單肺通氣預處理對左側(cè)開胸食管癌根治術患者的肺保護作用.pdf

1、肺隔離單肺通氣(OLV)是胸科麻醉中的主要管理措施之一，在OLV過程中，血液流經(jīng)非通氣肺后未得到氧合便回流至左心，造成靜脈血摻雜，引起通氣-灌注比例失調(diào)，發(fā)生低氧血癥，并誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷。OLV引起的急性肺損傷的機制比較復雜，目前認為的主要原因包括機械性牽張肺損傷，肺缺血再灌注損傷，以及由低氧血癥和氧化應激反應引起的缺氧性肺損傷。
　　部分患者難以耐受術中的OLV，即使采取增加吸入氧分數(shù)(FiO2)、對非通氣肺的持續(xù)氣道正壓

2、通氣或吹入低流量氧氣、對通氣側(cè)肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也根本無法提供足夠的氧合，出現(xiàn)頑固性低氧血癥，手術只能在小潮氣量雙肺通氣下進行，這不僅影響了術野暴露和手術進程，特別是在電視輔助下胸腔鏡手術中容易刺傷肺實質(zhì)，造成術后持續(xù)漏氣。肺功能正常患者在行食管、胸椎等肺外手術需作OLV時，往往較肺葉切除等肺部手術患者更容易發(fā)生低氧血癥。
　　研究發(fā)現(xiàn)，OLV肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞受到機械性牽拉后激活基因轉(zhuǎn)錄表達、TN

3、F-α、IL-6、IL-8等炎性因子轉(zhuǎn)錄水平增加。這些因子在誘發(fā)肺損傷中起重要作用。
　　肺缺血再灌注損傷(I/R)常發(fā)生在心肺轉(zhuǎn)流、肺栓塞、肺切除、肺移植等胸科手術中，近年多項研究表明，缺血預處理(IPC)對肺I/R有明顯的保護作用，能改善肺的氧合功能，減少炎性物質(zhì)的釋放。在手術開始前鉗夾DLT非通氣側(cè)Y型接頭三次的OLV快速預處理措施可否達到與IPC的類似肺保護作用，尚無文獻報道。因此，本研究擬觀察OLV快速預處理是否為簡便、

4、不影響手術進程的OLV肺保護措施，以減少缺氧性肺損傷和降低IL-6、IL-8等炎性因子的表達，改善肺的氧合功能，讓手術進程得以順利進行，減少其并發(fā)癥。
　　目的:
　　觀察非通氣肺給予OLV預處理措施后，對食管癌根治術的患者在OLV過程中后的肺功能的變化影響，是否達到有效的肺保護作用。
　　方法:
　　1.1病例選擇及分組
　　研究征得南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理委員會的批準，術前均向患者及其家屬告知相關風險及

5、處理措施，并簽署知情同意書。選擇擬行左側(cè)開胸一切口下段食管手術成年患者198例，年齡40～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級，體重指數(shù)18～25kg/m2。術前肺功能檢查正常，未見支氣管哮喘或氣道高反應病史，氣管插管條件無異常，無貧血，無發(fā)熱，無呼吸道或肺部感染，肝腎功能正常，無心功能不全及高血壓，無麻醉藥物過敏史。
　　按隨機數(shù)字表法，隨機均分成單肺通氣吸入60％氧濃度（OLV60％氧）預處理1組（預處理1組）、OLV60％氧預處理2組（預

6、處理2組）、OLV60％氧預處理3組（預處理3組）、預處理后OLV純氧吸入組（預處理后純氧組）、OLV60％氧吸入組（在OLV期間FiO260％）、OLV純氧吸入組。每組33例。
　　1.2麻醉處理
　　局部麻醉后行右側(cè)橈動脈穿刺置管，在15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪啶0.6μg/kg后，以丙泊酚靶控輸注靜脈誘導并維持麻醉，同時靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg，明視下按計算的深度插入右DLT，并以纖

7、維支氣管鏡(FOB)調(diào)整管端位置，使充氣的支氣管套囊近端剛好位于氣管隆突下。插管完成后監(jiān)測鼻咽溫度。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。
　　兩組患者均行機械間歇正壓通氣，連接Datex-Ohmeda麻醉機行間歇正壓通氣，F(xiàn)iO260％，吸呼比1∶2，潮氣量(VT)8ml/kg，呼吸頻率12次/min。連續(xù)監(jiān)測吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplateau)、VT和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～4

8、0mmHg。根據(jù)患者的BIS調(diào)整丙泊酚的靶濃度，按需追加舒芬太尼及順阿曲庫銨，使BIS值在術中維持于40～60之間。使用液體加溫措施，維持體溫35.5℃～37.0℃之間。
　　擺放側(cè)臥位后，以FOB定位，使右DLT的側(cè)孔可見右上肺葉開口。-20Kpa抽吸通氣肺的分泌物，切皮前3min，啟動OLV。
　　1、OLV60％氧預處理1組（預處理1組）:開始鋪巾時，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1

9、min，恢復雙肺通氣1min，恢復雙肺通氣至切皮前3min。預處理結(jié)束到啟動OLV之間的雙肺通氣時間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。
　　2、OLV60％氧預處理2組（預處理2組）:開始鋪巾時，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭五次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1min，恢復雙肺通氣1min，恢復雙肺通氣至切皮前3min。預處理結(jié)束到啟動OLV之間的雙肺通氣時間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。

10、　　3、OLV60％氧預處理3組（預處理3組）:開始鋪巾時，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV2min，恢復雙肺通氣2min，恢復雙肺通氣至切皮前3min。預處理結(jié)束到啟動OLV之間的雙肺通氣時間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。
　　4、預處理后OLV純氧吸入組（預處理后純氧組）:開始鋪巾時，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1min，恢復雙肺通氣1m

11、in，恢復雙肺通氣至切皮前3min。預處理結(jié)束到啟動OLV之間的雙肺通氣時間控制在3～5min。在OLV期間FiO2100％，術畢恢復雙肺通氣、漲肺后FiO260％至拔管。
　　5、OLV60％氧吸入組:在OLV期間FiO260％。
　　6、OLV純氧吸入組:在OLV期間FiO2100％，術畢恢復雙肺通氣、漲肺后FiO260％至拔管。
　　1.3觀測與采血時點
　　T0:麻醉誘導前
　　T1:OLV預處理后

12、即刻(非預處理組為切皮前5min);
　　T2: OLV肺完全萎陷后15min;
　　T3:拔除氣管導管后30min;
　　T4:術后第一天呼吸鍛煉后即刻;
　　T5:術后第三天呼吸鍛煉后即刻。
　　1.4血標本處理與觀測指標
　　于T0～T5采撓動脈血行血氣分析，作動脈血氣分析，計算氧合指數(shù)，并記錄呼吸力學和循環(huán)指標，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、SpO2、吸氣峰壓(

13、Ppeak)、MV、VT、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及BIS。T0、T4檢查腦鈉肽前體(proBNP)。T1、T2、T4檢查TNF-α、IL-6。T5復查胸片。
　　其余觀察項目:記錄手術時間、OLV時間、麻醉時間（從麻醉誘導到拔出氣管導管的時間）;術中晶體、膠體入量，尿量、失血量;術中丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨用量;各組出現(xiàn)SPO2＜90％，對非通氣肺低流量吹氧、需暫停手術恢復雙肺通氣的例數(shù);術后發(fā)生肺炎、肺不張的例數(shù)。

14、術后住院時間。
　　1.5統(tǒng)計學處理
　　應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示?；颊咭话闱闆r的組間比較、組間同一時間點計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，其余計量資料比較采用單向方差分析(one-way analysis of variance)，多重比較采用最小顯著差值法（Least-significant difference）。計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學

15、意義。
　　結(jié)果:
　　兩組患者年齡，體重，身高，手術時間，麻醉時間及失血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　在OLV期間，預處理1組、2組、3組各有1例，OLV60％氧吸入組有21例患者發(fā)生低氧血癥，需要把FiO2調(diào)整至100％; OLV60％氧吸入組有2例、預處理后純氧組有1例、OLV純氧吸入組有2例患者需要對非通氣肺吹氧;OLV60％氧吸入組有1例患者需要間歇雙肺通氣。
　　各預處理組患者在T2～T5

16、的氧合指數(shù)明顯高于其余兩組患者，T4的proBNP低于其余兩組患者。預處理1組、2組和3組患者T4的TNF-α、IL-6低于其余三組患者。各組不同時點的平均動脈壓和吸氣峰壓無統(tǒng)計學差異。
　　OLV60％氧吸入組有5例、OLV純氧吸入組有6例、預處理后純氧組有5例患者發(fā)生術后肺不張，預處理1組、2組和3組各有1例患者發(fā)生術后肺不張。OLV60％氧吸入組有1例患者出現(xiàn)術后持續(xù)漏氣。
　　結(jié)論:
　　以單肺通氣預處理后的肺