OPCABG患者術(shù)中局部腦氧飽和度的變化對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后的影響.pdf

1、目的：
　　通過研究非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass， OPCABG）患者術(shù)中局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation， rSO2）的變化，評(píng)價(jià)rSO2的變化對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后的影響，為臨床正確合理應(yīng)用rSO2提供臨床依據(jù)。
　　方法：
　　選擇2016年1月至2016年12月?lián)衿谛蠴PCABG的患者50例，A

2、SAⅢ或Ⅳ級(jí)，男性44例，女性6例。術(shù)前合并糖尿病的13例，合并高血壓的31例，心功能分級(jí)2級(jí)的30例、3級(jí)的20例。入組患者術(shù)前血紅蛋白均在正常范圍，肝腎功能未見明顯異常。
　　設(shè)定術(shù)中rSO2絕對(duì)值低于50％或降低幅度大于術(shù)前20%為腦缺氧。若rSO2絕對(duì)值低于50%或降低幅度大于術(shù)前30%為處理標(biāo)準(zhǔn)，通過提高血壓來提高rSO2。根據(jù)有無發(fā)生腦缺氧將患者分為兩組，發(fā)生腦缺氧組設(shè)為H組，未發(fā)生腦缺氧組設(shè)為N組。
　　術(shù)前用

3、蒙特利爾認(rèn)知功能（MoCA）量表評(píng)估患者認(rèn)知功能。如果患者受教育年限≤12年則MoCA評(píng)分加1分，如測試評(píng)分<26分或與術(shù)前相比降低2分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、體溫（Temp）、中心靜脈壓（CVP）、 rSO2。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或心律失常經(jīng)積極糾正后仍不能滿足全身灌注改行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（on-pu

4、mp coronary artery bypass，ONCABG）。術(shù)中應(yīng)用自體血液回收技術(shù)，將患者血紅蛋白維持在>10g/L，體溫維持在36.0-37.5℃。手術(shù)結(jié)束后有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制呼吸送回心臟外科ICU。
　　分別記錄術(shù)前、插管后即刻、離斷左乳內(nèi)動(dòng)脈前、搭橋操作結(jié)束即刻（前降支、右冠、回旋支/第一分支、側(cè)壁鉗）、關(guān)胸、術(shù)畢即刻的BP、HR、SpO2、rSO2、BIS、PETCO2、Temp、CVP；記錄患者術(shù)后1周、術(shù)后1

5、月的MoCA評(píng)分及預(yù)后—選擇嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間作為預(yù)后指標(biāo)。嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括：腦梗塞、腦出血、昏迷、新發(fā)癲癇。若術(shù)中發(fā)生腦缺氧，記錄其當(dāng)時(shí)的情況及持續(xù)時(shí)間。若術(shù)中發(fā)生特殊情況（如：室顫）亦記錄當(dāng)時(shí)情況及持續(xù)時(shí)間
　　結(jié)果：
　　入組（n=50）患者均在非體外循環(huán)下完成冠脈搭橋手術(shù),術(shù)后均恢復(fù)順利。其中9例患者術(shù)中rSO2下降幅度>基礎(chǔ)值20%，發(fā)生了腦缺氧（H組，n=9）；41例

6、患者術(shù)中rSO2下降幅度≤基礎(chǔ)值20%且絕對(duì)值>50%，無腦缺氧發(fā)生（N組，n=41）。所有患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)rSO2絕對(duì)值低于50%或降低幅度大于術(shù)前30%。兩組患者均完成了術(shù)后1周MoCA的測試，術(shù)后1月有45例病人完成MoCA測試（N組4例失訪，H組1例失訪）。兩組患者術(shù)后1周及1月MoCA評(píng)分未發(fā)現(xiàn)<26分者或與術(shù)前相比降低2分者。
　　對(duì)兩組患者術(shù)前一般情況可能影響術(shù)中腦缺氧發(fā)生與否的因素進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，未發(fā)

7、現(xiàn)年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、心功能、冠脈病變支數(shù)對(duì)術(shù)中腦缺氧的發(fā)生與否有影響。對(duì)MAP與rSO2進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)rSO2值與MAP呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.601，P<0.05。
　　對(duì)H組患者術(shù)中發(fā)生腦缺氧時(shí)的情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腦缺氧發(fā)生在吻合右冠（4例）、后室間支（4例）及出現(xiàn)室顫（3例）時(shí)（2例為吻合第一分支時(shí)，1例為吻合后室間支時(shí)），平均持續(xù)時(shí)間為7.64±0.81min，其中2例患者在吻合右冠及后室間支時(shí)均出現(xiàn)腦缺氧

8、，持續(xù)時(shí)間為15.50±0.71min。術(shù)中發(fā)生室顫的3例患者，行胸腔內(nèi)心臟按壓時(shí)rSO2最小值的分別是58、60、60，與術(shù)前相比下降百分比分別是21%、22%、22%，均在1min內(nèi)將室顫糾正，但rSO2恢復(fù)延遲，缺氧時(shí)間為7.67±0.58min。兩組患者均無POCD發(fā)生，無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中rSO2下降幅度>基礎(chǔ)值20%，持續(xù)時(shí)間7-8min內(nèi)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。
　　對(duì)兩組患者

9、預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)H組患者拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　結(jié)論：
　　1 OPCABG術(shù)中rSO2不能有效預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2 OPCABG術(shù)中rSO2降低幅度>基礎(chǔ)值20%，拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長。
　　3 OPCABG術(shù)中rSO2下降幅度維持在基線的20%以內(nèi)，可縮短拔