全植床深板層角膜移植術后的臨床結果及角膜各項指標的觀察.pdf

1、全植床深板層角膜移植術(FullBedDeepLamellarKeratoplastyFB-DLK)是我們報道的一種新的深板層角膜移植的手術技術。它采用了角膜深層基質勾開、口袋狀暴露角膜后彈力膜、粘彈劑注入分離后彈力膜和角膜后基質等手術步驟，可在全植床范圍內暴露角膜后彈力層。與其他的深板層角膜移植手術技術相比，具有基質殘留少，植床植片之間更光滑平整等優(yōu)點。 同時我們采用了經-20℃冰凍保存的角膜作為FBDLK的供體材料，經冰凍保

2、存后的角膜呈水腫狀，各層的細胞都已經死亡。以其作為移植材料行FBDLK后的視力、屈光度、術后并發(fā)癥的發(fā)生率等問題是眾多眼科學者十分關注的問題。FBDLK術后植片的厚度、混濁度是如何變化的?術后植片的角膜上皮細胞、角膜基質細胞是如何重建及受體自身的角膜內皮細胞在手術前后是如何變化的?這些問題對我們認識FBDLK術后角膜的變化規(guī)律具有重要的意義，但目前尚無相關研究報道。 為此，本課題擬從以下兩個方面進行研究：1.通過病例對照研究，觀

3、察比較臨床上全植床深板層角膜移植(FBDLK)和穿透性角膜移植(PKP)兩組患者的手術情況、術后視力、屈光狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生率等指標，分析FBDLK和PKP相比在臨床結果上的優(yōu)缺點。2.觀察FBDLK術后短期內(術后第一年)植片厚度、角膜上皮基底細胞密度、角膜內皮細胞密度、角膜基質細胞密度及角膜基質層混濁指數的變化規(guī)律。 第一部分：全植床深板層角膜移植與穿透性角膜移植的臨床結果比較目的：比較FBDLK與PKP的臨床結果。病人和方

4、法：收集自2002年4月至2004年11月期間在我院行FBDLK和PKP患者的資料，將兩組中相匹配的患者納入研究。分別比較了FBDLK組和PKP組患者的手術情況、手術時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、末次隨訪時的最佳矯正視力(BCVA)及屈光度。結果：FBDLK組47人(48眼)和PKP組48人(49眼)被納入研究。兩組患者的男女比、年齡、植片大小、術前疾病種類分布、術前平均最佳矯正視力等方面均沒有差異，但術后平均隨訪時間PKP組為25.2±8

5、.9月大于FBDLK組的19.3±7.1月(t=3.658P=0.000)。PKP組49眼手術均順利完成，平均手術時間42±12分鐘；FBDLK48眼中有5眼(10.4％)在術中發(fā)生了角膜后彈力膜的微穿孔，但都完成了手術。FBDLK平均手術時間74±19分鐘，與PKP的手術時間相比有顯著性差異。在術后隨訪期間，FBDLK組有2眼發(fā)生眼高壓癥(4.2％)，沒有出現繼發(fā)性青光眼、發(fā)生排斥反應和植片失敗的病例；而PKP組有25眼發(fā)生眼高壓癥(

6、51.0％)，其中6眼診斷為繼發(fā)性青光眼(12.2％)，有14眼發(fā)生排斥反應(28.6％)，有6眼最終植片失敗(12.2％)。兩組在術后高眼壓癥、繼發(fā)青光眼、排斥反應及植片失敗的發(fā)生率上均有顯著性差異。術后末次隨訪時，FBDLK組的平均BCVA為0.59±0.28，等效球鏡度數為-1.57±3.45D，散光度為3.82±1.73D；PKP組的平均BCVA為0.55±0.29，等效球鏡度數為-2.39±3.92D，散光度為4.16±2.0

7、4D。兩組在BCVA和屈光度方面均沒有差異。結論：FBDLK組與PKP組相比，術后視力和屈光狀態(tài)相似，術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于PKP組；但FBDLK的手術難度較大，手術時間較長。 第二部分：全植床深板層角膜移植術后角膜各項指標的觀察目的：了解采用-20℃冰凍保存的角膜材料作為供體行FBDLK術后1年內植片厚度及角膜各層細胞和角膜基質層混濁指數的變化規(guī)律。病人和方法：收集自2002年4月至2004年11月在我院以-20℃冰凍保存

8、的角膜材料作為供體成功行FBDLK的病人，要求患者在術后0.5月、1月、3月、6月、9月和12月分別來院隨訪。對來隨訪的患者予角膜中央區(qū)超聲波測厚及角膜共焦顯微鏡檢查，通過NAVIS圖像分析程序得出角膜內皮細胞密度和角膜上皮基底細胞密度并進行分析；并運用共焦顯微鏡的Z-Scan功能將角膜基質分成前基質(前20％)、中基質(中60％)、后基質(后20％)三層，分別測量各層的角膜基質細胞密度，并通過對角膜基質圖像中的混濁反光物的嚴重程度分級

9、(0-5級)后分別計算各角膜基質層的混濁指數。結果：有33例FBDLK眼在術后第一年內規(guī)則隨訪，其角膜中央區(qū)的厚度在術后半月時為645±59μm，術后1月時584±63μm，術后3月時為554±59μm，術后6月、9月、12月的角膜厚度分別為536±51μm、524±47μm和521±49μm。經統計分析，角膜厚度在術后3月時與隨后各次隨訪點測得的角膜厚度及正常對照組之間均沒有差異。角膜厚度的變化與術前疾病種類、供體的冰凍保存時間的長短

10、無明顯相關性。33眼FBDLK術后平均角膜上皮化時間為3.6±0.4天，術后半月時角膜上皮基底細胞的密度為5174±679cell/mm2，該密度值及隨后的各次檢查結果與正常對照組相比均無差異。角膜內皮細胞密度術前平均為2003±459/mm2，術后一月時為1718±400/mm2，術后12月時為1621±364/mm2。手術前后(術后一月時與術前相比)角膜內皮細胞下降約14.1％，統計學上有顯著性差異(P=0.021)。根據不同的術中

11、情況分組，各組手術前后內皮的下降率分別為：角膜后彈力膜(Descemet'smembraneDM)完整并且前房未注氣組(11眼)為11.4％、DM完整前房注氣組(4眼)為17.9％、DM微穿孔前房未注氣組(3眼)為13.0％、DM微穿孔前房注氣組(2眼)為22.7％。經析因分析，DM微穿孔對角膜內皮的下降率無顯著影響(P=1.468P=0.243)；而術中前房注氣對角膜內皮的下降率有顯著影響(F=9.099P=0.008)；DM微穿孔與

12、前房注氣兩因素之間無交互作用。角膜內皮細胞密度在術后第1年內(術后12月與術后1月相比)下降約5.3％，與PKP組術后第一年的角膜內皮細胞下降率(17.9％)相比有顯著性差異。從植片中央區(qū)術后共焦顯微鏡的檢查結果來看，在術后1月內，角膜各基質層的共焦圖像均表現為均勻的暗反光，沒有細胞樣結構物可見。隨后角膜基質細胞開始出現并逐漸增加，其中中基質層細胞增多最為明顯；前基質細胞至術后6月后才開始出現并逐漸增加；后基質細胞數量最少，增長最慢。至

13、術后12月時，植片的前基質細胞密度為6237±3774cell/mm2，約為正常對照組的19.2％；中基質層基質細胞密度7565±4832cell/mm2，約為正常對照組的29.8％；后基質層的基質細胞密度2149±2557cell/mm2，約為正常對照組的8.7％。按照年齡不同將患者分組后發(fā)現，小于等于35歲患者組在術后一年時的平均前、中基質層的基質細胞密度明顯大于35歲以上患者組，兩者間有統計學差異。而將患者按照不同原發(fā)疾病不同、供

14、體保存時間分組后比較術后一年時各基質層基質細胞密度均無統計學差異。基質的混濁指數以前基質變化最為明顯，中、后基質層的混濁指數變化不明顯。前基質的混濁指數在分別為：術后半月0.1±0.1級、術后1月0.2±0.5級、術后3月1.9±1.6級、術后6月2.3±1.3級、術后9月1.6±1.0級、術后12月1.1±0.9級?；鞚嶂笖档淖兓c不同年齡、疾病及供體保存時間的關系尚無統計學上的差異。從前基質層的基質細胞密度與混濁指數兩者的關系來看，

15、術后前6個月，混濁指數的增長與基質細胞出現的數量沒有相關性，術后6月至12月，基質細胞密度與混濁指數的相關系數為-0.292(P=0.003)。結論：經-20℃冰凍保存的角膜材料行FBDLK后，角膜厚度能逐漸恢復至正常厚度。角膜上皮基底細胞很快恢復至正常的細胞密度，并保持穩(wěn)定。角膜內皮細胞在手術前后存在這一定程度的下降，除手術操作本身因素外，前房注氣可能是造成內皮細胞下降的另一因素；而術后第一年內的角膜內皮細胞密度基本保持穩(wěn)定，與PKP