二尖瓣置換術(shù)后護(hù)

1、瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理,,概念,心臟瓣膜病是我國(guó)常見(jiàn)心臟病之一，以風(fēng)濕性和感染性瓣膜病變?yōu)橹鳌?風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎遺留下來(lái)的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來(lái)光滑、纖薄、柔軟富有彈性的瓣膜經(jīng)過(guò)反復(fù)發(fā)炎后，瓣膜增厚、黏連、變形及腱索縮短變粗，而造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。,類(lèi)型,二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜稱聯(lián)合瓣膜病,二尖瓣狹窄,二尖瓣

2、狹窄使左心房排血受阻、左房容量及壓力升高以及肺靜脈壓力升高從而導(dǎo)致肺淤血、肺血管阻力升高、肺動(dòng)脈高壓，因次右心室負(fù)擔(dān)增加、右心室肥厚、擴(kuò)大、嚴(yán)重者呈端坐呼吸或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有紫紺和肺水腫，出現(xiàn)左心衰竭.,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣反流，左心房容量負(fù)荷增加，左心室容量負(fù)荷也增加，從而導(dǎo)致：1、左心房容量及壓力升高、肺淤血、肺動(dòng)脈壓力升高及右心衰竭。2、左心室舒張末期容量及壓力明顯升高，持續(xù)的左心室容量

3、超負(fù)荷，將使心肌損傷，左心室收縮功能逐漸減弱。,主動(dòng)脈瓣狹窄,1、主動(dòng)脈瓣狹窄的左心室射血阻力增加，使左心室壓力超負(fù)荷而左心室肥厚、勞損以致左心衰竭2、左心室舒張末壓增高致使左心房壓力增高、肺靜脈、非毛細(xì)血管淤血、水腫產(chǎn)生呼吸困難。3、射入主動(dòng)脈內(nèi)的血流量減少及左心室排血受阻，引起舒張末壓升高，從而降低冠脈灌注壓，冠脈血流量減少。主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重致心輸出量減少時(shí)，產(chǎn)生腦供血量不足。,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣反流引發(fā)左心室容量負(fù)荷增多

4、、舒張末壓及容量增高，將產(chǎn)生左心室肥厚、勞損及左心衰竭， 主動(dòng)脈舒張壓降低，使脈壓增大及形成水沖脈，同時(shí)左心室舒張壓升高使冠脈灌注壓降低，心肌供血量減少，心肌氧的供需失衡，表現(xiàn)為心肌缺血、心絞痛。,治療,內(nèi)科介入治療 外科手術(shù)瓣膜置換或成形目前人造心臟瓣膜按其性能和使用材料分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是全部使用人工材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為“機(jī)械瓣” 另一類(lèi)是使用生物材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為：“生物瓣”。,兩者的區(qū)別,機(jī)械瓣

5、優(yōu)點(diǎn)：耐久性好缺點(diǎn)：致血栓作用明顯 終生抗凝,生物瓣優(yōu)點(diǎn)：抗血栓作用很好 一般抗凝3-6個(gè) 月缺點(diǎn)：耐久性差,術(shù)前護(hù)理,1、改善心功能2、預(yù)防呼吸道和肺部感染3、完善各項(xiàng)輔助檢查4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,一準(zhǔn)備工作1、床單位的準(zhǔn)備2、準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器、吸痰器、吸氧裝置等儀器處于備用狀態(tài)。,一般護(hù)理,1、氣管插管頭應(yīng)保持平直位，注意防止

6、氣管插管折曲而影響通氣，保持各輸液管、測(cè)壓管、尿管及引流管通暢，嚴(yán)密觀察胸腔引流液的性質(zhì)、引流量及切口有無(wú)滲血情況。2、注意體溫變化，末梢注意保暖（手腳套），皮膚的顏色、溫度，有無(wú)紫紺及動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、監(jiān)測(cè)CVP和ABP的動(dòng)態(tài)變化4、注意觀察尿量。5、保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)注意呼吸、心率及血氧飽和度的變化，吸痰前后應(yīng)給與純氧，吸痰后給予膨肺。6、預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，定時(shí)翻身、拍背，撥出氣管插管后的病人鼓勵(lì)其有效咳痰。7、注

7、意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過(guò)渡。8、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),一、心功能的維護(hù) 應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的變化，依據(jù)病情適量的適用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物，拔除器官插管后，一般容需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，右心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類(lèi)病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過(guò)慢加重左心

8、室負(fù)荷，急性瓣膜關(guān)閉不全的病人，因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要特別加強(qiáng)左心功能維護(hù)?？刂蒲獕菏湛s壓不超過(guò)130mmhg。,,二、補(bǔ)充及調(diào)整血容量 術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，低溫，體外循環(huán)，高熱，應(yīng)激等狀態(tài)，都有可能引起血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，過(guò)程中既不能限制入量過(guò)嚴(yán)也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)液，避免血容量的不足和加重心臟負(fù)荷。術(shù)后血紅蛋白維持在100g左右。嚴(yán)重低心排者可用IABP治療。,,三、呼吸支持病人術(shù)后常規(guī)用呼吸機(jī)輔

9、助呼吸，依據(jù)血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮氣量一般為8-10ml/kg，如小于5ml/kg常會(huì)出現(xiàn)通氣不足。注意觀察和詳細(xì)記錄病人的生命體征，如神經(jīng)精神癥狀和體征、皮膚變化、呼吸情況、循環(huán)功能、體溫、腎功能、肝功能及消化功能和腹脹（插胃管）情況。,,四、換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排。 常見(jiàn)的心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等,,五、抗凝治療 口服華法林，每天

10、查PT值，應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整用藥量。 機(jī)械瓣置入后必須終生不間斷地抗凝治療，避免造成血栓栓塞。用藥過(guò)程中密切觀察有無(wú)鼻腔，皮膚黏膜，牙齦，消化道等出血傾向，有無(wú)血栓栓塞等癥狀，有無(wú)血尿等。停藥前應(yīng)逐漸減量，如突然停藥，少數(shù)病人可引起血栓,,六、引流液顏色及警惕失血的觀察：術(shù)后3小時(shí)內(nèi)滲血較多，應(yīng)密切觀察引流液的量與性質(zhì)，如引流液過(guò)多，是否是魚(yú)精蛋白中和肝素不夠，如引流液大量涌出、顏色紅、溫度高，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出

11、血的可能性（4ml/kg/h）。,,七、注意監(jiān)聽(tīng)瓣膜音質(zhì) 學(xué)會(huì)習(xí)慣性使用聽(tīng)診器，如果在聽(tīng)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常噪音，發(fā)生急性卡瓣，應(yīng)通知醫(yī)生，立即心前區(qū)按壓等急救措施，同時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。,出院指導(dǎo),1、飲食：合理調(diào)配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物，心功能差的要限制鈉鹽的攝入。2、休息與活動(dòng)：避免情緒激動(dòng)及重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷等，注意勞逸結(jié)合。3、自我檢測(cè)尿量、體重的變化4、服藥指導(dǎo)，強(qiáng)心、利尿、抗凝等，注意口服華法林的注意事項(xiàng)