經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下斜坡及腦干腹側(cè)區(qū)的應(yīng)用解剖學(xué)研究及臨床研究.pdf

1、目的:
　　1、提供內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過大體解剖描述鞍區(qū)、斜坡和腦干腹側(cè)區(qū)及對其周圍結(jié)構(gòu)具體數(shù)據(jù)的測量，從而掌握顱底解剖的特征以及標(biāo)志點，在最大程度上避免因為手術(shù)入路和操作區(qū)域造成的隱患。
　　2、采用目前技術(shù)含量最高的醫(yī)療影像設(shè)備，比如CT，神經(jīng)導(dǎo)航，內(nèi)鏡解剖等，對比大體解剖和影像學(xué)解剖之間的關(guān)系。
　　3、以新鮮尸體為對象，實施內(nèi)窺鏡模擬手術(shù)，驗證手術(shù)標(biāo)志是否可行，從而了解手術(shù)安全區(qū)域，確保一些關(guān)鍵性的神

2、經(jīng)、血管等組織在手術(shù)過程中安全不受損。提供一種改進內(nèi)窺鏡手術(shù)器械和相關(guān)設(shè)備的解剖學(xué)參考。
　　4、對于虛擬手術(shù)軟件的研制和先進顯微內(nèi)鏡器械的發(fā)明，其解剖學(xué)基礎(chǔ)在于經(jīng)鼻手術(shù)到斜坡和顱頸中間邊緣研究。
　　方法:
　　1、干性顱骨標(biāo)本10個，解剖蝶骨鞍，顱底斜坡腦干腹側(cè)，頸枕聯(lián)合區(qū)等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，并對其具體參數(shù)進行測量;10例被穩(wěn)定在福爾馬林中的頭頸標(biāo)本，標(biāo)本頸部動脈中充斥著氧化鉛明膠;對經(jīng)鼻碟手術(shù)進行模擬，即經(jīng)蝶竇直達斜

3、坡及腦干腹側(cè)區(qū)，同時建立重要手術(shù)標(biāo)示點。在解剖之前，通過準(zhǔn)確度達到0.02mm的游標(biāo)卡尺以及圓規(guī)，確定手術(shù)入路范圍。需要測量的長度參數(shù)主要有:中線到鼻管、破裂孔、頸內(nèi)動脈、頸1處椎動脈等。然后再測出前鼻棘到枕骨大孔前緣中點、咽結(jié)節(jié)、寰椎前結(jié)節(jié)之間的長度。測得的數(shù)據(jù)，參照國內(nèi)顱底斜坡區(qū)及腦干腹側(cè)區(qū)的常模數(shù)值，全部提交給SPSS19.0軟件展開統(tǒng)計分析以及對比。
　　2、選擇2例沒有缺陷的新鮮的頭頸部標(biāo)本，利用標(biāo)本進行內(nèi)鏡模擬手術(shù)，手

4、術(shù)工具是半徑2mm、長度18cm的0°和30°內(nèi)窺鏡機器。驗證手術(shù)標(biāo)志和顱底手術(shù)相關(guān)的測量距離，以準(zhǔn)確歸納出內(nèi)鏡下斜坡區(qū)和腦干腹側(cè)區(qū)的顱底解剖學(xué)特征。
　　3、針對新鮮尸體標(biāo)本的骨結(jié)構(gòu)的64層螺旋進行CT三維重建，以此為標(biāo)準(zhǔn)比較動脈內(nèi)充斥氧化鉛后血管的重建圖像，通過分析獲取兩種方法提供的影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。
　　4、按照隨機的原則，挑選出20例患者，采用64排螺旋CT獲取患者頭部掃描影像，測量顱底關(guān)鍵性解剖結(jié)構(gòu)以及位于手術(shù)入路中

5、的關(guān)鍵性骨性和血管標(biāo)志。手術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助，并將導(dǎo)航中的定位結(jié)果同之前測得的相關(guān)重建數(shù)據(jù)做對比分析。
　　結(jié)果:
　　1.測量斜坡骨質(zhì):斜坡包括了枕骨基底部以及蝶骨，斜坡的傾斜角度為45°。斜坡的上部位邊緣是鞍背，下部位邊緣枕骨大孔的前端邊界，斜坡兩邊分別是破裂孔、巖枕裂、頸靜脈孔等組織。枕骨大孔和鞍背之間相距45.51±2.6mm，枕骨大孔前部分的厚度為3.45±0.69mm。兩側(cè)舌下神經(jīng)管內(nèi)側(cè)相對徑長為(25.55±

6、3.07)毫米，枕骨大孔的里面一側(cè)分布著眾多的舌下神經(jīng)管，其內(nèi)走行有舌下神經(jīng)根。蝶鞍底中心比內(nèi)耳門下壁的高度高出20.1±1.8mm;巖枕裂和頸靜脈孔直接接觸，孔里面分布著頸靜脈結(jié)節(jié)，這一結(jié)節(jié)和經(jīng)靜脈孔神經(jīng)的總長度有1.5cm，它的后下方就是舌下神經(jīng)管的內(nèi)口。中斜坡骨后7.19±1.23mm。
　　2.內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱頸相交的地方以及腹側(cè)腦干區(qū)手術(shù)標(biāo)志有:中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、懸雍垂、頭長肌頸長肌，枕骨大孔中點前緣，寰椎前弓、齒狀

7、突。從鼻碟入路能夠看到完整的顱頸邊緣的視野，最近的地方只有89.60±2.52mm，蝶竇前下壁和下斜受到損傷區(qū)域一直延伸到兩翼管以及破裂孔，后兩者和中線之間的長度為9.25±0.55mm以及10.6±0.83mm，翼管右側(cè)和中線之間的長度為10.75±0.84mm，破裂孔的右側(cè)(9.19±0.50)毫米。
　　3.顱底斜坡的解剖觀察
　　3.1從膝部進行劃分，頸內(nèi)動脈巖段包括了兩個部分，一個是縱向的，一個是橫向的。它首先在縱

8、向上一直上升，然后從頸動脈管外口貫穿出去，接著轉(zhuǎn)向，沿著橫向方向伸，一直到破裂孔，一旦進入到顱腔后，在此轉(zhuǎn)向，和爐內(nèi)頸動脈海綿竇段相連。巖骨段頸內(nèi)動脈緊挨著的入口的縱向部分和位于后部的頸靜脈球窩間的骨質(zhì)板。除了頸動脈管致密的纖維組織附著到其下面位于頸內(nèi)動脈管入口處的巖谷上之外，頸內(nèi)動脈的其它位置易于從頸動脈管分離，頸內(nèi)動脈區(qū)異?；虿缓侠淼氖中g(shù)操作可能導(dǎo)致致命性大出血。
　　3.2 Dorello管和它所包含的內(nèi)容:Dorello管

9、主要是由纖維所構(gòu)成的，它的形狀不符合任何規(guī)則，在外側(cè)斜坡區(qū)能夠找到該管道，通常都會有展神經(jīng)等有著關(guān)鍵作用神經(jīng)貫穿。后顱窩硬膜下面也分布有一定的展神經(jīng)，通常都位于后床突的下面，然后沿著顱窩巖斜區(qū)硬膜下轉(zhuǎn)向縱向方向，和Dorello管相連后，就會進入到該管道的1/3部位中。巖下竇發(fā)起和后海面竇部，會和展覽神經(jīng)管一起，在Dorello管中走過，從巖枕裂部位貫穿頸靜脈孔，最終和境內(nèi)靜脈相連。如巖下竇損傷可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　3.3頸靜

10、脈孔的形態(tài)以及周圍的組織:頸靜脈孔在斜坡下部分的后外側(cè)，它是巖枕裂的尾部變大后產(chǎn)生的，體積變化較大，分布在頸靜脈孔頸靜脈孔上的頸靜脈突將顴骨和枕骨上的靜脈孔分離開來。如果分離的部分是單孔的話，那么這個孔就不會徹底將其劃分為后外側(cè)部和中間部，該類型的的左右側(cè)占比依次為85％和82％。如果分離的部分是雙孔的話，該類型的左右側(cè)占比依次為15％和18％。左、右頸靜脈孔的大小依次是4.6±2.8mm2和6.2±3.0mm。其中，有62％的右側(cè)是比

11、左側(cè)更大的，而有22％的則是左側(cè)比右側(cè)大的，有13％的是左右側(cè)大小相同。位于前內(nèi)側(cè)部三角凹硬膜鞘中的舌咽神經(jīng)，位置是相對恒定，迷走神經(jīng)以及副神經(jīng)都在硬腦膜鞘里面，前者位于后者的前方。它們都貫穿了頸靜脈孔，雙方空間位置關(guān)系主要有:其一，93％的都在前部的內(nèi)側(cè);其二，6.5％的處在兩部中間的骨性纖維隔里面;其三，0.5％處在后側(cè)外部的內(nèi)側(cè)。后外側(cè)部固定走行頸內(nèi)靜脈。兩個頸靜脈孔之間的距離是45.3毫米。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及副神經(jīng)，都處在頸

12、靜脈孔的內(nèi)側(cè)的前方，也就是神經(jīng)部，后外側(cè)部分布的主要是頸內(nèi)靜脈的血管部?？椎睦锩娣植贾芏嗟念i靜脈結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)到頸靜脈孔神經(jīng)部之間的距離為1.53±0.43mm。
　　4.20例患者頭顱CT的測量結(jié)果:獲取中下斜坡的完整視野后可以看到，距離的最小值為88.65±2.55mm，蝶竇下前壁和下斜坡磨損的區(qū)域從左右兩邊翼管到破裂孔，通過CT重建可知它和中線之間相隔9.16±0.49mm以及10.70±0.96mm。運用VR方法或SSD

13、法進行三維重建，由此可知頭頸CT掃描不但能夠?qū)⒐切员堑?、鞍區(qū)、中腦、脊髓以及別的解剖結(jié)構(gòu)的影像顯示出來，而且還能讓我們看到和顱骨之間直接相關(guān)的骨骼結(jié)構(gòu)，比如個破裂孔、內(nèi)耳門、頸靜脈孔、巖骨體、乳突、內(nèi)耳道等。通過測量系統(tǒng)，可以了解這些結(jié)構(gòu)彼此間的距離關(guān)系:內(nèi)聽道、圍繞寰弓、咽結(jié)節(jié)等。而且還能夠在影像中顯示鼻道骨質(zhì)形狀、內(nèi)聽道尺寸、枕骨大孔大小、斜坡形狀等，在某些情況下還能清晰地看到顱神經(jīng)彼此間是如何相連的。重建斜坡和腦干腹側(cè)區(qū)三維圖像可

14、以為手術(shù)中參考比較提供較為高的影像參考價值，模擬實際手術(shù)操作中需要掌握的大體解剖。
　　5.臨床研究表明，對于斜坡，并通過內(nèi)窺鏡模擬手術(shù)觀察腦干腹側(cè)這些解剖結(jié)構(gòu)具有重要意義:
　　5.1鼻前棘、鼻中隔和梨狀骨:鼻中隔的兩大成分分別是鼻中隔軟骨以及篩骨垂直板。構(gòu)成經(jīng)鼻手術(shù)通道的最前部分，鼻中隔和犁狀骨根部是手術(shù)操作的中線標(biāo)志，由于斜坡及腦干腹側(cè)區(qū)內(nèi)鏡手術(shù)屬于中線及旁中線手術(shù)，術(shù)中中線標(biāo)志的確認(rèn)對于手術(shù)定位尤為重要。
　　

15、5.2蝶竇:蝶竇是一個內(nèi)部充斥著氣體的空間，它位于蝶骨體里面。其形態(tài)以及體積多種多樣，蝶竇口包括左邊和右邊，根據(jù)這一點通過解剖能夠找到蝶竇，左邊和右邊都處在鼻腔上鼻甲后部的蝶篩隱窩里面，我們能夠以此為依據(jù)找到蝶竇以及鞍底。竇口有些是橢圓形的，有些是圓形的，還有些是裂縫形的。鼻小柱根部到蝶竇口下極和蝶竇底之間的距離有所差異，平均值為60mm±4mm，如果通過其他方式找不到蝶竇口的話，根據(jù)上述解剖情況就能實現(xiàn)定位。將蝶竇前下壁打開，就能看到

16、鞍底了。蝶竇內(nèi)可有中隔，因個體差異，蝶竇分隔數(shù)目、形態(tài)及分隔與頸動脈管、鞍底解剖關(guān)系多種多樣，每個人體內(nèi)蝶竇氣化程度都是不同的，在橫向方向上，蝶竇的直徑平均值是22.1mm，前后徑是22mm。在垂直方向上，直徑是20.1mm。蝶竇外側(cè)壁和視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈之間存在緊密的關(guān)聯(lián)，在蝶竇外側(cè)壁的上方，存在視神經(jīng)管隆突，在蝶竇外側(cè)壁的鞍底下方，存在頸內(nèi)動脈隆突，內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生需要非常熟悉頸動脈管隆突、視神經(jīng)管隆突、頸動脈-視神經(jīng)隱窩、視柱等解剖及毗

17、鄰關(guān)系。
　　結(jié)論:
　　1.針對斜坡及腦干腹側(cè)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)與三維空間相互關(guān)系的研究，盡快熟悉掌握顱底整個空間解剖學(xué)關(guān)系，有助于不斷完善針對發(fā)生在這一范圍內(nèi)的手術(shù)入路。
　　2.以固定干性尸頭為標(biāo)本，實施內(nèi)鏡模擬手術(shù)，研究并采集內(nèi)鏡手術(shù)所需的數(shù)據(jù)和資料，采用相關(guān)儀器測量一些關(guān)鍵性的顱底解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，以確立手術(shù)參考解剖標(biāo)志，明確安全手術(shù)區(qū)域，從科學(xué)的角度論證臨床治療手段。
　　3.選擇新鮮尸體一具，采用CT對其頭顱

18、進行掃描，然后將顯影劑充入進去，再進行CT掃描，從而完成骨性和血管性的三維圖像，收集更多的影像數(shù)據(jù)，提供臨床指導(dǎo)與幫助。
　　4.模擬內(nèi)鏡手術(shù)對于斜坡及腦干腹側(cè)區(qū)的顯露可以做到最大可能的暴露，最大可能的模仿臨床內(nèi)鏡操作，為臨床醫(yī)師的神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)技能強化提供了巨大的幫助。
　　5.將內(nèi)鏡下手術(shù)操作基礎(chǔ)研究推廣到臨床運用中，將二者有機緊密結(jié)合起來，進一步明確了手術(shù)當(dāng)中決定性的解剖結(jié)構(gòu)與解剖標(biāo)志點，為臨床醫(yī)生開展更加復(fù)雜精準(zhǔn)的內(nèi)鏡