微創(chuàng)全胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣置換手術(shù)的傾向性評分匹配研究.pdf

1、研究背景：
　　作為心臟手術(shù)的標準入路，傳統(tǒng)正中開胸具有暴露好、操作方便、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但也一直面臨創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等問題的困擾。因此，探索更微創(chuàng)的入路、術(shù)式是心外科醫(yī)生的不懈追求。自20世紀50年代以來，胸骨上段、下段小切口，左、右前外側(cè)切口等不同的手術(shù)方式相繼出現(xiàn)，但常規(guī)中心體外循環(huán)建立方式限制了心臟手術(shù)的進一步微創(chuàng)化。1996年德國Fromes提出了全新的經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股動脈、股靜脈插管建立外周體外循環(huán)的方法，為

2、心臟手術(shù)的微創(chuàng)腔鏡化提供了基礎(chǔ)。同年，由Carpentier進行了第一臺經(jīng)右側(cè)胸壁小切口胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)取得成功。此后經(jīng)過近20年的發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)因其具備有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，兼具美容效果等優(yōu)點而得到逐漸推廣與接受，但由于胸腔鏡心臟手術(shù)操作空間小，術(shù)野顯露欠佳，器械長，處理術(shù)中并發(fā)癥難度大，體外循環(huán)時間及阻斷時間長，前瞻性多中心隨機研究缺乏，學習曲線長等問題，部分學者對其安全性存在質(zhì)疑。雖然國內(nèi)多個中心開展胸

3、腔鏡心臟手術(shù)，但胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸心臟手術(shù)的臨床比較性研究較少，一般為小樣本、直接對比的研究。本研究通過傾向性計分匹配對照研究的方法，減少選取病例的偏差，提高可比性，對微創(chuàng)胸腔鏡與正中開胸二尖瓣置換手術(shù)的大組病例進行回顧性分析，從而了解微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術(shù)的手術(shù)早期及遠期結(jié)果進行綜合的比較，客觀評價其安全性、有效性及微創(chuàng)性，以便更好的總結(jié)開展微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術(shù)。
　　目的：
　　比較微創(chuàng)全胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣置換手術(shù)治

4、療的手術(shù)結(jié)果，從而了解微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術(shù)的術(shù)后早期及遠期結(jié)果。
　　資料與方法：
　　收集2012年1月1日至2015年6月30日在廣東省心血管病研究所心臟外科行微創(chuàng)胸腔鏡或正中開胸二尖瓣置換手術(shù)的病例(微創(chuàng)組n=405,正中開胸組n=691)，并記錄以下相關(guān)資料：術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、腦中風病史）、術(shù)前診斷、病變類型、術(shù)前心功能分級、EUROScore II值、心臟彩超檢查結(jié)果。統(tǒng)計學方法上采用SP

5、SS21.0統(tǒng)計學軟件，用Logistic回歸進行傾向性匹配評分：對兩組患者的術(shù)前基本情況，包括年齡、左心室射血分數(shù)（LVEF）、 EURO Score II值、病變類型及程度（狹窄或返流程度）、手術(shù)方式為參數(shù)，以微創(chuàng)組和正中開胸組為1/0二進制處理指標，采用Logistic回歸公式進行傾向性匹配評分，配比度為1:1，對評分相等或相近的病例進行匹配。對匹配后的兩組患者的資料進行收集與比較：（1）、術(shù)中：術(shù)中診斷、手術(shù)方式、體外循環(huán)時間、

6、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中使用血制品情況；（2）、術(shù)后早期：住院死亡率及死亡原因、機械通氣時間、ICU時間、胸液量、再次開胸止血率、胸腔帶管天數(shù)、術(shù)后使用血制品情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費用、術(shù)后心臟彩超檢查結(jié)果；（3）、隨訪：生存情況、恢復(fù)生活自理時間、恢復(fù)工作或?qū)W習情況、術(shù)后42天內(nèi)恢復(fù)工作率、再次手術(shù)、心功能分級、術(shù)后生活質(zhì)量評估。
　　結(jié)果：
　　通過傾向性評分，入組患者404例，其中微創(chuàng)胸腔鏡組20

7、2例，傳統(tǒng)正中開胸組202例。通過配平后，兩組患者在年齡、體重、病變程度、手術(shù)方式、LVEF上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。微創(chuàng)胸腔鏡組在體外循環(huán)時間（min）（145.97±34.65 vs92.24±25.58 P<0.001）,主動脈阻斷時間(min)(93.89±25.25vs56.42±18.09 P<0.001)，手術(shù)時間(min)（237.49±47.48 vs217.31±55.95 P<0.001）上比正中開胸組時間長

8、。微創(chuàng)胸腔鏡組與傳統(tǒng)正中開胸組患者的住院死亡率（1.49％ vs2.48% P=0.724），腦中風（0.99% vs1.98%P=0.685）,肺部感染（2.48%vs3.47%P=0.771），急性腎功能衰竭（0.00%vs1.49%P=0.248）,心律失常（2.48% vs3.47% P=0.771），乳糜胸（3.96% vs1.94% P=0.380）等差異無統(tǒng)計學意義。而微創(chuàng)胸腔鏡組在術(shù)中及術(shù)后輸血少（P<0.05）、機械通

9、氣時間短(h)（15.29±11.45 vs21.34±40.36 P=0.041）、ICU停留時間短(h)（44.12±39.51 vs61.15±106.01 P=0.033）、胸液量少（ml）（404.11±485.84 vs674.82±585.37 P<0.001）、胸腔帶管天數(shù)短(d)（2.59±1.75 vs4.25±1.91 P<0.001）、術(shù)后住院天數(shù)短（d）（5.64±3.07 vs11.44±6.71 P<0.0

10、01）。兩組間在再次開胸止血上無明顯差異（2.97% vs1.98% P=0.751）。微創(chuàng)胸腔鏡組的住院總費用偏高（97821.7±33489.17 vs87745.2±32998.65 P=0.002）。
　　全部患者平均隨訪（26.59±12.03）月，術(shù)后1年生存率為98.86%，總體生存率為97.44%。微創(chuàng)胸腔鏡組恢復(fù)生活自理時間及恢復(fù)工作或?qū)W習時間早(P<0.05)，微創(chuàng)組患者對切口滿意度高（微創(chuàng)組91.62%vs正

11、中開胸組16.76%P<0.001）,正中開胸組術(shù)后縱隔感染發(fā)生率高（微創(chuàng)組2.81% vs正中開胸組0.00% P=0.028）；兩組間在死亡率、腦中風、需安裝永久起搏器、再次手術(shù)未見差異（P>0.05）。SF-36量表評分未見明顯差異。
　　結(jié)論：
　　微創(chuàng)胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)雖然增加了體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及住院費用，但手術(shù)并發(fā)癥與死亡率沒有增加，同時具有創(chuàng)傷小、輸血少、傷口感染少、恢復(fù)快、重返工作或?qū)W習時間早