以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用研究.pdf

1、慢性阻塞性腫疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，其患病率、死亡率較高，給患者及其家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的健康問題。COPD病程長，易反復(fù)發(fā)作，長期伴有咳嗽、咳痰、氣喘的癥狀，又多伴有營養(yǎng)不良、睡眠障礙、社會活動減少等護(hù)理問題，其生存質(zhì)量的各個方面都低于健康人群，對患者實(shí)施連續(xù)性個性化的護(hù)理非常重要。目前通過建立COPD患者連續(xù)性護(hù)理模式、

2、對患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)鍛煉提高患者生存質(zhì)量的研究較多，說明COPD患者的康復(fù)護(hù)理問題已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，但以分析解決COPD患者護(hù)理問題來改善患者生存質(zhì)量等護(hù)理結(jié)局的研究還較少見。
　　 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)三部分組成，問題分類系統(tǒng)由環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域組成，干預(yù)系統(tǒng)有4種干預(yù)方式，細(xì)分為75個干預(yù)方向，結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)采用Likert5分法對患者護(hù)理問題的改善成效從認(rèn)知、行為、

3、狀況3方面進(jìn)行評價(jià)。在國外，奧馬哈系統(tǒng)最先應(yīng)用于社區(qū)，后廣泛應(yīng)用于健康照顧部門、社區(qū)診所等機(jī)構(gòu)，國內(nèi)也有將其應(yīng)用于社區(qū)家庭訪視和醫(yī)院連續(xù)性護(hù)理模式構(gòu)建中的研究。
　　 國際護(hù)士會提出護(hù)理的內(nèi)涵和特質(zhì)決定了護(hù)士在患者的康復(fù)護(hù)理過程中的重要作用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提出“以患者為中心”的服務(wù)目標(biāo)，而以評估患者生理、心理和社會方面的護(hù)理問題作為護(hù)理工作的出發(fā)點(diǎn)，以解決患者不同階段的護(hù)理問題作為我們的護(hù)理重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)了從關(guān)注患者疾病到關(guān)注忠者整體的

4、轉(zhuǎn)變。個案管理是通過護(hù)士評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)實(shí)現(xiàn)護(hù)患合作、共同參與的護(hù)理工作模式，給患者提供專業(yè)化、個性化的護(hù)理服務(wù)。應(yīng)用分析解決患者護(hù)理問題的工作理念，借助奧馬哈系統(tǒng)的問題評估、干預(yù)、評價(jià)工具，融合延續(xù)護(hù)理的思想內(nèi)涵，通過個案管理的護(hù)理工作模式，這種臨床思維體現(xiàn)了護(hù)理對人類現(xiàn)存及潛在健康問題的反應(yīng)的專業(yè)內(nèi)涵。
　　 研究目的：
　　 以奧馬哈系統(tǒng)為框架，在理論支持和專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的

5、COPD患者個案管理模式，對患者自入院至出院后3個月實(shí)施個性化、連續(xù)性的個案管理，分析患者住院期間和出院后存在的主要護(hù)理問題及其改善成效，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。同時(shí)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)探討以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理對COPD患者生存質(zhì)量、呼吸困難程度的影響。
　　 研究方法與結(jié)果：
　　 1.構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護(hù)理模式
　　 1.1方法
　　 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以整體護(hù)理理論、馬斯

6、洛人類基本需要層次論、知-信-行理論模式作為理論依據(jù)，結(jié)合COPD的疾病特點(diǎn)，以奧馬哈系統(tǒng)作為框架，初步制定COPD患者個案管理護(hù)理模式，再通過專家咨詢進(jìn)行完善，構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護(hù)理模式。
　　 1.2結(jié)果
　　 研究中納入15位專家進(jìn)行咨詢，回收問卷13份，回收率86.67％，專家積極性高。從咨詢專家對所咨詢專科了解程度和專家對問卷的判斷依據(jù)判斷本組專家權(quán)威系數(shù)為0.83，具有較高可信度。通過采納專家意

7、見，對個案護(hù)理模式進(jìn)行修訂后與專家反饋與溝通，最后咨詢項(xiàng)目同意率為100％，內(nèi)容效度較好。以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護(hù)理模式包括住院期間和出院后兩部分，每部分都包括患者護(hù)理問題、干預(yù)計(jì)劃和對護(hù)理問題的成效評價(jià)，護(hù)理問題由奧馬哈問題分類系統(tǒng)四大領(lǐng)域組成，干預(yù)計(jì)劃參考奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)并結(jié)合患者疾病狀況制定，護(hù)理問題的成效評價(jià)參照奧馬哈結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)從護(hù)理問題的認(rèn)知、行為和狀況3部分進(jìn)行動態(tài)評價(jià)。本部分規(guī)范了COPD患者出入院評估內(nèi)

8、容，制定了COPD患者個案管理護(hù)理記錄表，COPD患者護(hù)理問題效果評價(jià)示例及COPD患者個案管理實(shí)施流程圖。模式中除包括COPD患者個案管理的實(shí)施方法外，還包括個案管理過程中的質(zhì)量控制。
　　 2.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護(hù)理模式的應(yīng)用研究
　　 2.1方法
　　 采取便利抽樣法選取某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年3月至10月90例因COPD急性加重入院的患者為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各45例

9、。對照組患者住院期間由責(zé)任護(hù)士按照COPD護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，出院后接受醫(yī)生和護(hù)士對其后續(xù)的常規(guī)治療和隨訪，實(shí)驗(yàn)組則通過對個案管理護(hù)士的培訓(xùn)，實(shí)施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護(hù)理，通過分析解決患者住院期間和出院后的護(hù)理問題實(shí)施個性化、連續(xù)性的護(hù)理，并從認(rèn)知、行為、狀況對護(hù)理問題的改善成效進(jìn)行動態(tài)評價(jià)。使用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD AssessmentTest，CAT)、慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量測評表、呼吸困難量表評價(jià)兩組患者在入

10、院時(shí)、出院前、出院后1個月、出院后3個月的生存質(zhì)量和呼吸困難程度，分析評價(jià)兩組患者住院花費(fèi)、住院天數(shù)和出院后3個月內(nèi)再次入院次數(shù)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理，用構(gòu)成此和描述性統(tǒng)計(jì)分析患者的基線資料，患者護(hù)理問題前后改善成效用重復(fù)測量方差分析統(tǒng)計(jì)描述，反映個案管理護(hù)理成效的評價(jià)指標(biāo)采用非參數(shù)檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.2結(jié)果
　　 ①

11、本研究共納入研究對象90名，研究過程中失訪7名患者，失訪率為7.78％，兩組患者年齡、性別、教育程度、合并疾病、疾病診斷時(shí)間、肺功能等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②實(shí)驗(yàn)組COPD患者住院期間共存在護(hù)理問題268個，人均6.54個問題，其中生理領(lǐng)域護(hù)理問題最為多見(66.04％)、其次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域(28.36％)、社會心理領(lǐng)域(4.85％)、環(huán)境領(lǐng)域(0.75％)。發(fā)生率排名前5位的護(hù)理問題為呼吸(100％)、神經(jīng)-肌

12、肉-骨骼功能(65.9％)、消化-水合(56.1％)、循環(huán)(53.7％)和藥物治療方案(53.7％)。再對COPD患者住院期間超過30％的11個護(hù)理問題改善程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示干預(yù)后除神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的狀況改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P＞0.05)，其他護(hù)理問題的認(rèn)知、行為和狀況在住院期間的改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③實(shí)驗(yàn)組COPD患者出院后存在的護(hù)理問題共211個，人均5.15個，其中生理領(lǐng)域最為多見(44.08％)、其

13、次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域(40.28％)、社會心理領(lǐng)域(9.48％)、環(huán)境領(lǐng)域(6.16％)。發(fā)生率排名前五位的護(hù)理問題為呼吸(100％)、藥物治療方案(48.8％)、身體活動(46.3％)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能(46.3％)、社交(29.3％)。再對發(fā)生率超過30％的10個護(hù)理問題改善狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示除住宅和社交的狀況改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P＞0.05)，其他護(hù)理問題的認(rèn)知、行為、狀況在出院后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。④兩

14、組患者CAT評分隨時(shí)間的變化而變化，不同的干預(yù)方式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對不同時(shí)間點(diǎn)CAT評分進(jìn)行簡單效應(yīng)分析，兩組患者CAT評分在患者入院時(shí)和出院前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在出院后1個月和出院后3個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量高于對照組(P＜0.05)。⑤兩組間COPD患者生存質(zhì)量測評表總分及其日常生活能力因子、社會活動狀況因子、抑郁心理癥狀因子及焦慮心理癥狀因子得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，患

15、者的生存質(zhì)量及其各因子在患者出院后1個月、出院后3個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑥兩組患者呼吸困難程度隨時(shí)間變化而變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)方法和時(shí)間存在交互效應(yīng)(P＜0.05)，兩組患者呼吸困難程度在出院后1個月、出院后3個月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑦經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者住院天數(shù)和住院花費(fèi)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院后3個月內(nèi)再住院次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　

16、 研究結(jié)論：
　　 1.本研究證實(shí)了以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理能夠清晰地分析出COPD患者住院期間和出院后的主要護(hù)理問題，通過對患者護(hù)理問題認(rèn)知、行為、狀況的動態(tài)評價(jià)，能夠反映出護(hù)理的干預(yù)成效。
　　 2.經(jīng)過驗(yàn)證，COPD患者住院期間的護(hù)理問題以生理領(lǐng)域?yàn)橹?，出院后護(hù)理問題集中在生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域。
　　 3.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理與常規(guī)方法的責(zé)任制護(hù)理相比，能夠提高患者的生存質(zhì)量、改善患者呼吸