以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用研究.pdf

1、慢性阻塞性腫疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，其患病率、死亡率較高，給患者及其家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔，現(xiàn)已成為全球關注的健康問題。COPD病程長，易反復發(fā)作，長期伴有咳嗽、咳痰、氣喘的癥狀，又多伴有營養(yǎng)不良、睡眠障礙、社會活動減少等護理問題，其生存質量的各個方面都低于健康人群，對患者實施連續(xù)性個性化的護理非常重要。目前通過建立COPD患者連續(xù)性護理模式、

2、對患者進行健康教育和康復鍛煉提高患者生存質量的研究較多，說明COPD患者的康復護理問題已引起醫(yī)護人員的重視，但以分析解決COPD患者護理問題來改善患者生存質量等護理結局的研究還較少見。
　　 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)三部分組成，問題分類系統(tǒng)由環(huán)境、社會心理、生理和健康相關行為4大領域組成，干預系統(tǒng)有4種干預方式，細分為75個干預方向，結局評價系統(tǒng)采用Likert5分法對患者護理問題的改善成效從認知、行為、

3、狀況3方面進行評價。在國外，奧馬哈系統(tǒng)最先應用于社區(qū)，后廣泛應用于健康照顧部門、社區(qū)診所等機構，國內也有將其應用于社區(qū)家庭訪視和醫(yī)院連續(xù)性護理模式構建中的研究。
　　 國際護士會提出護理的內涵和特質決定了護士在患者的康復護理過程中的重要作用，優(yōu)質護理服務提出“以患者為中心”的服務目標，而以評估患者生理、心理和社會方面的護理問題作為護理工作的出發(fā)點，以解決患者不同階段的護理問題作為我們的護理重點實現(xiàn)了從關注患者疾病到關注忠者整體的

4、轉變。個案管理是通過護士評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調、監(jiān)督和評價實現(xiàn)護患合作、共同參與的護理工作模式，給患者提供專業(yè)化、個性化的護理服務。應用分析解決患者護理問題的工作理念，借助奧馬哈系統(tǒng)的問題評估、干預、評價工具，融合延續(xù)護理的思想內涵，通過個案管理的護理工作模式，這種臨床思維體現(xiàn)了護理對人類現(xiàn)存及潛在健康問題的反應的專業(yè)內涵。
　　 研究目的：
　　 以奧馬哈系統(tǒng)為框架，在理論支持和專家咨詢的基礎上構建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的

5、COPD患者個案管理模式，對患者自入院至出院后3個月實施個性化、連續(xù)性的個案管理，分析患者住院期間和出院后存在的主要護理問題及其改善成效，為臨床護理提供依據(jù)。同時通過隨機對照試驗探討以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理對COPD患者生存質量、呼吸困難程度的影響。
　　 研究方法與結果：
　　 1.構建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護理模式
　　 1.1方法
　　 在查閱文獻的基礎上，以整體護理理論、馬斯

6、洛人類基本需要層次論、知-信-行理論模式作為理論依據(jù)，結合COPD的疾病特點，以奧馬哈系統(tǒng)作為框架，初步制定COPD患者個案管理護理模式，再通過專家咨詢進行完善，構建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護理模式。
　　 1.2結果
　　 研究中納入15位專家進行咨詢，回收問卷13份，回收率86.67％，專家積極性高。從咨詢專家對所咨詢?？屏私獬潭群蛯＜覍柧淼呐袛嘁罁?jù)判斷本組專家權威系數(shù)為0.83，具有較高可信度。通過采納專家意

7、見，對個案護理模式進行修訂后與專家反饋與溝通，最后咨詢項目同意率為100％，內容效度較好。以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護理模式包括住院期間和出院后兩部分，每部分都包括患者護理問題、干預計劃和對護理問題的成效評價，護理問題由奧馬哈問題分類系統(tǒng)四大領域組成，干預計劃參考奧馬哈干預系統(tǒng)并結合患者疾病狀況制定，護理問題的成效評價參照奧馬哈結局評價系統(tǒng)從護理問題的認知、行為和狀況3部分進行動態(tài)評價。本部分規(guī)范了COPD患者出入院評估內

8、容，制定了COPD患者個案管理護理記錄表，COPD患者護理問題效果評價示例及COPD患者個案管理實施流程圖。模式中除包括COPD患者個案管理的實施方法外，還包括個案管理過程中的質量控制。
　　 2.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的COPD患者個案管理護理模式的應用研究
　　 2.1方法
　　 采取便利抽樣法選取某三甲醫(yī)院呼吸內科2012年3月至10月90例因COPD急性加重入院的患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各45例

9、。對照組患者住院期間由責任護士按照COPD護理常規(guī)進行護理，出院后接受醫(yī)生和護士對其后續(xù)的常規(guī)治療和隨訪，實驗組則通過對個案管理護士的培訓，實施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護理，通過分析解決患者住院期間和出院后的護理問題實施個性化、連續(xù)性的護理，并從認知、行為、狀況對護理問題的改善成效進行動態(tài)評價。使用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD AssessmentTest，CAT)、慢性阻塞性肺疾病生存質量測評表、呼吸困難量表評價兩組患者在入

10、院時、出院前、出院后1個月、出院后3個月的生存質量和呼吸困難程度，分析評價兩組患者住院花費、住院天數(shù)和出院后3個月內再次入院次數(shù)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析與處理，用構成此和描述性統(tǒng)計分析患者的基線資料，患者護理問題前后改善成效用重復測量方差分析統(tǒng)計描述，反映個案管理護理成效的評價指標采用非參數(shù)檢驗、t檢驗和重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，設定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 2.2結果
　　 ①

11、本研究共納入研究對象90名，研究過程中失訪7名患者，失訪率為7.78％，兩組患者年齡、性別、教育程度、合并疾病、疾病診斷時間、肺功能等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。②實驗組COPD患者住院期間共存在護理問題268個，人均6.54個問題，其中生理領域護理問題最為多見(66.04％)、其次是健康相關行為領域(28.36％)、社會心理領域(4.85％)、環(huán)境領域(0.75％)。發(fā)生率排名前5位的護理問題為呼吸(100％)、神經(jīng)-肌

12、肉-骨骼功能(65.9％)、消化-水合(56.1％)、循環(huán)(53.7％)和藥物治療方案(53.7％)。再對COPD患者住院期間超過30％的11個護理問題改善程度進行統(tǒng)計學分析，結果顯示干預后除神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的狀況改善無統(tǒng)計學意義外(P＞0.05)，其他護理問題的認知、行為和狀況在住院期間的改善均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③實驗組COPD患者出院后存在的護理問題共211個，人均5.15個，其中生理領域最為多見(44.08％)、其

13、次是健康相關行為領域(40.28％)、社會心理領域(9.48％)、環(huán)境領域(6.16％)。發(fā)生率排名前五位的護理問題為呼吸(100％)、藥物治療方案(48.8％)、身體活動(46.3％)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能(46.3％)、社交(29.3％)。再對發(fā)生率超過30％的10個護理問題改善狀況進行統(tǒng)計學分析，結果顯示除住宅和社交的狀況改善無統(tǒng)計學意義外(P＞0.05)，其他護理問題的認知、行為、狀況在出院后均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。④兩

14、組患者CAT評分隨時間的變化而變化，不同的干預方式之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對不同時間點CAT評分進行簡單效應分析，兩組患者CAT評分在患者入院時和出院前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在出院后1個月和出院后3個月差異有統(tǒng)計學意義，實驗組生存質量高于對照組(P＜0.05)。⑤兩組間COPD患者生存質量測評表總分及其日常生活能力因子、社會活動狀況因子、抑郁心理癥狀因子及焦慮心理癥狀因子得分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，患

15、者的生存質量及其各因子在患者出院后1個月、出院后3個月差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。⑥兩組患者呼吸困難程度隨時間變化而變化，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，干預方法和時間存在交互效應(P＜0.05)，兩組患者呼吸困難程度在出院后1個月、出院后3個月時差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。⑦經(jīng)過干預后，兩組患者住院天數(shù)和住院花費之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，出院后3個月內再住院次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　

16、 研究結論：
　　 1.本研究證實了以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理能夠清晰地分析出COPD患者住院期間和出院后的主要護理問題，通過對患者護理問題認知、行為、狀況的動態(tài)評價，能夠反映出護理的干預成效。
　　 2.經(jīng)過驗證，COPD患者住院期間的護理問題以生理領域為主，出院后護理問題集中在生理領域和健康相關行為領域。
　　 3.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理與常規(guī)方法的責任制護理相比，能夠提高患者的生存質量、改善患者呼吸