新醫(yī)改前后寧夏縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率評(píng)價(jià)研究.pdf

1、研究背景和目的
　　衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的效率問題即額外的衛(wèi)生花費(fèi)是否能夠產(chǎn)生更多更好的健康產(chǎn)出是全球衛(wèi)生政策工作者關(guān)注的重要問題。從國際上來看，20世紀(jì)80年代，英美等發(fā)達(dá)國家相繼開展了針對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部資源不足、資源浪費(fèi)、效率低下等問題的衛(wèi)生改革，旨在提升衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的效率和質(zhì)量。在我國，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭和紐帶，2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)，更是把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改的重心，農(nóng)村衛(wèi)生是改革的突

2、破口，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的結(jié)局。新醫(yī)改實(shí)施以來，政府通過增加投入、完善衛(wèi)生服務(wù)體系、完善合作醫(yī)療制度、培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生等措施使農(nóng)村醫(yī)療的整體條件較以前得到了大幅的提升。從農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身來講，我們很關(guān)心目前的投入是否轉(zhuǎn)化為有效的產(chǎn)出，以及較新醫(yī)改前是否有提高。
　　寧夏地處中國西部，是回族聚居區(qū)且經(jīng)濟(jì)落后，像寧夏這樣欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，需要在提高公平性方面做出努力，但與此同時(shí)，如何有效使用衛(wèi)生投入，如何在有限的衛(wèi)生資源下實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出，保持衛(wèi)生

3、發(fā)展的可持續(xù)性，也是醫(yī)改需要關(guān)注的。新醫(yī)改以來，寧夏政府十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率問題，在配合國家深入進(jìn)行醫(yī)改的同時(shí)，也出臺(tái)了一些提高縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的文件如2009年的《寧夏回族自治區(qū)加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作意見》，2010年的《寧夏回族自治區(qū)進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的實(shí)施意見》，都明確提出要提高縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。在這樣的背景下寧夏縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率是否較新醫(yī)改前提高？是本研究擬回答的基本問題。

4、
　　本研究將以新醫(yī)改(2009年)為時(shí)間點(diǎn)，測(cè)量2000年-2012年寧夏縣級(jí)、2007-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行效率，并做新醫(yī)改前后的比較研究。具體研究目標(biāo)是:構(gòu)建寧夏縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)模型;分析新醫(yī)改前后寧夏農(nóng)村衛(wèi)生資源的變化趨勢(shì);測(cè)量寧夏新醫(yī)改前后農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及影響因素;提出優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的政策建議。
　　資料來源與方法
　　研究對(duì)象縣級(jí):以寧夏縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體做為研究對(duì)象，主要包括縣級(jí)（

5、市、區(qū)）綜合醫(yī)院（以縣人民醫(yī)院為主），共14所縣級(jí)綜合醫(yī)院。由于測(cè)量范圍從2000年到2012年，時(shí)間跨度較大，期間又有行政區(qū)劃變更等事件的發(fā)生，為保證數(shù)據(jù)的完整性和連貫性，特以2012年統(tǒng)計(jì)資料中顯示的現(xiàn)有的縣級(jí)醫(yī)院為決策單元，對(duì)較早的數(shù)據(jù)做合并或刪除處理，以保持前后一致，另外寧夏地區(qū)主要分為川區(qū)和南部山區(qū)，川區(qū)的自然條件及經(jīng)濟(jì)環(huán)境均好于南部山區(qū)，因此進(jìn)一步將這些醫(yī)院按照所處地理位置進(jìn)行劃分，川區(qū)縣級(jí)（市、區(qū)）醫(yī)院包括了惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院

6、、平羅縣人民醫(yī)院等7所;南部山區(qū)縣級(jí)（市、區(qū)）醫(yī)院包括了西吉縣人民醫(yī)院等7所。
　　鄉(xiāng)級(jí):寧夏共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院239所，其中數(shù)據(jù)完整符合測(cè)量條件的有188所，包括135所普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和53所中心衛(wèi)生院，本研究以這188所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)進(jìn)行分層抽樣，測(cè)量范圍為2007年-2012。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取的原則一是能夠覆蓋寧夏各市（區(qū)）縣，二是能夠代表寧夏各市（區(qū)）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般水平，三是數(shù)據(jù)完整。通過查閱參考文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，決定在各市縣

7、各抽取一個(gè)普通和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計(jì)37個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
　　資料來源寧夏的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展資料主要來源于《2000-2012年寧夏統(tǒng)計(jì)年鑒》?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率測(cè)量所需要的投入、產(chǎn)出指標(biāo)包括衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力、服務(wù)量數(shù)據(jù)主要來自于寧夏《2000年-2006年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料》紙質(zhì)版，之后的數(shù)據(jù)主要來自于《2007年-2012年寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)》網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率測(cè)量所需數(shù)據(jù)主要來自于后者。2007年以后的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中，統(tǒng)計(jì)范圍較廣，

8、所以獲得的數(shù)據(jù)比較完整。另外，由于2007年前后一些衛(wèi)生指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)口徑不一致，或沒有統(tǒng)計(jì)而缺失的數(shù)據(jù)，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法或電話詢問的方式補(bǔ)充數(shù)據(jù)。對(duì)新醫(yī)改前后縣級(jí)醫(yī)院發(fā)生的變化、醫(yī)院效率的影響因素等一些問題采取知情人訪談的方法獲取相應(yīng)的信息。
　　研究方法數(shù)據(jù)處理方法:以上所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，在進(jìn)行邏輯校對(duì)后，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)處理，包括利用倒數(shù)法對(duì)非期望產(chǎn)出指標(biāo)的處理，以及所有指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化處理;指標(biāo)篩選方法:利用SPSS18.0、

9、對(duì)指標(biāo)進(jìn)行描述性分析、相關(guān)分析、主成分分析等來確定效率測(cè)量的指標(biāo)體系。效率測(cè)量方法:以DEA-CCR、DEA-BCC計(jì)算決策單元及政府衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率;以超效率DEA測(cè)量決策單元的絕對(duì)效率并進(jìn)行比較與排名:利用DEA-malmquist測(cè)量決策單元的生產(chǎn)率變動(dòng)指數(shù)及發(fā)現(xiàn)縣級(jí)綜合醫(yī)院效率的影響因素，利用DEA-tobit探索影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的外部影響因素，利用曲線回歸分析探索寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模。技術(shù)無

10、效決策單元規(guī)模收益計(jì)算方法:通過利用BCC模型計(jì)算出來的效率值的倒數(shù)，來增加技術(shù)無效單元的產(chǎn)出量，使其到達(dá)生產(chǎn)前沿面，從而判斷技術(shù)無效單元的規(guī)模收益。
　　主要結(jié)果與發(fā)現(xiàn)
　　1、寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年上漲趨勢(shì)，新醫(yī)改后的環(huán)比平均增速快于新醫(yī)改前，政府衛(wèi)生支出增速放緩。寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用從2000年開始，呈逐年上升趨勢(shì)，12年間上漲了近9倍，新醫(yī)改后的環(huán)比平均增速為17.93快于新醫(yī)改前的12.74。其中政府衛(wèi)生支出上漲了近26倍

11、，但新醫(yī)改后平均增速為0.27低于新醫(yī)改前的0.36，政府衛(wèi)生支出增速放緩。
　　2、寧夏縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生條件及服務(wù)量在新醫(yī)改后無論是年平均增長(zhǎng)率還是數(shù)量都有所提高，但衛(wèi)生人力資源的短缺問題依然嚴(yán)峻。從寧夏縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新醫(yī)改前后衛(wèi)生資源的變化來看，固定資產(chǎn)總值、實(shí)際開放床位數(shù)、門急診人次數(shù)、出院人數(shù)、總收入、總支出等指標(biāo)都不同程度地增加，在所有衛(wèi)生資源中，衛(wèi)生人力由于編制等原因增長(zhǎng)緩慢，通過調(diào)查了解到目前的衛(wèi)生人力資源數(shù)

12、量不能滿足縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療發(fā)展的需要。
　　3、寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院新醫(yī)改后綜合技術(shù)效率有所下降，純技術(shù)效率有所提高，同時(shí)其DEA有效性并沒有得到改善，甚至低于新醫(yī)改前的個(gè)別年份，主要是規(guī)模不經(jīng)濟(jì)及技術(shù)進(jìn)步緩慢引起的。通過比較發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后寧夏縣級(jí)綜合技術(shù)效率較之前平均下降0.05，純技術(shù)效率增長(zhǎng)0.019，從DEA有效性來看，非效率的決策單元較多，僅有50％-57％的決策單元的效率值大于等于1，低于新醫(yī)改前的2001年、2002年、20

13、04年和2006年的水平。綜合技術(shù)效率包括兩個(gè)方面純技術(shù)效率和規(guī)模效率，在純技術(shù)效率提升時(shí)，測(cè)得新醫(yī)改后寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院整體平均規(guī)模效率為0.905低于新醫(yī)改前的0.914，且川區(qū)的規(guī)模不經(jīng)濟(jì)趨勢(shì)更為明顯，規(guī)模效率僅為0.885低于山區(qū)和整體水平。通過測(cè)量寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院的動(dòng)態(tài)效率，發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改后技術(shù)進(jìn)步對(duì)全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)率較低僅為0.60低于新醫(yī)改前的0.93。
　　4、寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模床位數(shù)為120-220張。以實(shí)際

14、開放床位來衡量寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院的規(guī)模，發(fā)現(xiàn)實(shí)際開放床位數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模效率得分呈現(xiàn)三次方關(guān)系:Y=-3.123*10-8*X3+0.07*X+0.422。在有效的實(shí)際開放床位數(shù)中，當(dāng)實(shí)際開放床位數(shù)介于[60，120]之間時(shí)，該三次方函數(shù)處于單調(diào)遞增函數(shù)，此時(shí)的規(guī)模效率得分隨著實(shí)際開放床位數(shù)的增加而增長(zhǎng);當(dāng)實(shí)際開放床位數(shù)介于[120，220]時(shí)，規(guī)模效率得分基本處于最高階段;當(dāng)實(shí)際開放床位數(shù)介于[220，420]，規(guī)模效率得分緩慢下降，

15、因此寧夏縣級(jí)綜合醫(yī)院目前最適宜的床位規(guī)模是120-220張。
　　5、新醫(yī)改后寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合技術(shù)效率略有提高，但效率水平較低有很大的提升空間，公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出效率低于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率，經(jīng)DEA-TOBIT回歸分析能夠影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率的外部因素有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、新農(nóng)合參合比、人口密度、人均籌資比與政府衛(wèi)生投入。新醫(yī)改前平均綜合技術(shù)效率為0.48，新醫(yī)改后平均綜合技術(shù)效率為0.569，可見寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率亟待提

16、高。通過兩階段DEA模型，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體效率分解為公共衛(wèi)生服務(wù)效率和基本醫(yī)療服務(wù)效率，分別測(cè)量后發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出效率明顯低于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效率，效率值僅處于0.5-0.6之間。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率為因變量，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)模等為外部環(huán)境變量進(jìn)行TOBIT回歸分析，發(fā)現(xiàn)能夠影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率的外部因素有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、新農(nóng)合參合比、人口密度、人均籌資比與政府衛(wèi)生投入。
　　6、自2008年以來，寧夏地方財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出連續(xù)處于

17、規(guī)模收益遞減狀態(tài)，財(cái)政投入的連續(xù)上漲并沒有帶來相應(yīng)的收益。2007年-2012年，寧夏地方財(cái)政鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生支出的規(guī)模效率連續(xù)六年低于1，其規(guī)模無效年份的收益狀態(tài)也自2008年處于連續(xù)遞減狀態(tài)，說明寧夏地方財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出逐年上漲并沒有帶來相應(yīng)的收益，需調(diào)整投入結(jié)構(gòu)與方向。
　　對(duì)策與建議
　　針對(duì)寧夏縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行效率方面存在的效率水平低下、規(guī)模不適宜、公共衛(wèi)生服務(wù)效率不高以及政府財(cái)政支出效率低下等問題，提出以下建