經(jīng)右胸微創(chuàng)直視與傳統(tǒng)正中開胸入路二尖瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用分析.pdf

1、研究背景:
　　 心臟瓣膜病在我國(guó)是一種常見的心臟疾病，其中最多見的為二尖瓣瓣膜病變，約占心臟瓣膜病的50％-70％,主要由風(fēng)濕熱、粘液變性、退行性變、缺血性壞死、感染以及創(chuàng)傷等原因引起，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常，從而影響心臟血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，造成心臟功能異常，最終可致心臟功能衰竭。
　　 嚴(yán)重的二尖瓣病變需要外科手術(shù)治療，主要方式為二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)或二尖瓣成形術(shù)(m

2、itral valvuloplasty，MVP)。傳統(tǒng)的二尖瓣手術(shù)入路為正中開胸，具有手術(shù)野顯露充分、操作方便等特點(diǎn)，臨床中應(yīng)用廣泛。然而，該入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，所帶來的術(shù)后痛苦和恢復(fù)緩慢等問題也一直是外科醫(yī)師思考和期待解決的。隨著心臟外科領(lǐng)域新技術(shù)的不斷問世，特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)逐漸被臨床所重視，并于上世紀(jì)90年代，開始應(yīng)用于臨床，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而迅速發(fā)展成為心臟外科的一項(xiàng)

3、標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。作為一項(xiàng)新的技術(shù)，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)在逐漸被心臟外科醫(yī)師認(rèn)可的同時(shí)，其手術(shù)效果和應(yīng)用前景仍需要更多的臨床研究和評(píng)價(jià)。
　　 目的:
　　 本研究旨在通過對(duì)微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)要點(diǎn)，評(píng)價(jià)微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)的臨床療效，并與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析。從而對(duì)微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)，這一新技術(shù)的相關(guān)爭(zhēng)議性問題，做出客觀的評(píng)價(jià)，以加深對(duì)微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)技術(shù)的研究，促進(jìn)二尖瓣

4、疾病外科治療的發(fā)展。
　　 資料與方法:
　　 選取2010年8月～2012年3月，二尖瓣手術(shù)患者64例，其中微創(chuàng)手術(shù)組21例、正中開胸組43例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)查體、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查明確診斷，其入選標(biāo)準(zhǔn)如下:①年齡小于70歲，風(fēng)濕性或退行性二尖瓣病變中-重度，三尖瓣關(guān)閉不全輕-中度，術(shù)前心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以內(nèi)，未合并明顯多臟器功能不全者;②術(shù)前診斷明確，未合并主動(dòng)脈瓣病變，或主動(dòng)脈瓣病變較輕無需手術(shù)干

5、預(yù)者;③無胸部嚴(yán)重疾病，以往無胸部手術(shù)史，年齡大于50歲者常規(guī)行冠脈造影檢查，排除冠心病可能;④術(shù)前心臟巨大或心源性惡液質(zhì)患者除外。
　　 微創(chuàng)切口組，手術(shù)采取右胸墊高30°體位，行雙腔氣管插管，術(shù)中右肺塌陷，左肺單肺通氣，經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)。選擇右胸乳頭下第4或第5肋間自鎖骨中線至腋前線長(zhǎng)約4～6cm斜切口為手術(shù)入路，經(jīng)右腋中線第3肋間造直徑1cm小孔，置入升主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，于主動(dòng)脈根部灌注冷血停搏液，經(jīng)房間溝入

6、路進(jìn)行手術(shù)。
　　 正中開胸組，手術(shù)采取常規(guī)正中開胸入路，游離升主動(dòng)脈及上下腔靜脈，分別插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右房-房間隔入路進(jìn)行手術(shù)。
　　 兩組患者術(shù)前均給予強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持等治療，術(shù)前心功能調(diào)整至Ⅱ-Ⅲ級(jí)。術(shù)后對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)中輸血量、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后第1天CK-MB升高值、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、疼痛度等臨床資料進(jìn)行收集、匯總

7、。
　　 采用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以(X)±S表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，無低心排綜合征發(fā)生。微創(chuàng)小切口組患者，二尖瓣置換術(shù)(MVR)16例，二尖瓣成形術(shù)(MVP)5例，合并三尖瓣成形術(shù)(tricuspidvalvuloplasty，TVP)3例，手術(shù)時(shí)間(137.4±29.5)

8、min，體外循環(huán)時(shí)間(47.1±12.3)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(33.6±11.4)min，心臟自動(dòng)復(fù)跳率80.96％(17/21)，術(shù)中輸血量(173.2±24.1)mL，術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間(9.1±2.2)h，術(shù)后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(22.4±8.21)U/L，術(shù)后胸腔引流量(245.6±82.2)mL，術(shù)后住院時(shí)間(7.78±0.41)d。
　　 正中開胸組患者，二尖瓣置換術(shù)(MVR)34例，二尖瓣

9、成形術(shù)(MVP)9例，合并三尖瓣成形術(shù)(TVP)11例，手術(shù)時(shí)間(176.3±41.7)min，體外循環(huán)時(shí)間(48.2±11.6)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(32.7±10.8)min，心臟自動(dòng)復(fù)跳率83.72％(36/43)，術(shù)中輸血量(261.4±34.3)mL，術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間(14.2±3.5)h，術(shù)后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(41.77±23.87)U/L，術(shù)后胸腔引流量(467.1±113.4)mL，術(shù)后住院時(shí)

10、間(10.13±0.57)d。
　　 兩組患者術(shù)后無二次開胸止血，無呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，無切口感染發(fā)生。微創(chuàng)小切口組患者未發(fā)生術(shù)中變更正中切口情況，僅一例小切口患者術(shù)后右側(cè)胸腔滲出較多，胸腔積液量中等，經(jīng)穿刺、引流后恢復(fù)滿意。術(shù)后第5日依據(jù)Wong-Baker面部表情量表對(duì)兩組患者行疼痛度評(píng)分，微創(chuàng)小切口組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于正中開胸組（P＜0.01）。微創(chuàng)小切口組與正中開胸組相比患者術(shù)后疼痛度明顯減輕。
　　 微

11、創(chuàng)小切口組與傳統(tǒng)正中開胸組進(jìn)行對(duì)比分析，微創(chuàng)小切口組手術(shù)時(shí)間較正中開胸組縮短（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)小切口組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與正中開胸組相比無明顯差異（P＞0.05）。微創(chuàng)小切口組心臟自動(dòng)復(fù)跳率與正中開胸組相比亦無明顯差異（P＞0.05）。微創(chuàng)小切口組術(shù)中輸血量與術(shù)后胸腔引流量均少于正中開胸組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)小切口組患者術(shù)后第1天CK-MB升高值明顯小于正中開胸組患者（P＜0.01

12、），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間方面，微創(chuàng)小切口組與正中開胸組相比均明顯縮短（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 術(shù)后1周，兩組患者均復(fù)查心臟彩超，瓣膜置換術(shù)后機(jī)械瓣膜功能良好，無瓣周漏發(fā)生，瓣膜成形術(shù)后瓣膜關(guān)閉良好，無關(guān)閉不全或僅存在輕度關(guān)閉不全。兩組患者術(shù)后隨訪2～17個(gè)月，癥狀均明顯改善，病情穩(wěn)定，恢復(fù)滿意，無后期并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)切口組患者均對(duì)手術(shù)切口較小且位置隱蔽表示滿意。
　　

13、 結(jié)論:
　　 本研究通過對(duì)比分析經(jīng)右胸微創(chuàng)小切口直視二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣手術(shù)的臨床效果，結(jié)論如下:
　　 經(jīng)右胸微創(chuàng)直視二尖瓣手術(shù)是安全、可靠的，在使患者手術(shù)創(chuàng)傷降低的同時(shí)，可取得與傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)相同的手術(shù)質(zhì)量，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口美觀等優(yōu)勢(shì)，提升了患者的滿意度，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了有限的醫(yī)療資源的使用率。
　　 通過了解微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，相信更多的患