超聲引導(dǎo)下不同節(jié)段胸椎旁阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流和循環(huán)的影響.pdf

1、目的：觀察不同節(jié)段的胸椎旁阻滯（TPVB）對(duì)開胸手術(shù)患者單肺通氣期間的肺內(nèi)分流量（ Qs/Qt）、動(dòng)脈氧分壓（ PaO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）是否有影響。
　　方法：隨機(jī)選取擇期行左開胸食管癌切除術(shù)或賁門癌切除術(shù)的患者63例，體重指數(shù)19~28kg/m2,年齡40~75歲，性別不限，ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。心肺功能無中度及以上異常，胸部無手術(shù)或外傷史，胸廓脊柱無畸形，并簽署知情同意書。將以上患者隨機(jī)分配到三組：T4組

2、（n1=21），T8組(n2=21)和C組(n3=21)，其中T4組為左側(cè)第4胸椎旁阻滯組，T8組為左側(cè)第8胸椎旁阻滯組，C組為空白對(duì)照組，空白對(duì)照組患者不進(jìn)行胸椎旁阻滯。所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。患者入手術(shù)室后常規(guī)建立上肢靜脈通路，手術(shù)開始前30min靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚1mg和咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。用Philips IntelliVue MP50多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖（ECG），局部麻醉下行右

3、側(cè)頸內(nèi)靜脈以及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)。根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果，幫助患者擺好右側(cè)臥位的體位，對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下左側(cè)第4胸椎旁阻滯或左側(cè)第8胸椎旁阻滯。15~20分鐘后，測(cè)試患者是否出現(xiàn)阻滯平面，出現(xiàn)阻滯平面的病例為有效病例，入組試驗(yàn)，并記錄平面范圍，未產(chǎn)生平面或平面過于廣泛的（如T4組的最低平面低于T6的，或T8組平面高于T6的，可能會(huì)產(chǎn)生交叉影響）剔除試驗(yàn)。采集好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)后，面罩通氣下囑患者自

4、主呼吸，給氧去氮。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.2~1.0μg/kg,依托咪酯0.2~0.3mg/kg，待患者意識(shí)消失后給予順式阿曲庫銨0.2~0.3mg/kg，呼吸消失5分鐘后經(jīng)口明視插入單腔氣管導(dǎo)管（男性8.0#，女性7.5#），聽診兩肺呼吸音一致后固定導(dǎo)管，然后置入支氣管封堵器，用纖維支氣管鏡檢查封堵器套囊位置是否良好，檢查完后雙肺通氣。用Drager Fabius Trio麻醉機(jī)控制呼吸、監(jiān)測(cè)氣道壓和呼氣末二氧化碳分壓（PetC

5、O2）。麻醉維持采用瑞芬太尼和七氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉，瑞芬太尼泵注速度為0.1~0.3μg/kg/min，七氟醚吸入濃度為1％~3%，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40~60。每30~40分鐘靜脈追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg。呼吸參數(shù)設(shè)定：雙肺通氣潮氣量(Vt)為6~10ml/kg，單肺通氣潮氣量為6~8ml/kg，吸呼比均為1:2，呼吸頻率依據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）設(shè)定，將PetCO2維持在35~45mmHg。新鮮氧流

6、量為1L/min，吸入氧濃度為80%。分別在阻滯前（ t0）、阻滯后15min(t1)、側(cè)臥位雙肺通氣時(shí)（ t2）、單肺通氣15min(t3)、單肺通氣30min(t4)、單肺通氣45min(t5)、單肺通氣60min(t6)、單肺通氣90min(t7)記錄脈搏氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），并抽取橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈血各0.5ml做血?dú)夥治觥?br>　　結(jié)果：
　　1、基本情況：三組患者的性別、年齡、體重

7、、身高、入室PaO2、FEV1/FVC、射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)類型比例、手術(shù)中補(bǔ)液量和術(shù)中尿量，經(jīng)比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）(Table1)。
　　2、三組患者在單肺通氣期間的肺內(nèi)分流量都遵循麻醉插管后（t2）開始升高,單肺通氣后15~30分鐘達(dá)到峰值(t3~t4)，然后隨著時(shí)間推移而逐漸緩慢下降的變化趨勢(shì),各組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（Fig.6）。
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8、、三組患者動(dòng)脈氧分壓的變化趨勢(shì)則為吸氧后雙肺通氣時(shí)（t2）迅速升高達(dá)峰值,單肺通氣后先迅速下降（t3），45分鐘（t5）左右降至最低，然后緩慢回升，各組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（Fig.7）。
　　4、三組患者在單肺通氣各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（ MAP）和心率（HR），各組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）(Fig.8,F

9、ig.9,Table4)。
　　5、與C組相比，T4組和T8組的術(shù)中升壓藥物（去甲腎上腺素）的用量并沒有增加(Table3)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　6、麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用的鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼(Table2)的用量，組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　7、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物（瑞芬太尼）的用量(Fig.10)，三組存在顯著差異（P<0.05）。經(jīng)過兩兩比較，與C組相比，T4組和T8組術(shù)中的瑞芬太尼用量明