角膜皮樣瘤的術(shù)前評估和角膜移植術(shù)后的療效.pdf

1、目的:術(shù)前評估角膜皮樣瘤和評價角膜移植術(shù)治療皮樣瘤的臨床療效。
　　方法:回顧性分析2004年7月至2014年9月于山東省眼科醫(yī)院住院行角膜移植術(shù)治療的角膜皮樣瘤患者85例85眼。其中，82例行部分板層角鞏膜移植術(shù)(Lamellar Sclerokeratoplasty, LSKP)，3例行穿透性角膜移植術(shù)(PenetratingKeratoplasty，PKP)。明確診斷為角膜皮樣瘤的患者依據(jù)腫瘤周邊角膜基質(zhì)內(nèi)有無新生血管分為兩

2、組，無新生血管組64例64眼，有新生血管組21例21眼。
　　手術(shù)方法:常規(guī)麻醉，外直肌牽引縫線后剪開腫物周圍的球結(jié)膜，以保證腫物的充分暴露。環(huán)鉆的選擇一般原則是環(huán)鉆直徑比腫物直徑大0.25mm，鉆切深度為角鞏膜厚度的1/4～1/3，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉆切深度不夠，可用環(huán)鉆或板層刀繼續(xù)加深切口。術(shù)中應(yīng)徹底切除腫物及植床混濁區(qū)，使角膜植床透明，暴露出鞏膜。供體大部分為眼庫低溫甘油保存的眼球或含鞏膜的角膜片，少數(shù)為新鮮的DX液（眼庫配置的角膜

3、保存液）保存的含鞏膜的角膜片。選用合適的環(huán)鉆自供體相應(yīng)部分鉆取植片，其中包括2/3角膜和1/3鞏膜，深度由植床厚度決定。將植片置于植床，使植片的角鞏膜緣與植床的角鞏膜緣對齊吻合，10-0縫線（日本MANI）將兩側(cè)角鞏膜緣縫合，以固定植片，然后間斷縫合8～16針。埋藏線頭，將球結(jié)膜復(fù)位于角膜緣。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。
　　術(shù)后藥物治療:常規(guī)給予全身靜滴糖皮質(zhì)激素和抗生素3天，局部給予妥布霉素地塞米松眼膏和重組牛堿性成纖維細(xì)胞

4、生長因子眼用凝膠包眼促進(jìn)角膜植片上皮修復(fù)，待角膜植片上皮修復(fù)后給予0.02％氟米龍眼水4次/天，普拉洛芬眼水4次/天，環(huán)孢素眼水2次/天，妥布霉素地塞米松眼膏睡前1次治療。用藥過程中監(jiān)測眼壓變化情況。
　　病例的臨床特征及手術(shù)資料被詳細(xì)記錄，包括腫瘤的直徑大小及位置、眼部及全身合并癥、術(shù)中見腫瘤侵及角膜的深度、角膜移植前后患者的最佳矯正視力(Best-corrected Visual Acuity, BCVA)、外觀美容、應(yīng)用前節(jié)

5、光學(xué)相干斷層掃描(AnteriorSegment Optical Coherence Tomography，AS-OCT)觀察植床與植片愈合情況以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。視力檢查中，所有病例用Snellen表測試，換算為Log MAR（最小分辨角的對數(shù)，Logarithm of Minimal Angle of Resolution）進(jìn)行統(tǒng)計分析。16名嬰幼兒病例無法配合檢查視力。根據(jù)術(shù)后角膜植片的透明程度分為5級，從0到4+:0=完全透明、

6、1+=輕度混濁、2+=中度混濁、3+=重度混濁，虹膜細(xì)節(jié)不能完全看到、4+=完全混濁，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不能窺入。
　　本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。組間比較和計量資料采用t檢驗，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:病例平均年齡為5.3歲（范圍:3個月～36歲），男性49例，女性36例，右眼41例，左眼44例。隨訪時間平均為17.95月（范圍:1月～6年）。1例1眼有2個連續(xù)的皮樣瘤;復(fù)發(fā)性皮樣瘤

7、4例，其中1例在外院行皮樣瘤切除聯(lián)合板層角膜移植術(shù)后4年復(fù)發(fā)，3例于外院行單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)。平均直徑大小為6.1±1.6 mm。37眼皮樣瘤表面有毛發(fā)生長，48眼無毛發(fā)生長。62眼皮樣瘤位于角膜顳下象限，23眼位于其他象限。全身及眼部合并癥:29例合并弱視，8例合并脂膜瘤，18例有附耳和Godenha綜合征。無新生血管組64例行腫瘤切除聯(lián)合部分角鞏膜移植術(shù)治療，其中6例合并脂膜瘤，同時行脂膜瘤切除術(shù)。有新生血管組中18例行腫瘤切除聯(lián)合部

8、分角鞏膜移植術(shù)治療，其中有2例合并脂膜瘤，同時行脂膜瘤切除術(shù);3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮樣瘤累及角膜全層，故行穿透性角膜移植術(shù)。
　　皮樣瘤病灶侵及角膜深度:無新生血管組中16例(25％)侵及角膜淺層基質(zhì)，48例(75％)侵及角膜深層基質(zhì)但未到達(dá)后彈力層;新生血管組中3例(14.3％)侵及角膜深基質(zhì)層但未到達(dá)后彈力層，15例(71.4％)侵及角膜后彈力層，3例(14.3％)侵及角膜全層。兩組患者侵及角膜深度比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05

9、)。
　　患者術(shù)前BCVA范圍為數(shù)指(Counting Fingers,CF)～20/20，術(shù)后1年81.1％病例(56/69) BCVA≥20/800，43.4％病例(30/69) BCVA≥20/40，14.4％病例(10/69)BCVA＞20/25。在無新生血管組中，術(shù)前BCVA為20/200～20/20(0.41±0.32LogMAR)，術(shù)后1年BCVA為20/400～20/20(0.31±0.22LogMAR)，其中，3

10、2眼BCVA較術(shù)前視力有所提高，8眼無變化，10眼下降。在新生血管組中，術(shù)前BCVA為20/200～20/20(0.75±0.41LogMAR)，術(shù)后1年BCVA為20/400～20/20(0.66±0.43LogMAR)，其中12眼BCVA較術(shù)前視力有所提高，4眼無變化，3眼下降。兩組患者術(shù)后1年BCVA無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.584，p＞0.05)。
　　84例較術(shù)前明顯改善了眼表外觀，僅1例患者由于術(shù)后層間混濁及層間新生血

11、管嚴(yán)重，眼表外觀改善較差。術(shù)后角膜植片70.5％為1+混濁，21.1％為2+混濁，8.2％為3+混濁，未出現(xiàn)4+混濁。無新生血管組中，50眼為1+混濁，12眼為2+混濁，2眼為3+混濁，未出現(xiàn)4+混濁;有新生血管組中，10眼為1+混濁，6眼為2+混濁，5眼為3+混濁，未出現(xiàn)4+混濁。前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描圖像（AS-OCT）顯示植床與植片層間愈合良好。
　　3眼行穿透性角膜移植術(shù)，在隨訪期間均發(fā)生不同程度的免疫排斥反應(yīng)，經(jīng)過抗排斥藥

12、物治療后好轉(zhuǎn)，而其余行板層角鞏膜移植術(shù)的眼均未發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。術(shù)后患者均未復(fù)發(fā)。一例術(shù)中出現(xiàn)植床微穿孔，給予穿孔修補(bǔ)后行板層角鞏膜移植術(shù)。術(shù)后4例出現(xiàn)角膜植片上皮愈合時間延長，給予藥物治療后角膜上皮修復(fù);2例出現(xiàn)激素性青光眼，給予降眼壓藥物治療恢復(fù)正常眼壓;1例出現(xiàn)層間新生血管;1例術(shù)后7天出現(xiàn)層間積血，給予層間沖洗。
　　結(jié)論:腫瘤切除聯(lián)合板層角鞏膜移植術(shù)是治療角膜皮樣瘤的一種有效治療方法，術(shù)后并發(fā)癥少，明顯改善了患者眼表外觀