氦氧混合氣吸入對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效研究.pdf

1、目的:
　　胎膜早破、母體妊娠期疾病、感染、子宮畸形等諸多原因均可導(dǎo)致早產(chǎn)，早產(chǎn)兒胎齡及體重越低，其死亡率越高。由于近年來(lái)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensivccare unit，NICU)在各級(jí)醫(yī)療單位的廣泛建立，患兒搶救成功率得到明顯提高，許多出生體重很低甚至極低的患兒也得以存活。早產(chǎn)兒肺泡合成表面活性物質(zhì)減少，肺泡張力明顯減低，可出現(xiàn)肺透明膜的病理改變，發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distr

2、esssyndrome，RDS)，而RDS是引起患兒死亡最為常見(jiàn)的疾病之一。氣管插管機(jī)械通氣可迅速改善患兒氧合狀況，是NICU常見(jiàn)的搶救措施，然而，由于早產(chǎn)兒小支氣管軟骨少、呼吸道粘膜稚嫩、異物清除能力差，有創(chuàng)通氣為患兒爭(zhēng)取寶貴治療時(shí)間的同時(shí)也會(huì)引起或輕或重的并發(fā)癥，如氣胸、內(nèi)出血、呼吸道感染等。
　　經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)等無(wú)創(chuàng)輔助呼吸方

3、式應(yīng)用時(shí)有著許多有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，可以減輕機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，部分患兒接受NCPAP治療后療效仍欠佳，促使我們尋找其他更為有效的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法。經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressureventilation，NIPPV)就是其中之一。NIPPV或可強(qiáng)化NCPAP對(duì)頻繁或嚴(yán)重早產(chǎn)兒呼吸暫停的作用，作為早產(chǎn)兒的初始呼吸支持可以降低其氣管插管率，臨床應(yīng)用時(shí)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4、
　　氦氧混合氣(helium-oxygen mixture，heliox)可改善多種呼吸道疾病的氣體交換，如哮喘、兒童毛細(xì)支氣管炎、嬰幼兒喉炎等疾病，安全有效。除此之外，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)氦氣可以減輕缺血再灌注過(guò)程中的心臟和大腦損傷，對(duì)肺臟、免疫血管系統(tǒng)等也發(fā)揮了一定的保護(hù)作用。Heliox與無(wú)創(chuàng)輔助呼吸聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)作用疊加，有助于患者疾病的治療和康復(fù)。本研究旨在評(píng)價(jià)heliox與NIPPV聯(lián)合使用時(shí)對(duì)

5、早產(chǎn)兒RDS的療效，并且觀察heliox對(duì)早產(chǎn)兒心肌酶譜和血液炎癥因子的影響，初步探索其臨床作用機(jī)制。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒入院胎齡小于37周;②新生兒出生體重大于1kg;③臨床明確診斷為RDS;④患兒出生后滿足NIPPV通氣條件。同時(shí)滿足以下條件給予NIPPV支持:①吸氧濃度≥30％;②動(dòng)脈血氧分壓＜50mmHg;③經(jīng)皮血氧飽和度＜88％。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):①監(jiān)護(hù)人不同意參與試驗(yàn);②

6、監(jiān)護(hù)人拒絕簽署醫(yī)療文書;③患兒合并以下任何一種疾病:1.新生兒濕肺2.胎糞吸入綜合征3.肺炎;④患兒有先天缺陷;⑤入院時(shí)因各種其他原因需氣管插管。
　　試驗(yàn)開展前需滿足以下條件:①醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);②獲得書面知情同意書。
　　2.研究方法
　　本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，患兒全部使用瑞士Fabian新生兒呼吸機(jī)給予NIPPV模式進(jìn)行呼吸支持。實(shí)驗(yàn)組患兒使用heliox(氧濃度30％)進(jìn)行呼吸支持，3小時(shí)后改為空氧

7、混合氣(air-oxygen mixture，airox)繼續(xù)供氧至不再需要機(jī)械通氣。Heliox儲(chǔ)存在40L的氣罐中，使用專用的管道與呼吸機(jī)的空氣進(jìn)氣口連接進(jìn)行供氧。對(duì)照組患兒則使用常規(guī)醫(yī)療用氣即airox（氧濃度30％）進(jìn)行呼吸支持。
　　研究記錄早產(chǎn)兒出生時(shí)胎齡、性別、出生體重、Apgar評(píng)分、RDS胸片分級(jí)，母親的孕次、產(chǎn)次、生產(chǎn)方式、產(chǎn)前激素使用情況、妊娠期合并癥等。本研究以患兒無(wú)創(chuàng)輔助通氣(non-invasive v

8、entilation，NIV)時(shí)間作為主要指標(biāo)。研究的次要指標(biāo)包括患兒經(jīng)皮血?dú)夥治?、血液炎癥因子、心肌酶譜和氣管插管率等。研究過(guò)程中，每小時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮血?dú)夥治?，記錄?jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓。研究結(jié)束時(shí)測(cè)定髓過(guò)氧化物酶、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、丙二醛和腫瘤壞死因子-α。于研究開始和結(jié)束時(shí)測(cè)定患兒的白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶-MB。
　　觀察早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。這些并發(fā)癥包括:①顱內(nèi)

9、出血;②壞死性小腸結(jié)腸炎;③支氣管肺發(fā)育不良;④心室內(nèi)出血。
　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　本研究采用SPSS17.0完成統(tǒng)計(jì)分析，分別使用成組t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)定量資料和定性資料進(jìn)行分析，重復(fù)測(cè)量資料使用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)間的相關(guān)性使用多元線性回歸分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異定義為P＜0.05。
　　結(jié)果:
　　1.研究一般情況
　　在2012年12月-2013年5月期間共收治早產(chǎn)兒303例，其中有6

10、4例早產(chǎn)兒被臨床診斷為RDS，28例早產(chǎn)兒因符合排除標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)，最終共36例患兒完成臨床實(shí)驗(yàn)，其中實(shí)驗(yàn)組19例，對(duì)照組17例。
　　2.臨床資料
　　兩組患兒一般資料如性別、孕產(chǎn)次、出生體重、入院胎齡、出生方式、產(chǎn)前激素使用、胸片分級(jí)等資料經(jīng)檢驗(yàn)具有可比性(P＞0.05）。
　　3.NIV時(shí)間
　　Heliox+NIPPV組早產(chǎn)兒的NIV時(shí)間為（39.3±15.1）小時(shí)，而airox+NIPPV組早產(chǎn)兒的

11、無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間為（57.8±25）小時(shí)，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02）。
　　4.氣管插管率
　　對(duì)照組有3名患兒(17.7％)因呼吸衰竭需行氣管插管機(jī)械通氣，而吸入heliox的早產(chǎn)兒均成功撤除NIPPV呼吸支持，未再行氣管插管，然而兩組患兒氣管插管率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10）。
　　5.經(jīng)皮血?dú)夥治?br>　　研究3小時(shí)患兒的經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓與吸入前相比均得到明顯改善(P＜0.001

12、)。在同一時(shí)間點(diǎn)患兒經(jīng)皮血?dú)夥治霾o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Heliox組的二氧化碳清除情況要優(yōu)于airox組(10.39mmHg vs6.0mmHg)，兩組之間經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03)。
　　6.白細(xì)胞介素-6
　　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒的IL-6均隨著通氣時(shí)間而有所改變，兩組基線水平的IL-6無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.22），兩組患兒的IL-6在研究結(jié)束時(shí)差異經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61。
　　患兒在

13、接受heliox吸入療法后，IL-6較基線水平明顯下降，且兩者對(duì)比分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。然而，airox組患兒的IL-6前后改變相比并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)。
　　7.炎癥因子和心肌酶
　　盡管研究結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組的IL-6明顯低于對(duì)照組，然而方差分析并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患兒其余炎癥因子檢驗(yàn)后都沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。盡管airox組心肌酶均值高于heliox組，兩

14、組數(shù)據(jù)并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　8.NIV時(shí)間與IL-6關(guān)系
　　患者的NIV時(shí)間和IL-6基線值存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.474，P=0.006)。
　　9.并發(fā)癥和不良反應(yīng)
　　參與臨床實(shí)驗(yàn)的患兒僅觀察到兩類并發(fā)癥出現(xiàn)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:heliox組9例(36.8％)，airox組5例(29.4％);新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎:heliox組3例(15.8％)，airox組1例(5.9％)，兩組并發(fā)

15、癥發(fā)生率檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　臨床實(shí)驗(yàn)全程中患兒耐受良好，生命體征穩(wěn)定，未觀察到任何不良反應(yīng)的發(fā)生。
　　結(jié)論:
　　Heliox和airox聯(lián)合NIPPV治療RDS早產(chǎn)兒均能改善患兒的低氧血癥和高碳酸血癥，改善患兒肺通氣和肺換氣，均有著良好的臨床療效。但NIPPV聯(lián)合heliox吸入具有更大的優(yōu)勢(shì)，與airox相比可明顯縮短RDS早產(chǎn)兒的無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間，提高二氧化碳清除的效率，且患兒的無(wú)創(chuàng)輔助