經(jīng)口經(jīng)食管內(nèi)鏡隧道技術(shù)對腹主動脈區(qū)域相關(guān)疾病診治的可行性研究.pdf

1、目的:
　　近些年來內(nèi)鏡下治療技術(shù)發(fā)展迅速，內(nèi)鏡隧道技術(shù)的出現(xiàn)使得很多以前屬于外科手術(shù)或腔鏡手術(shù)治療的疾病進(jìn)入內(nèi)鏡治療范疇，其療效與外科手術(shù)無差異，并且還具有并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)自2010年報(bào)道以來，由于其良好的臨床治療效果，同時兼?zhèn)湎啾韧饪艸eller手術(shù)癥狀緩解率高，復(fù)發(fā)率低以及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前在世界范圍內(nèi)廣泛開展。內(nèi)鏡黏膜下隧道法切除術(shù)(

2、Submucosal tunnel endoscopic resection，STER)是在POEM的基礎(chǔ)上將內(nèi)鏡隧道技術(shù)拓展到消化道固有肌層病變的治療方面，并且療效確切，此手術(shù)方法在一定程度上優(yōu)于外科手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)。為何內(nèi)鏡隧道技術(shù)擁有如此良好的療效同時又具備并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢呢？主要是因?yàn)閮?nèi)鏡隧道技術(shù)可以有效的防止在進(jìn)行固有肌層側(cè)病變或固有肌層以外病變的內(nèi)鏡手術(shù)時導(dǎo)致的消化管腔與管腔外腔隙相通，避免消化管腔內(nèi)的氣體、液體直接進(jìn)入消

3、化管腔外組織間隙，以達(dá)到即治療病變又防止穿孔的目的。
　　經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是一種基于人體自然腔道，如食管、胃、直腸、陰道等進(jìn)入體腔，應(yīng)用軟式內(nèi)鏡完成治療，而體表無手術(shù)切口的一種手術(shù)方式。但NOTES手術(shù)發(fā)展至今存在幾個瓶頸，首先是入口縫合困難，其次是消化道內(nèi)液體進(jìn)入腹腔造成感染，然后是軟式內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后無明確解剖定位容易

4、迷失方向;以上問題一直困繞著內(nèi)鏡學(xué)者，如果不能很好的解決這些問題，NOTES技術(shù)的發(fā)展將會在很大程度上受到限制。
　　聯(lián)合內(nèi)鏡隧道技術(shù)進(jìn)行NOTES手術(shù)將會解決封閉入口困難的問題，僅需幾枚金屬夾即可完整封閉食管的人工入口;并且由于隧道入口位置較高（在食管中下段）可有效防止胃內(nèi)液體流入體腔，因此經(jīng)口經(jīng)食管隧道還具備降低腹腔感染發(fā)生率等其他優(yōu)勢，同時通過術(shù)前定位及與體外解剖結(jié)構(gòu)的對比，能更了解內(nèi)鏡下腹腔解剖結(jié)構(gòu)，可在一定程度上解決內(nèi)鏡

5、進(jìn)入腹腔易迷失方向的問題。
　　腹腔鏡手術(shù)目前技術(shù)已十分成熟，但是胃后壁及腹主動脈區(qū)域一直是腹腔鏡手術(shù)最困難的部位，而應(yīng)用消化內(nèi)鏡穿透胃后壁可直接抵達(dá)該區(qū)域，理論上手術(shù)操作更簡單、直接，更易操作。
　　本課題共四部分研究，第一章研究尋找一個最佳動物手術(shù)體位和最佳內(nèi)鏡下建立隧道的方法;第二章我們研究了內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)的情況;第三章研究了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生及解決情況，第四章通過前幾章的研究結(jié)果應(yīng)用內(nèi)鏡隧道技術(shù)將內(nèi)鏡穿透貴門

6、胃底后壁進(jìn)入腹腔進(jìn)行包括腹腔干旁神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)，部分肝切除術(shù)，部分脾切除術(shù)，后腹膜區(qū)域部分組織切除術(shù)以及早期胃癌ESD術(shù)后壁外淋巴結(jié)清掃等腹主動脈區(qū)域相關(guān)疾病的內(nèi)鏡診療手術(shù)。本研究旨在證明經(jīng)口經(jīng)食管內(nèi)鏡隧道技術(shù)腹主動脈周圍疾病診療手術(shù)是安全可行的，并可在未來應(yīng)用于臨床診療中。
　　方法:第一章:①術(shù)前定位穿入點(diǎn)的研究:取6頭豬尸，分2組，每組3頭。第一組為無術(shù)前定位組，由食管后壁建立隧道至賁門下方2cm處，切開固有肌層及漿膜層進(jìn)入腹

7、腔;第二組為美蘭定位組，在貴門后壁黏膜下層注射1∶2美蘭生理鹽水注射液定位，食管后壁建立隧道至賁門下方標(biāo)記處，切開固有肌層及漿膜層進(jìn)入腹腔。對比以上2組中3例進(jìn)入腹腔后的結(jié)構(gòu)對比圖，并剖開豬尸腹部對比，觀察每組間3例入路的差異，差異小者為優(yōu)。②入路方式的研究:取9頭豬尸，分3組，每組3頭。第一組，仰臥位內(nèi)鏡下于食管后壁建立黏膜下隧道至貴門下方2cm處，切開固有肌層及漿膜層，進(jìn)入胃后腹腔，辨認(rèn)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu);第二組，左側(cè)臥位于食管右側(cè)壁建

8、立隧道至貴門胃底小彎側(cè)，切開固有肌層及漿膜層，由賁門小彎側(cè)進(jìn)入腹腔，辨認(rèn)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu);第三組，仰臥右肩抬高位于食管右后壁建立隧道至賁門小彎側(cè)偏后壁，切開固有肌層及漿膜層進(jìn)入腹腔，辨認(rèn)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。以上三組通過體會各組內(nèi)鏡操作難易程度，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)后均剖開豬尸腹部進(jìn)行對照確認(rèn)。以進(jìn)鏡困難程度小，進(jìn)入腹腔后損傷組織少即可完成相關(guān)手術(shù)的一組為優(yōu)。③肌切開方式的研究:取6頭豬尸，分2組，每組3頭。第一組為橫行肌切開組，在隧道末端

9、用電刀橫切開肌層，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔。第二組為縱行肌切開組，在隧道末端縱形切開肌層，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔。第三組為漸進(jìn)式縱行肌切開組，由淺入深逐步切開肌層，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔。對比三實(shí)驗(yàn)組肌切開長度，肌切開后內(nèi)鏡視野暴露情況以及內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后鏡身自由度等。以肌切開長度短，壁外視野暴露好，肌層創(chuàng)傷小，鏡身自由度好的一組為優(yōu)。
　　第二章:通過第一章得出的最佳入路在豬尸上模擬手術(shù)，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔達(dá)腹主動脈周圍后，觀察內(nèi)鏡下圖像，并剖開豬尸腹腔辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)后

10、進(jìn)行對比，獲得良好的內(nèi)鏡圖像與解剖圖像對比，為后續(xù)活體動物實(shí)驗(yàn)打下良好的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。
　　第三章:并發(fā)癥的相關(guān)研究，①氣體相關(guān)并發(fā)癥的研究:實(shí)驗(yàn)分三組，無排氣組，氣腹機(jī)組和穿刺排氣組，選擇最佳入路內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔，無排氣組內(nèi)鏡持續(xù)在腹腔內(nèi)送氣，氣腹機(jī)組將內(nèi)鏡連接氣腹機(jī)并調(diào)整PC02維持12-15mmHg，穿刺排氣組內(nèi)鏡持續(xù)送氣，并在腹部用注射器針頭穿刺排氣，腹腔內(nèi)注氣時間90min，觀察術(shù)中實(shí)驗(yàn)豬的生命體征，如實(shí)驗(yàn)豬死亡記錄死亡時間。②

11、實(shí)驗(yàn)分二組，無處理組和特殊處理組，2組實(shí)驗(yàn)豬分別于術(shù)前、術(shù)后24h、48h、72h及一周測體溫，采靜脈血化驗(yàn)血常規(guī)，內(nèi)鏡術(shù)后觀察腹腔感染情況。3.一周后處死實(shí)驗(yàn)豬，腹部解剖觀察腹腔內(nèi)情況。
　　第四章:選擇9頭實(shí)驗(yàn)豬，以最佳入路進(jìn)入實(shí)驗(yàn)豬腹腔，常規(guī)腹部穿刺排氣，模擬部分肝、脾組織切除術(shù)，腹腔干旁神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)，胰腺尾部周圍的觀察及后腹膜區(qū)域部分組織切除術(shù)，以及胃壁外淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后禁食禁水，應(yīng)用抗生素，觀察實(shí)驗(yàn)豬生存情況，飼養(yǎng)3天

12、后處死，解剖觀察腹腔內(nèi)情況。
　　結(jié)果:第一章:①美蘭定位組3例入路幾乎相同，而無定位組入路則相對有較大差異。②采用仰臥右肩抬高位進(jìn)鏡，內(nèi)鏡由貴門右后壁進(jìn)入腹腔，此處胃壁外大血管及重要臟器少，不易造成誤傷，并且該體位下隧道入口不在最低位，胃內(nèi)液體不易進(jìn)入隧道導(dǎo)致腹腔污染。③橫形切開肌層內(nèi)鏡視野較縱形切開差，內(nèi)鏡自由度不佳，容易自動翻轉(zhuǎn)鏡身;縱行全層切開肌層雖可以保證直鏡身狀態(tài)，內(nèi)鏡自由度好，但對消化道肌層損傷大，不利于術(shù)后愈合;漸

13、進(jìn)式縱行切開固有肌層內(nèi)鏡視野暴露好，逐層切斷固有肌層更有利于發(fā)現(xiàn)肌層及胃壁外的血管，進(jìn)入腹腔后內(nèi)鏡自由度更好，不易自動翻轉(zhuǎn)鏡身，是最佳的肌切開方式。
　　第二章:通過多次實(shí)驗(yàn)，獲得了一定的內(nèi)鏡下解剖位置知識，為后續(xù)實(shí)驗(yàn)打下基礎(chǔ)。
　　第三章:①氣體相關(guān)并發(fā)癥研究:內(nèi)鏡腹腔內(nèi)持續(xù)送氣，以一支或多支20ml注射針腹腔穿刺放氣可維持腹腔壓力相當(dāng)于氣腹機(jī)調(diào)控腹壓15mmHg，均可保證術(shù)中實(shí)驗(yàn)豬生命體征平穩(wěn);無排氣組實(shí)驗(yàn)豬在腹腔持續(xù)注

14、氣一定程度后均死亡。②腹腔感染研究:通過對比2實(shí)驗(yàn)組的實(shí)驗(yàn)豬生存情況，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)，處死后腹腔內(nèi)組織黏連和滲出等情況，特殊處理組的實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后感染較無處理組輕，并且術(shù)后生存狀態(tài)良好。
　　第四章:①模擬部分脾切除術(shù)實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后死亡。②其余各模擬手術(shù)實(shí)驗(yàn)豬均安全、成功的實(shí)施各模擬手術(shù)。實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后存活良好，三天后處死，除手術(shù)部位外其他部位無損傷破壞，但手術(shù)部分組織均有不同程度的黏連。③限于目前內(nèi)鏡器械，無法實(shí)施較大型的腹腔內(nèi)內(nèi)鏡治療。④