腎盂旁囊腫的組織起源及逆行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光囊腫-腎盂內(nèi)引流術(shù)的研究.pdf

1、目的:腎盂旁囊腫是一種腎臟的囊腫性病變，為非遺傳性，發(fā)生于臨近腎盂或腎蒂，可因先天發(fā)育異常或后天性腎內(nèi)梗阻形成，約占腎囊性病變的1～3％?！澳I盂旁”只是描述的囊腫發(fā)生的部位，其組織可能來源于腎實(shí)質(zhì)或者腎竇內(nèi)組織。組織起源于腎竇的囊腫稱為腎盂周圍囊腫(peripelvic cyst)，可起源于腎竇內(nèi)其他結(jié)構(gòu)如動脈、淋巴、脂肪的囊腫。起源于腎竇外，侵入腎竇的囊腫稱為腎盂旁囊腫(parapelvic cyst)，這類囊腫來源于腎實(shí)質(zhì)。腎盂源性

2、囊腫侵入腎竇影像學(xué)檢查也可能診斷為腎盂旁囊腫。
　　腎盂旁囊腫、腎盂周圍囊腫及腎盂源性囊腫這三種囊腫的組織來源不同，具有不同的上皮細(xì)胞類型，可來源于腎小管、淋巴管、血管、甚至是移行上皮，可以根據(jù)相關(guān)特定標(biāo)記物來鑒別其來源。CK18、D2-40和CD34被已知分別作為腎小管、淋巴上皮、血管上皮細(xì)胞的特異標(biāo)記物。囊液成分可能為尿性、漿液性或者淋巴性，根據(jù)囊液成分也有助于組織來源的鑒定。
　　腎盂旁囊腫在解剖上臨近腎門及集合系統(tǒng)，

3、常會引起梗阻、感染、高血壓、疼痛及形成結(jié)石。腎盂旁囊腫的治療包括穿刺引流及硬化術(shù)、開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡下去項(xiàng)術(shù)及內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡去頂術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)引流術(shù)等。治療的主要目的是充分引流其內(nèi)容物并防止囊液進(jìn)一步聚集壓迫腎臟、腎盂以及腎蒂組織。腎盂旁囊腫腹腔鏡去項(xiàng)術(shù)被認(rèn)為是治療腎盂旁囊腫的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管鏡/軟鏡的應(yīng)用為該病的治療提供了新的思路。
　　輸尿管鏡/軟鏡可進(jìn)入腎盂甚至腎盞，已廣泛應(yīng)用于上尿路疾病包括結(jié)石

4、、梗阻、腫瘤等的診治。由于腎盂旁囊腫和腎盂或腎盞關(guān)系密切，往往僅一層薄膜相隔或突入集合系統(tǒng)，這為腔內(nèi)應(yīng)用輸尿管鏡提供了解剖依據(jù)。目前已有應(yīng)用輸尿管鏡去項(xiàng)術(shù)治療腎盂旁囊腫的病例報告，取得成功，但缺乏較大樣本及長期安全性、有效性的評估。囊液的成分不明確、囊液引流至腎盂系統(tǒng)后尿液成分是否發(fā)生變化、對機(jī)體有何影響以及手術(shù)對腎盂的瘢痕形成能否導(dǎo)致梗阻、尿性囊腫、尿液停滯于囊腫內(nèi)能否引發(fā)感染、結(jié)石形成以及血尿等并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步觀察。
　　本

5、研究應(yīng)用囊液生化分析、囊壁形態(tài)學(xué)以及免疫組化等方法探討腎盂旁囊腫的組織起源，為囊腫，腎盂內(nèi)引流術(shù)提供理論基礎(chǔ)。應(yīng)用輸尿管鏡結(jié)合鈥激光技術(shù)，對腎盂旁囊腫行鈥激光囊腫-腎盂內(nèi)引流術(shù)，評價療效和并發(fā)癥;與腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療腎盂旁囊腫組對比。通過本研究，初步探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光囊腫，腎盂內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的的可行性和先進(jìn)性，手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥等。
　　方法:
　　1.利用免疫組化方法，檢測腎盂旁囊腫上皮細(xì)胞的CK18、D2-4

6、0和CD34表達(dá)，以正常腎臟組織和淋巴囊腫囊壁組織作為對照，分析了三種上皮標(biāo)記物在腎盂旁旁囊腫上皮的表達(dá)差異。
　　2.囊液生化分析:術(shù)中抽取清潔囊液約2～5 ml，測定其中的鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、葡萄糖(Glu)及總蛋白(TP)濃度。術(shù)前抽血測定血漿中Na+、K+、Cl-、BUN、Cr、Glu及TP濃度，將囊液與血漿中各物質(zhì)的濃度進(jìn)行對比。
　　3.囊液定性分析

7、
　　應(yīng)用尿液自動分析儀對囊液進(jìn)行定性分析，同時與患者尿常規(guī)結(jié)果對比。
　　4.2006.8至2013.1期間山東省千佛山醫(yī)院收治的腎盂旁囊腫患者62例，隨機(jī)分為2組。分別為輸尿管鏡鈥激光囊腫-腎盂內(nèi)引流術(shù)組及腹腔鏡去項(xiàng)減壓術(shù)組，并統(tǒng)計(jì)其臨床一般資料并進(jìn)行隨訪。
　　5.經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)組:硬性輸尿管鏡逆行進(jìn)入腎盂，觀察腎盂旁囊腫對集合系統(tǒng)的壓迫情況，結(jié)合術(shù)前CT應(yīng)用鈥激光365μm光纖切開壓跡明顯處囊壁，切除范圍約1c

8、m直徑囊壁，使囊腫與集合系統(tǒng)相通;硬性輸尿管鏡不能達(dá)到部位囊腫，應(yīng)用電子輸尿管軟鏡及200μm光纖實(shí)施手術(shù)。直視下留置5F雙J管，近端位于囊腫內(nèi)，遠(yuǎn)端位于膀胱內(nèi)。根據(jù)腎盂旁囊腫在輸尿管鏡下表現(xiàn)分為兩類:第一類:鏡下囊腫壓迫腎盂壁處為藍(lán)色表現(xiàn)，壁薄，能迅速和其他部位腎盂相區(qū)分，鈥激光直接切開囊腫;第二類:囊壁及囊腫壁和腎盂粘膜間組織較厚，除了壓跡外和其他部位腎盂色澤一致，需要小心在無搏動的壓跡處逐層切開腎盂粘膜、粘膜下組織、囊壁，以防止血

9、管及腎實(shí)質(zhì)的損傷。
　　6.腹腔鏡組:均為后腹腔鏡入路，三點(diǎn)法建立工作通道，游離出腎盂旁囊腫，盡量完全切除囊腫，如囊腫位置深或無法完整剝除，則貼近正常腎實(shí)質(zhì)環(huán)形切除囊壁。
　　7.療效判定和隨訪
　　隨訪時間定為術(shù)后第3個月，以排除留置雙J管的干擾。記錄各組的術(shù)后及隨訪結(jié)果，包括癥狀改善、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，并和術(shù)前情況對比，探討輸尿管鏡組手術(shù)方式的安全性、有效性。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出

10、血量、疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。影像學(xué)檢查包括B超、CT等提示囊腫消失或直徑較術(shù)前縮小1/2以上術(shù)后為影像學(xué)治愈或有效。
　　結(jié)果:
　　1.腎盂旁囊腫上皮細(xì)胞為單層上皮，均表達(dá)CK18，無D2-40和CD34表達(dá)，結(jié)果具有顯著差異（P＜0.05）;腎盂源性囊腫上皮為移行上皮，表達(dá)CK18，無D2-40和CD34表達(dá);淋巴管囊腫上皮細(xì)胞表達(dá)D2-40，無CK18和CD34表達(dá)。<

11、br>　　2.囊液生化結(jié)果:Na+、K+、Cl-、Cr的囊液濃度和血漿結(jié)果無顯著性差異，囊腫液BUN、Glu高于血漿濃度，而TP濃度明細(xì)低于血漿濃度，結(jié)果具有顯著差異（P＜0.05）。
　　3.囊液定性分析結(jié)果:葡萄糖+～++，蛋白+～+++，和尿常規(guī)結(jié)果相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＜0.05）。
　　4.輸尿管鏡組:33例中31例成功(93.9％)，其中2例因輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡上行失敗改為經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)，其中15例術(shù)中應(yīng)

12、用電子輸尿管軟鏡，6例軟鏡不能精確定位囊腫。手術(shù)時間30～101min，平均56.2min;囊腫處理時間8～31 min，平均19.1min。術(shù)中出血量為10～56ml，平均26.8ml。術(shù)中無大出血、周圍臟器損傷、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3例因雙J管或?qū)蚬艹霈F(xiàn)明顯的尿路刺激癥狀，應(yīng)用M受體阻滯劑，癥狀改善。術(shù)后無嚴(yán)重血尿、無尿外滲、無明顯感染，無血栓等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3個月時，27例腰痛、腰脹或不適者有24例癥狀消失或緩解。隨訪

13、期內(nèi)復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)及生化檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。影像學(xué)隨訪31例中27例囊腫完全消失，3例直徑較術(shù)前縮小1/2以上，總有效率為96.8％。
　　5.腹腔鏡組:29例中28例成功(96.6％)，1例因游離腎門處損傷腎血管改開放手術(shù)。手術(shù)時間71～135min，平均96.5min;囊腫處理時間15～41 min，平均26.8min。術(shù)中出血量為35～430ml，平均68.6ml。術(shù)中無周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)漏尿（對

14、應(yīng)病理類型為腎盂源性囊腫），經(jīng)膀胱鏡逆行置入雙J管后治愈。26例腰痛、腰脹或不適者有22例癥狀消失或緩解。影像學(xué)隨訪28例中18例囊腫消失，8例直徑較術(shù)前縮小1/2以上，總有效率為92.9％。
　　6.輸尿管鏡組與腹腔鏡組間數(shù)據(jù)比較:比較兩組患者手術(shù)成功率、隨診復(fù)發(fā)率以及圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果比較發(fā)現(xiàn):輸尿管鏡組手術(shù)成功率為93.9％(31/33)，

15、腹腔鏡組為96.6％(28/29)，兩組間手術(shù)成功率無顯著性差異（P＞0.05）;癥狀改善率兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05);影像學(xué)總有效率兩組間無顯著性差異（P＞0.05）;囊腫完全消失率輸尿管鏡組為87.1％(27/31)，腹腔鏡組為64.3％(18/28)，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）;手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間、囊腫處理時間、術(shù)中出血量、疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)，輸尿管鏡組均優(yōu)于后腹腔鏡組（P＜0.0

16、5）。
　　結(jié)論:
　　1.腎盂旁囊腫上皮細(xì)胞特異性表達(dá)CK18，提示組織來源是腎小管。
　　2.定量及定性分析囊液生化指標(biāo)，提示腎盂旁囊腫囊液為不同濃度和不同梯度的尿液，間接提示組織起源于腎小管，為腎盂旁囊腫內(nèi)引流術(shù)提供生理依據(jù)。
　　3.輸尿管鏡鈥激光囊腫-腎盂內(nèi)引流術(shù)通過人體的自然通道治療腎盂旁囊腫，在合適的病例的情況下具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、更符合人體生理性等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎盂旁囊腫安全有效的

17、方法之一。
　　4.經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)引流術(shù)與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)相比，影像學(xué)檢查結(jié)果提示療效優(yōu)于后者，并發(fā)癥少，適應(yīng)癥更廣泛，可適用于完全位于腎內(nèi)型的腎盂旁囊腫及腎盂源性囊腫。
　　5.腎盂旁囊腫在輸尿管鏡下的表現(xiàn)分為2型，分別為薄壁囊腫和厚壁囊腫，需應(yīng)用不同的切開策略。和輸尿管軟鏡相比，輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光更適用于行內(nèi)引流術(shù)。
　　意義:
　　1.腎盂旁囊腫的組織起源于腎小管，為內(nèi)引流術(shù)提供了生理依據(jù)。
　　2.經(jīng)輸