肺彗星及肺動(dòng)脈高壓對(duì)血液透析心功能不同患者生存影響.pdf

1、目的：
　　血液透析患者往往存在長(zhǎng)期容量負(fù)荷，肺部有隱性或顯性水腫存在，長(zhǎng)期容量過多負(fù)荷同左室紊亂和高靜脈返流相關(guān)，可能導(dǎo)致肺部血流增加引起肺靜脈高壓從而影響左室功能，導(dǎo)致心功能降低。左室舒張末期壓力增高表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓，左室舒張末期壓力和左房壓力增加導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管靜水壓力增加，肺部毛細(xì)血管靜水壓力迅速增長(zhǎng)致使通過肺部毛細(xì)血管的液體滲出增加，導(dǎo)致肺水腫形成。近來應(yīng)用超聲檢測(cè)肺水腫顯示彗星樣改變，反應(yīng)了肺葉間隔變化，類似于胸部X線

2、的B線。我們應(yīng)用肺部超聲結(jié)合胸部多層螺旋CT，對(duì)血液透析患者肺部及大血管觀察，探討肺彗星及肺動(dòng)脈高壓對(duì)心功能不同的血液透析患者影響價(jià)值。
　　方法：
　　我們選取2012年1月～2015年2月之間青島大學(xué)附屬醫(yī)院及萊蕪市人民醫(yī)院的維持性血液透析患者142例，男76例，女66例，每周3次血液透析，選取經(jīng)過心臟超聲和CT檢查的72例查體健康者作為對(duì)照組，患者142例中NYHA分級(jí)1-2級(jí)66例，3-4級(jí)76例；隨訪中死亡31例，

3、對(duì)所有患者及正常健康者進(jìn)行多普勒超聲檢測(cè)肺部及心臟功能及大血管狀況；進(jìn)行螺旋CT肺部掃描測(cè)量肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈直徑參數(shù)；對(duì)血液透析患者檢測(cè)分析血常規(guī)、生化、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子。
　　結(jié)果：
　　1.在NYHA1-2級(jí)組與3-4級(jí)組之間比較，兩組在年齡、透析時(shí)間、血紅蛋白、血白蛋白、膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子（TNF-α)、肌鈣蛋白等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在CT測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑、主肺

4、動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈比值等方面差異顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，多普勒超聲顯示肺動(dòng)脈收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)等方面差異顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；透析間期體重增加顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肺彗星數(shù)目不同有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)單因素相關(guān)影響因素以P<0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用stepwise方法，逐步logistics回歸分析顯示肺彗星數(shù)目是正相關(guān)因素（β=0.33372?=14.658P=0

5、.0001），主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比是正相關(guān)因素（β=0.33372?=5.3569P=0.0206），左室射血分?jǐn)?shù)是負(fù)相關(guān)因素（β=-0.09232?=5.0727P=0.0243）。
　　2.在超聲彗星方面，定義0-14輕度，15-30中度，30以上為重度，分為三組，年齡、血紅蛋白、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白I、TNF-α在三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；主肺動(dòng)脈直徑、升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之比、主肺動(dòng)脈與

6、升主動(dòng)脈之比、左室射血分?jǐn)?shù)、平均肺動(dòng)脈壓力、透析間期體重增加在三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多元線性回歸分析顯示，彗星指數(shù)與心功能正相關(guān)（b=7.00811t=3.74P=0.0003）、與TNF-α正相關(guān)（b=2.02155t=6.27P<0.0001）、與透析間期體重增加正相關(guān)（b=1.89969t=2.3P=0.023）、與肺動(dòng)脈收縮壓正相關(guān)（b=3.38139t=5.53P<0.0001）；以Kaplan-Meier分析

7、全因死亡曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank檢驗(yàn)?2=12.733?=2P=0.0017)，心血管事件發(fā)生曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank檢驗(yàn)?2=22.4784?=2P<0.0001）。心血管事件多元logistics回歸分析顯示肺彗星是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.12282?=26.1428P<0.0001）OR值為1.13195％可信區(qū)間（1.084，1.192），肺彗星使（心腦血管）事件增加1.311倍。
　　3.在

8、肺動(dòng)脈高壓方面，將肺動(dòng)脈收縮壓＞35㎜Hg定義為肺動(dòng)脈高壓，大于35㎜Hg歸為肺動(dòng)脈高壓組，分為肺動(dòng)脈高壓組和非肺動(dòng)脈高壓組。兩組在收縮壓、血紅蛋白、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、TNF-α方面差異顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；透析間期體重增加、左室射血分?jǐn)?shù)在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在兩組之間CT測(cè)量主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值等方面差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素線性回歸分析

9、肺動(dòng)脈收縮壓與TNF-α正相關(guān)（b=1.319P<0.01），與主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比正相關(guān)（b=48.431P<0.01）、與射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)（b=-0.422P<0.01）。Kaplan-Meier法分析顯示肺動(dòng)脈收縮壓大于45㎜Hg時(shí)生存曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)2?=6.5769P=0.0103)。
　　4.透析間期容量增加方面，根據(jù)四分位法分級(jí)分為：0-2.4(kg)輕度、2.5-3.5(kg)中度、3.5(

10、kg)以上重度，在超敏C反應(yīng)蛋白、TNF-α、主肺動(dòng)脈直徑、降主動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之比、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈之比、彗星指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈收縮壓力有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；透析間期容量增加相關(guān)的多因素分析，主肺動(dòng)脈正相關(guān)因素（b=0.93845P<0.0001標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)=0.53299），其次是舒張壓（b=0.00679P=0.0476標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)=0.14116）；Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析透析間期容量

11、增加導(dǎo)致心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加1.43倍（HR=1.92595%可信區(qū)間1.022,2.00P=0.0366），增加各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是1.452倍（HR=1.45295%可信區(qū)間1.043,2.02P=0.0271），增加死亡風(fēng)險(xiǎn)是1.925倍（HR=1.92595%可信區(qū)間1.154,3.211P=0.0121）。
　　結(jié)論：
　　血液透析患者長(zhǎng)期容量過多負(fù)荷，炎癥作用，導(dǎo)致心臟功能異常，肺動(dòng)脈壓升高，肺充血形成。肺積水是反應(yīng)