改良嘆氣法肺復(fù)張對急性呼吸窘迫綜合征療效的研究.pdf

1、目的:在小潮氣量通氣策略基礎(chǔ)上,對ARDS患者實(shí)施改良嘆氣法肺復(fù)張治療,觀察改良嘆氣法肺復(fù)張對急性呼吸窘迫綜合征的療效(改善氧合和呼吸力學(xué)狀況等)及對血流動力學(xué)的影響,為在臨床使用嘆氣法肺復(fù)張?zhí)峁┮罁?jù)。
　　 方法:選擇2006年11月至2008年11月河北省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)收治的ARDS患者30例。應(yīng)用T aema Horus4呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,連接多功能監(jiān)護(hù)儀,建立有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測,行中心靜脈置管,建立C

2、VP持續(xù)監(jiān)測。對所有患者均行鎮(zhèn)靜及肌松。采用PC/AMV模式,在PI(吸氣壓力或壓力限制即平臺壓)≤30 cmH2O的條件下,使潮氣量為6 ml/kg-8 ml/kg。每次研究持續(xù)4小時(shí),分三時(shí)期,即基礎(chǔ)期(僅應(yīng)用小潮氣量通氣加呼氣末正壓)2小時(shí)、嘆氣期1小時(shí)(小潮氣量通氣+適宜的呼氣末正壓+嘆氣)、嘆氣后期1小時(shí)(小潮氣量通氣+適宜的呼氣末正壓)?；A(chǔ)期的設(shè)置:采用PC/AMV模式,在PI≤30 cmH2O的條件下,使潮氣量為6 ml

3、/kg-8 ml/kg。選擇適宜的呼氣末正壓。嘆氣及嘆氣期的設(shè)置:選擇每分鐘呼吸給與3次嘆氣,每次嘆氣的PI≤45 cmH2O(1.5倍最大基礎(chǔ)PI)。嘆氣以外的呼吸機(jī)設(shè)置與基礎(chǔ)階段相同。如發(fā)現(xiàn)可能由嘆氣引起的不良反應(yīng),則終止立即嘆氣。嘆氣后期:在嘆氣期后,恢復(fù)基礎(chǔ)期應(yīng)用的呼吸機(jī)參數(shù)。PEEP的選擇:應(yīng)用P-V曲線法及最佳氧合法。1.做出患者的準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線。使用T aema Horus4呼吸機(jī)選擇低位拐點(diǎn)上2cmH2O；2.如無低位

4、拐點(diǎn)則行最佳氧合法,在VT6 ml/kg-8 ml/kg下,使用5、8、10、12、14、16、18、20 cmH2O的PEEP。F1O2、RR恒定,保持PI≤35 cmH2O。選擇PEEP20分鐘后查血?dú)夥治?。選擇使PaO2升高最明顯的PEEP。如果PaO2升高≤10 cmH2O,那么認(rèn)為此PEEP改善氧合不明顯。記錄患者的一般情況、機(jī)械通氣參數(shù)及監(jiān)測(PI、Pmean、PEEP、TI、TI/Ttatol、F1O2),基礎(chǔ)期末、嘆氣期

5、30分時(shí)、嘆氣期60分時(shí)、嘆氣后期30分時(shí)、嘆氣后期60分時(shí)患者的氧合情況(PaO2,SpO2,SvO2,PaO2/FiO2)、通氣及酸堿情況(pH,PaCO2)、通氣-血流灌注指數(shù)(VQI)、呼吸力學(xué)指標(biāo)(Cstat、Rstat)、血流動力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP、CVP)、氣壓傷的發(fā)生情況等。比較各時(shí)期患者的氧合情況、通氣及酸堿情況、通氣-血流灌注指數(shù)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、血流動力學(xué)等指標(biāo)。數(shù)據(jù)處理:應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料數(shù)

6、據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用LSD-t法,各期的監(jiān)測指標(biāo)的比較用單因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:1.入選患者基本情況:納入本試驗(yàn)的患者共30例。其中男性24例,女性6例。年齡66±17歲,APACHEⅡ評分20±6分。2.在基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)相、嘆氣后時(shí)相及嘆氣時(shí)相的非嘆氣時(shí)段,完全遵循小潮氣量的肺保護(hù)策略通氣策略(PI為25.4±4.1 cmH2O,VT為6.8±0.6 m

7、l/kg)。3.患者的氧合狀態(tài)明顯改善,PaO2/FiO2從基礎(chǔ)狀態(tài)的82.9±29.1 mmHg升高至嘆氣30 min的104.3±18.3 mmHg及嘆氣60 min的140.3±18.9 mmHg,P<0.05。但是隨著嘆氣的結(jié)束,患者的氧合狀態(tài)又恢復(fù)到之前的水平,PaO2/FiO2回落至嘆氣后60 min的85.9±26.2 mmHg,P>0.05。4.患者的通氣-血流灌注指數(shù)明顯改善,從基礎(chǔ)狀態(tài)的49.7±6.2％降至嘆氣60

8、 min的17.1±4.3％,P<0.05。但是隨著嘆氣的結(jié)束,患者的通氣-血流灌注指數(shù)又恢復(fù)到嘆氣前水平。5.患者的PaCO2有所減低,PaCO2從基礎(chǔ)狀態(tài)的38.1±7.5 mmHg減低至嘆氣60 min的35.0±4.8 mmHg,P<0.05。但是隨著嘆氣的結(jié)束,患者的PaCO2又恢復(fù)到嘆氣前水平。在整個(gè)研究過程中,pH變化差異無顯著性(P均>0.05)。6.在基礎(chǔ)時(shí)期,患者的Cstat顯著減低,40.1±11.2 ml/cmH

9、2O。嘆氣期使Cstat從基礎(chǔ)狀態(tài)的40.1±11.2ml/cmH2O升高至嘆氣60 min的49.1±12.2 ml/cmH2O,P<0.05。但是隨著嘆氣結(jié)束,患者的Cstat又恢復(fù)到之前的水平,為嘆氣后60 min的41.2±10.3 ml/cmH2O,P>0.05。嘆氣導(dǎo)致各時(shí)期Rstat的變化并沒有顯著性差異(P>0.05)。7.患者的心率、平均動脈壓及中心靜脈壓變化差異無顯著性(P均>0.05)。8.30例患者均未發(fā)生胸、縱