慢性腎臟病患者臨床營養(yǎng)評估及膳食結構特點分析.pdf

1、慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)隨著GFR(glomerular filtration rate)的下降會出現(xiàn)各種代謝廢物的堆積，患者逐漸出現(xiàn)不同程度的食欲減退，加上蛋白質從尿中丟失，容易出現(xiàn)蛋白質-熱能營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM），這是CKD病程惡化的獨立危險因素之一，嚴重影響預后。目前臨床醫(yī)師通常在CKD患者出現(xiàn)指標檢查異常（如血漿白蛋白降低、貧血等）

2、的中、晚期PEM時才會采取藥物糾正措施，臨床療效欠穩(wěn)定?，F(xiàn)今對于營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標有很多，但CKD患者具體應該使用何種評價方法卻一直尚未形成共識，尤其是對早期PEM病人的評估。至于通過膳食結構分析來充分研究其食物構成造成營養(yǎng)缺乏的根源則更是研究甚少。因此，積極探索臨床早期診斷慢性腎臟病PEM的“金標準”，發(fā)現(xiàn)其膳食結構特點，是為加快促進臨床轉歸打好基礎。本文是CKD臨床營養(yǎng)研究的系列課題之一。
　　目的:
　　本課題研究旨在

3、評估CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài)及各階段的膳食結構特點，通過對幾種常用臨床營養(yǎng)評價方法進行對比分析，同時結合食物稱重法對患者進行為期三天的膳食調查，找出適合于CKD患者的營養(yǎng)評價工具，分析膳食結構特點，為其進行營養(yǎng)監(jiān)測和后期合理的營養(yǎng)干預治療提供科學的依據(jù)。
　　內容與方法:
　　1、CKD住院患者營養(yǎng)狀況評估
　　選取在中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院腎臟內科住院患者，經(jīng)過抽血檢測尿素氮(blood urea nitrogen，B

4、UN)以及肌酐(creatinine，CR)，以此確診慢性腎臟病的住院患者106名，依據(jù)2006年美國國家腎臟基金會(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)所推薦的MDRD簡化公式計算出的GFR值將疾病進程為四組，分別為CKD2期32例，CKD3期28例，CKD4期24例，CKD5期22例，采用臨床常見四種營養(yǎng)評價方法，即營養(yǎng)風險篩查法(nutritional risk scr

5、eening2002，NRS2002)，全面整體評估法(subjective global assessment of nutrition，SGA)，人體測量參數(shù)指標:包括體質指數(shù)(body mass index，BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，AMC），實驗室指標:總淋巴細胞計數(shù)(totallymphocyte count，T

6、LC)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等檢測，對其進行營養(yǎng)狀況評估并分析。
　　2、CKD患者膳食結構特點及與各疾病分期的關系
　　使用食物稱重法對106名CKD患者進行膳食調查，營養(yǎng)醫(yī)師經(jīng)過本課題培訓后負責患者入院后3天內攝入所有食物的稱量和記錄，以及剩余食物、殘渣的回收和計量，將所得數(shù)據(jù)錄入營養(yǎng)分析系統(tǒng)進行計算，得出患者膳食模式以及營養(yǎng)素日平均攝入量，使用統(tǒng)計學方法對產熱營養(yǎng)

7、素比例、各組間營養(yǎng)素占推薦攝入量(recommandednutrient intakes，RNI)百分比、維生素和微量元素等數(shù)據(jù)進行分析評價。在患者住院前三日，要求其就餐必須根據(jù)平日家庭飲食習慣進行自主選擇，由營養(yǎng)食堂供給，稱量重量精確至0.1g。
　　結果:
　　1、第一部分
　　1.1.CKD患者NRS2002法篩查結果
　　四組在年齡指標中無顯著性差異(P＞0.05);106例NRS2002評估PEM為45

8、.28％，CKD2-CKD5期PEM分別為31.25％、39.29％、41.67％、77.27％; CKD患者隨著疾病進程發(fā)展，PEM的發(fā)生率呈遞增趨勢，組間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　1.2.CKD患者SGA法營養(yǎng)評價情況
　　本研究發(fā)現(xiàn)在飲食、體重丟失指標組間無差異(P＞0.05);在活動能力，消化道癥狀，皮脂厚度、水腫等指標中，組間具有顯著差異(P＜0.05)。使用SGA法評價CKD患者輕、中度PEM33

9、.96％，CKD2-CKD5期分別為31.25％、28.57％、50.00％、27.27％;重度PEM13.21％，CKD2-CKD5期分別為0、14.29％、16.67％、27.27％。
　　1.3.四組CKD患者人體測量及實驗室檢查指標的比較
　　各組慢性腎臟病患者的TSF、TLC水平組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而AMC、BMI、Hb、ALB等四項指標有組間差異(P＜0.05)。
　　1.4.各分組CKD

10、患者人體測量指標評價PEM的比較
　　不同分組CKD患者的TSF、AMC、BMI、Hb、ALB、TLC等評價指標，PEM分別為43.40％，47.17％，20.75％，47.17％，28.30％，32.08％，組間差異明顯(P＜0.05)。
　　1.5.NRS2002法與各人體測量指標之間的比較
　　將106例使用NRS2002法所評估的CKD患者分為二組，營養(yǎng)正常組（58例），PEM組（48例），觀察該兩組患者的人體

11、測量及實驗室檢查的相關指標，其中評價PEM在TLC組間無差異(P＞0.05)，而TSF，AMC，BMI，血紅蛋白，白蛋白等五項指標，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。
　　1.6.SGA法與各人體測量指標的比較
　　將106例CKD患者依據(jù)SGA法評估標準分成三組（正常組56例，輕中度PEM組36例，重度PEM組14例）后分別測量每組的人體測量指標，TLC評估組間無明顯差異(P＞0.05)，其余五項(TSF、AMC、BM

12、I、Hb、ALB)組間差異明顯(P＜0.05)。
　　1.7.各營養(yǎng)評價指標之間的的相關系數(shù)
　　Spearman相關分析顯示，TSF、AMC、BMI、Hb、ALB等指標與NRS2002評價法、SGA評價法呈正相關，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　1.8.測量指標一致性分析
　　Mcnemar一致性分析顯示，TSF、AMC、Hb指標與NRS2002、SGA法的評價結果一致，有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，BM

13、I評價、ALB評價、TLC評價與NRS2002、SGA總分的評價不一致，P＜0.05; NRS2002與SGA一致性較好。
　　2、第二部分
　　2.1.各組膳食三大產熱營養(yǎng)素比例的比較
　　將符合診斷標準的CKD患者106名分為四組（CKD2-CKD5），研究對象為攝入總能量，蛋白質、脂肪、碳水化合物的占能比例(％)。各分組除總能量外，其余項目組間比較無顯著差異(P＞0.05)，能量攝入從CKD3期開始較CKD2期減

14、少(P＜0.05)，CKD4期較CKD3期明顯減少(P＜0.05)，CKD4、5期無明顯差異(P＞0.05)，能量攝入隨病情變化呈遞減趨勢。
　　2.2.不同病程分期營養(yǎng)素所占RNI(％)的比較
　　在CKD2期與CKD3-CKD5期中以及CKD3期與CKD4-CKD5期中進行比較，結果顯示，碳水化合物、脂肪、蛋白質之間差異明顯(P＜0.05);在CKD2期膳食鈣攝入量與CKD3～5期比較有明顯差異(P＜0.05);膳食磷攝

15、入量在CKD2-CKD4期與CKD5期之間的比較，有明顯差異(P＜0.05)。
　　2.3.營養(yǎng)素攝入情況與疾病分組的相關性分析
　　分析顯示，除鈉離子和維生素C外，四個組與其它指標均有線性相關，除磷為正相關外，其余均為負相關。
　　2.4.各分組膳食中蛋白質的主要來源
　　經(jīng)單因素方差分析，CKD患者膳食蛋白質的來源主要是谷薯類、豆類食物以及動物性食物，其中以豆類及其他植物類所提供的植物蛋白質為主，優(yōu)質蛋白中動

16、物性食物來源小于總蛋白質攝入量的50％，各組間蛋白質比例無差異(P＞0.05)。
　　2.5.膳食中鈣的來源
　　方差分析結果顯示:CKD患者膳食中鈣來源于植物性食物較多。各組間鈣的來源在動物性與植物性食物中無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　2.6各分組間膳食鐵來源的比較
　　分析表明，不同疾病進程中膳食鐵大部分來源于植物性食物，各分組鐵的膳食來源比較沒有顯著差異(P＞0.05)。
　　結論:
　　

17、1.SGA法評價的PEM最多(47.17％)，其次為NRS2002法(45.28％)，且隨著疾病發(fā)展進程而逐漸增多。兩種評價方法在CKD早期檢出率高，且一致性較好，結果較為穩(wěn)定可靠，在疾病早期同時使用更具有PEM高診斷率的互補效應。
　　2.使用人體單一測量指標（如血清白蛋白等）評價結果誤差較大，不宜單獨作為評價PEM的指標，應在CKD晚期評估時使用。
　　3.CKD患者膳食中碳水化合物、蛋白質、脂肪的構成比雖然合理，但三者