二尖瓣置換手術(shù)護(hù)理

1、二尖瓣置換手術(shù)護(hù)理,新醫(yī)三附院心內(nèi)科賈新萍,心 臟 瓣 膜,瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開(kāi)放,單向閥門,瓣膜的口徑保持一定血量,心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。,什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral stenosis ,MS),二尖瓣狹窄(mitral

2、stenosis),正常成人二尖辯口面積為4.0～6.0cm2，當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)(當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25％的病人為單純二尖瓣狹窄，約40％的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄 ；瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和

3、栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis ),狹窄程度 　正常 輕　　　 中　　　 重　　瓣口面積(cm2) 4～6　 2～1.5 1～1.5 ＜1.0,二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房壓力,三部曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓力,,,,,,心臟血流動(dòng)力學(xué),二尖瓣狹窄

4、 　　　　　　　　 左房壓力 ↑ 　　　　　　　　肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑　左室充盈不足 　 心輸出量↓肺淤血、肺水腫　肺小動(dòng)脈硬化　　　　　　　　　 肺動(dòng)脈壓 ↑ 　　　　　　　　　勞力性呼吸困難　右室肥大 右心衰,

5、,,,,,,,,,,,,,左房代償期（瓣口面積<2c㎡）,左房失代償期 （瓣口面積< 1.5 c㎡）,右心受累期,病理生理,二尖瓣狹窄 　　　　　　　　 左房壓力 ↑ 　　　　　　　　肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑　左室充盈不足 　 心輸出量↓肺淤血

6、、肺水腫　肺小動(dòng)脈硬化　　　　　　　　　 肺動(dòng)脈壓 ↑ 　　　　　　　　　勞力性呼吸困難　右室肥大 右心衰,,,,,,,,,,,,,,無(wú)癥狀,,左房衰竭癥狀,右心衰竭癥狀,,三部曲,,,食欲不振,,腹脹,惡心、嘔吐,,(一)　臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,1、呼吸困難：,瓣口面積＜

7、1.5cm2始癥狀明顯,,2、咯血：　　　1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,,,,,,,,二尖瓣狹窄體征（ Physical Si

8、gn of MS）心臟外體征,二尖瓣面容：見(jiàn)于部分病人。,,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征）　 ①心尖博動(dòng)正?；虿幻黠@?、谛募鈪^(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音?、坌募獠渴鎻埰凇奥÷　睒?雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動(dòng) 后左側(cè)臥位時(shí)才能聽(tīng)到。 嚴(yán)重狹窄的 病人可無(wú)雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。,,,右心衰竭體

9、征,頸靜脈征,肝臟腫大,下肢水腫,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）,,肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征,肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。,肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及Graham—Steell雜音。,右室增大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。,,心電圖 電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．,心電圖示心房纖

10、顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏,二尖瓣Ｐ波,,,(二)特殊檢查,,X線檢查 左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血,MS----輔助檢查,正常心影,MS心影,,解剖學(xué)結(jié)構(gòu)：,高等哺乳動(dòng)物的心臟分化為兩個(gè)心房和兩個(gè)心室——兩個(gè)泵,血液循環(huán),肺靜脈,體循環(huán)（大循環(huán)）,,,,,,,,經(jīng)肺氧合后的動(dòng)脈血（含氧）,肺循環(huán)（小循環(huán)）,左心房,左心室,主動(dòng)脈,全身中小動(dòng)脈,組織器官毛細(xì)血管,右心房,上下腔靜脈,各級(jí)靜脈系統(tǒng),,,右心

11、室,回右心房的靜脈血,肺動(dòng)脈,肺毛細(xì)血管,肺靜脈,左心房,,,,,,心房連通靜脈：左心房連肺靜脈，右心房連上下腔靜脈；心室連通動(dòng)脈：左心室連主動(dòng)脈，右心室連肺動(dòng)脈。,心臟瓣膜病的 治療 Therapy,內(nèi)科治療－－過(guò)渡措施強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?,介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),,人工瓣膜置換術(shù),機(jī)械瓣置換,生物瓣置換,,手術(shù)適應(yīng)癥

12、,心功能2級(jí)以上且瓣膜病變明顯者心功4級(jí)、急性肺水腫、風(fēng)濕熱活動(dòng)、和感染性心內(nèi)膜炎等情況，先內(nèi)科或無(wú)效再手術(shù)二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者已出現(xiàn)房顫，新功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓應(yīng)及早手術(shù)術(shù)者對(duì)成形手術(shù)無(wú)把握，而對(duì)瓣膜置換熟練者,手術(shù)方法,,疾病護(hù)理,術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,1限制病人活動(dòng)量2心理護(hù)理 3預(yù)防和控制感染 4飲食和營(yíng)養(yǎng)支持 5控制病情，改善循環(huán)功能、糾正心衰

13、6心導(dǎo)管及造影等特殊檢查時(shí)的護(hù)理 外科手術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)1加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣2檢測(cè)心功能，維持有效循環(huán)血量3抗凝治療引流管護(hù)理4并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、護(hù)理,體外循環(huán),1概念2基本組成,術(shù)后護(hù)理 1呼吸系統(tǒng),1密切觀察 2妥善固定氣管插管3保持呼吸道通暢,術(shù)后護(hù)理 2循環(huán)的支持,密切觀察病情補(bǔ)充及調(diào)整血容量遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、 補(bǔ)鉀藥物擴(kuò)血管藥物應(yīng)用控制輸液速

14、度和輸液量,,術(shù)后心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩：＜60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：654-2 阿托品 異丙基腎上腺素心房纖顫：應(yīng)強(qiáng)心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療,術(shù)后護(hù)理 3 抗 凝,同

15、種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣移植后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個(gè)月抗凝時(shí)間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林抗凝藥通常用華法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行調(diào)整．一般維持凝血酶原時(shí)間在正常對(duì)照值的1.5~2倍服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有 出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥

16、,術(shù)后護(hù)理 4引流管護(hù)理,1心包引流管、縱膈引流管 瓣膜置換術(shù)后3—5h內(nèi)滲血可能較多，注意保暖，維持引流通暢，避免心包填塞間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開(kāi)胸止血,引流管護(hù)理,中心靜脈置管護(hù)理,其應(yīng)用范圍主要包括,（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌

17、的藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（5）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；（6）抽取血標(biāo)本；（7）血液透析、血液濾過(guò)和血漿置換；（8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。,,并發(fā)癥的觀察及處理,并發(fā)癥,1低心排血量2出血3機(jī)械瓣功能異常4瓣周漏5栓塞6溶血,并發(fā)癥 1低心排,檢測(cè)心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等數(shù)值變化及早發(fā)現(xiàn)低心排血量，及時(shí)報(bào)告重視血容量的補(bǔ)充，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，和低氧血

18、癥的糾正及時(shí)、合理有效使用正性肌力藥物，以恢復(fù)心臟和其他重要臟器的供血供氧，并觀察用藥效果當(dāng)治療不佳或反復(fù)室性心律失常時(shí)，可應(yīng)用IABP,并發(fā)癥 3出血,1間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開(kāi)胸止血2服用華法林期間，密切觀察病人有無(wú)牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時(shí)報(bào)告,并發(fā)癥 3機(jī)械瓣功能障礙

19、,一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來(lái)不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無(wú)脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽(tīng)診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開(kāi)啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù),術(shù)后早期高血壓的處理,若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)前血壓值進(jìn)行調(diào)整,不可將血壓降至過(guò)低,以防影響心腦腎的供血病人術(shù)前無(wú)高血壓史,而術(shù)后發(fā)生

20、高血壓,應(yīng)控制輸液量和應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物,還可以給予利尿劑適量減少血容量,可使血壓下降,但必須保證有充足的尿量因緊張和躁動(dòng)等所致的血壓增高,應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓,并發(fā)癥 4瓣 周 漏,由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當(dāng),人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起.表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補(bǔ),再次換瓣),并發(fā)癥5 栓 塞,早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見(jiàn)警惕病人有無(wú)突發(fā)暈厥

21、，偏癱或下肢厥冷，疼痛皮膚蒼白等血栓形成或肢體栓塞的現(xiàn)象主要為抗凝治療開(kāi)始過(guò)晚,藥物或計(jì)量不當(dāng)所造成血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5~10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護(hù)腎功能加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜，以