顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的DSA評(píng)價(jià)與血管內(nèi)治療的臨床研究.pdf

1、背景：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈血管管壁在先天性或后天性作用下發(fā)生退行性改變后產(chǎn)生的瘤樣擴(kuò)張,主要表現(xiàn)為局限性的囊性擴(kuò)張，但也可以表現(xiàn)為長(zhǎng)階段的索形擴(kuò)張。以前的研究報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的尸檢發(fā)現(xiàn)率大約為0.2-4.5％，而在前瞻性的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)率可以達(dá)到3-8%。我國(guó)李明華教授在上海社區(qū)中的普查中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為7%。普通人群中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)生率約為10/10萬(wàn)，SAH的主要原因就是動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致，大約占其中的80%。

2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后引起的SAH死亡率可達(dá)30-40％，約一半的患者在2周內(nèi)會(huì)發(fā)生再次出血，死亡率高達(dá)60-70％。諸如血液動(dòng)力學(xué)因素、血管因素及環(huán)境因素等多種因素都可能影響動(dòng)脈瘤的病理過(guò)程，如參與動(dòng)脈瘤的形成或破裂。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因?qū)W未得到完全闡述，目前還沒(méi)有針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因進(jìn)行干預(yù)的治療措施。除了保守治療外，臨床上主要有開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)治療兩種手段。復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并沒(méi)有一致的定義，但往往由于某些動(dòng)脈瘤相對(duì)復(fù)雜的特點(diǎn)，如寬頸動(dòng)脈瘤、

3、微小動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、合并動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤和特殊部位的動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療則顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在著多種技術(shù)難點(diǎn)。隨著影像學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)治療這類復(fù)雜動(dòng)脈瘤成為更多的選擇。
　　目的：評(píng)價(jià)三維DSA在血管內(nèi)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用意義及總結(jié)多策略行血管內(nèi)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤的臨床意義。
　　方法：總結(jié)我科自2012年10月到2015年4月間收治的復(fù)雜動(dòng)脈瘤567個(gè)。術(shù)前均行

4、正側(cè)位造影和旋轉(zhuǎn)造影，再根據(jù)3D旋轉(zhuǎn)造影檢查結(jié)果進(jìn)行工作站VR重建，生成容積再現(xiàn)圖像（VR）。從以下幾個(gè)方面比較二維 DSA、旋轉(zhuǎn)DSA和3D DSA：1.動(dòng)脈瘤的顯示，2.動(dòng)脈瘤瘤頸，3.動(dòng)脈瘤形狀，4.二維圖像質(zhì)量，5.動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈。獲取血管內(nèi)栓塞治療的參考圖像。通過(guò)對(duì)瘤頸和瘤體的測(cè)量，正確擬定介入栓塞治療方案。復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療主要分析最常見(jiàn)的類型，如寬頸動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤、合并動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)脈瘤。所

5、選擇的血管內(nèi)治療方案包括：常規(guī)彈簧圈技術(shù)、雙微管技術(shù)、支架輔助彈簧圈技術(shù)、球囊輔助彈簧圈技術(shù)、覆膜支架、載瘤動(dòng)脈閉塞等。從以下幾個(gè)方面分別總結(jié)血管內(nèi)治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)：導(dǎo)引導(dǎo)管路徑的建立；傳統(tǒng)輔助支架治療寬頸動(dòng)脈瘤；微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療；椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療；LVIS支架輔助治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；合并動(dòng)靜脈畸形的動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療；FD支架治療巨大動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)各組結(jié)果對(duì)不同治療方法治療寬頸動(dòng)脈瘤和大型動(dòng)脈瘤的結(jié)果進(jìn)行亞

6、組分析。
　　結(jié)果：三維DSA對(duì)腦動(dòng)脈瘤和瘤體穿動(dòng)脈的檢出率略高于 DSA，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三維DSA對(duì)瘤頸的顯示率和對(duì)瘤體形狀的顯示率明顯優(yōu)于DSA。3D DSA顯示全部能行血管內(nèi)栓塞治療并栓塞成功。100%的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療時(shí)均從3D DSA獲取參考圖像。567個(gè)復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，成功栓塞567例，成功率達(dá)100%，完全栓塞404枚，幾乎完全栓塞97枚，不完全栓塞66枚；14例栓塞手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂，15例缺血

7、性并發(fā)癥，9例死亡。臨床隨訪523例，無(wú)再出血發(fā)生，3例術(shù)后肢體偏癱患者癥狀未完全恢復(fù)。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，新型了LVIS支架和FD支架表現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)，他們明顯提高了動(dòng)脈瘤的完全栓塞率，減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。對(duì)大型及巨大型動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D支架具有明顯優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)方法具有提高動(dòng)脈瘤完全栓塞率及降低手術(shù)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。
　　結(jié)論：DSA能更多的發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，更好的顯示顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸、比鄰等參數(shù)，對(duì)臨床復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療方案的選擇、