE）生理情況→肥胖、妊娠、病理情況→腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤全腹膨隆腹腔積液腹水（ITES）大量積液→蛙腹（FROGBELLY）腹膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn)→尖腹腹內(nèi)積氣大量積氣→腹部呈球形胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹）腹腔內(nèi)積氣（人工氣腹或胃腸穿孔）腹內(nèi)巨大腫塊足月妊娠巨大卵巢囊腫畸胎瘤腹圍測(cè)量皮尺經(jīng)臍繞腹一周臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物、疝局部膨隆腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。局部膨隆近圓形者囊腫腫瘤炎性包塊呈長(zhǎng)形者腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸癥有搏動(dòng)者動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈上的臟器或腫塊隨體位改變者游走的臟器、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊隨呼吸移動(dòng)膈下臟器或其腫塊腹部凹陷仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（ABDOMINALRETRACTION）凹陷分全腹和局部全腹凹陷見(jiàn)于消瘦和脫水者，舟狀腹（SCAPHOIDABDOMEN）見(jiàn)于惡病質(zhì)。局部凹陷較少見(jiàn)多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致白線疝（腹直肌分裂）切口疝于臥位時(shí)可見(jiàn)凹陷，立位或加大腹壓時(shí)，局部反而膨出。呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸→男性及兒童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸減弱腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠等；腹式呼吸消失見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)癔癥性呼吸或胸腔積液。腹壁靜脈腹壁靜脈顯露較瘦或皮膚白皙的人、老年人、腹壓增加腹壁靜脈曲張見(jiàn)于肝硬化門靜脈高壓、上下腔靜脈回流受阻。血流方向和判定方法門靜脈高壓以臍為中心向四周伸展→水母頭（CAPUTMEDUSAE）上腔靜脈回流受阻向下下腔靜脈回流受阻向上腹壁靜脈血流方向檢查方法→指壓法。胃腸型蠕動(dòng)波胃腸道梗阻→胃型腸型→該處蠕動(dòng)↑→蠕動(dòng)波（正蠕動(dòng)波、逆蠕動(dòng)波）小腸梗阻蠕動(dòng)波在臍部遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波在周邊腸麻痹蠕動(dòng)波消失腹壁其他情況皮疹充血性或出血性發(fā)疹性高熱疾病、傳染病、藥物過(guò)敏紫癜、蕁麻疹過(guò)敏一側(cè)腹部或腰部皰疹帶狀皰疹色素散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著血色病皮膚皺褶處褐色色素沉著腎上腺皮質(zhì)功能減退GREYTURNER征急性壞死性胰腺炎CULLEN征急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤妊娠婦女腹紋白紋→肥胖；紫紋→皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋瘢痕外傷、手術(shù)疝腹內(nèi)疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝臍部分泌物腹部體毛陰毛分布男性三角形、女性倒三角形體毛增多皮質(zhì)醇增多癥女性陰毛呈男性型分布腎上腺性變態(tài)綜合征體毛稀少腺腦垂體功能減退癥、黏液性水腫、性腺功能減退癥上腹部波動(dòng)右心室增大（吸氣時(shí)）腹主動(dòng)脈瘤（呼氣時(shí)）和肝血管瘤較瘦者第三節(jié)觸診腹部觸診的基本要求患者體位醫(yī)生站在患者右側(cè)順序一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查，健康部位→患處注意事項(xiàng)手要溫暖指甲剪短分散患者注意力基本檢查法淺部觸診法（LIGHTPALPATION，1CM）腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法（DEEPPALPATION，＞2CM）壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為滑動(dòng)觸診（DEEPSLIPPINGPALPATION）臟器或腫物雙手觸診法（BIMANUALPALPATION）肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法（DEEPPRESSPALPATION）壓痛、反跳痛浮沉觸診法（BALLOTTEMENT）大量腹水時(shí)鉤指觸診法（BOOKTECHNIQUE）肝、脾淺部觸診自左下腹開(kāi)始按逆時(shí)針?lè)较驒z查淺部觸診法深部觸診法深部觸診法腹壁緊張度腹壁柔軟肌衛(wèi)增強(qiáng)腹壁緊張度增強(qiáng)腹壁緊張度減低要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度腹壁緊張度增強(qiáng)全腹壁緊張腹腔內(nèi)容物增加腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹急性彌漫性腹膜炎揉面感結(jié)核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張局部臟器炎癥所致－臟器部位腹壁緊張度減低全腹緊張度減低慢性消耗性疾病大量放腹水經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱脫水脊髓損傷重癥肌無(wú)力局部緊張度減低局部腹肌癱瘓腹壁疝壓痛反跳痛膽囊壓痛點(diǎn)MEBUMEY點(diǎn)反跳痛腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛、反跳痛臟器觸診肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波動(dòng)等。觸診時(shí)被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢查者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。肝臟觸診方法單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法單手觸診法單手觸診法雙手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。觸診肝臟時(shí)注意描述下列內(nèi)容大小肋弓下＜1CM，劍突下＜3CM，瘦高者劍下可達(dá)5CM，但不超過(guò)劍突跟部至臍距離的中上13交界處。肝下移內(nèi)臟下移、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性彌漫性肝腫大肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化BUDDCHIARI綜合征、白血病、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝腫大肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮小急慢性肝壞死、晚期肝硬化質(zhì)地分三級(jí)質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）表面和邊緣正常表面和邊緣異常表面和邊緣壓痛正常肝臟無(wú)壓痛彌漫性壓痛肝炎、肝淤血局限性壓痛肝膿腫搏動(dòng)傳導(dǎo)性搏動(dòng)肝臟傳導(dǎo)下方腹主動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)張性搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全肝區(qū)摩擦音肝周圍炎肝震顫肝包蟲(chóng)病肝－頸靜脈回流征脾臟觸診仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法脾腫大測(cè)量方法第Ⅰ線（甲乙線）第Ⅱ線（甲丙線）第Ⅲ線（丁戊線）脾腫大分度深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2CM為輕度腫大；超過(guò)2CM至臍水平線以上為中度腫大超過(guò)臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別增大的左腎腫大的肝左葉胰腺尾部囊腫結(jié)腸脾曲腫物脾輕度腫大急慢性肝炎、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥脾中度腫大肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE脾高度腫大慢粒黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組脾表面囊性腫物脾囊腫脾壓痛脾膿腫、脾梗死摩擦感脾梗死、脾周圍炎膽囊觸診正常不能觸及腫大時(shí)可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎囊性、壓痛壺腹周圍癌囊性、無(wú)壓痛膽囊結(jié)石和膽囊癌實(shí)性感MURPHY－急性膽囊炎COURVOISIER－胰頭癌壓迫膽總管（四）腎臟觸診雙手觸診法觸診右腎腎臟觸診雙手觸診法觸診左腎肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)（五）膀胱觸診（六）胰腺觸診四、腹部包塊觸診除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別。（一）正常腹部可觸到的包塊1腹直肌及腱劃2腰椎錐體及骶骨岬3乙狀結(jié)腸糞塊4橫結(jié)腸5盲腸（二）異常包塊1位置2大小3形態(tài)4質(zhì)地5壓痛6波動(dòng)7移動(dòng)度五、液波震顫液波震顫（FLUIDTHRILL）或稱波動(dòng)感（FLUCTUATION）。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。六、振水音胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音（SUCCUSSIONSPLASH），檢查時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽(tīng)診器聽(tīng)上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時(shí)以上仍有此音，提示幽門梗阻。第四節(jié)腹部叩診腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。一、腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。二、肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。又稱肝相對(duì)濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界。（肺下界）肝下界叩診正常肝臟叩診大小右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11CM；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間肝濁音界擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失代之鼓音胃腸穿孔等。肝區(qū)叩擊痛肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛膽囊炎三、胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。TRAUBE區(qū)大小變化。四、脾叩診脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長(zhǎng)度約為4～7CM前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等五、移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音移動(dòng)性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無(wú)積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ML以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。易誤診為腹水原因鑒別1腸梗阻及特點(diǎn)2巨大卵巢囊腫，鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)（RULERPRESSINGTEST）可予鑒別。六、肋脊角叩診用于檢查腎臟病變。檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無(wú)叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。七、膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。第五節(jié)聽(tīng)診腹部聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容主要有腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音。一、腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過(guò)水聲）稱為腸鳴音（GURGLINGSOUND）。正常腸鳴音每分鐘4～5次。腸鳴音活躍腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音響亮、亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱腸鳴音次數(shù)減少或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失聽(tīng)不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻二、血管雜音分動(dòng)脈性和靜脈性雜音動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。三、摩擦音在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時(shí)聽(tīng)到摩擦音（FRICTIONSOUND，嚴(yán)重時(shí)觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時(shí)，亦可在腹壁聽(tīng)到摩擦音。四、搔彈音腹部聽(tīng)診搔彈音（SCRATCHSOUND）可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水。1肝下緣的測(cè)定2微量腹水的測(cè)定關(guān)于腹部的檢體順序視觸叩聽(tīng)視聽(tīng)叩觸