基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的農(nóng)村肺結(jié)核病人DOTS效果評(píng)價(jià).pdf

1、結(jié)核病(tuberculosis，TB)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobaceriumtuberculosis，M.TB)感染引起的一種嚴(yán)重慢性傳染病。據(jù)2010年全國(guó)第五次全國(guó)結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國(guó)的結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)（占全球的14.3％），仍位居全球第二位，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者為12萬(wàn)。結(jié)核病患者主要集中在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，大約60％的患者為農(nóng)民，并且以男性青壯年為主。據(jù)估計(jì)，我國(guó)80％的結(jié)核病人分布在廣

2、大農(nóng)村，尤其在老、少、邊、窮地區(qū)結(jié)核病流行狀況更為嚴(yán)重。
　　 WHO在1994年提出了一個(gè)完善的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略-DOTS策略，目前DOTS策略被認(rèn)為是結(jié)核病控制策略中費(fèi)用最低，效果最好，在世界范圍內(nèi)具有較高的覆蓋率，在中國(guó)，至2005年底，以縣（區(qū)）為單位DOTS策略覆蓋率達(dá)到100％。新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率達(dá)到79％，新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到91％。然而，我國(guó)仍然是世界結(jié)核病大國(guó)，據(jù)2010年全國(guó)第五次流行病調(diào)查結(jié)果顯

3、示，目前我國(guó)的肺結(jié)核病人仍是高居不下?；贒OTS策略下肺結(jié)核治療效果，世界衛(wèi)生組織推薦以細(xì)菌轉(zhuǎn)陰為判斷肺結(jié)核患者效果主要指標(biāo)。我國(guó)面臨結(jié)核病挑戰(zhàn)原因主要有:我國(guó)的結(jié)核病患者主要在農(nóng)村地區(qū)，基層結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)備仍舊比較簡(jiǎn)陋，人員技術(shù)參差不齊，痰檢能力偏低，菌陽(yáng)檢出率低，不具備痰培養(yǎng)的條件;另外病人往往不能提供合格的痰標(biāo)本，也增加了痰檢假陰性率。這些都削弱了農(nóng)村肺結(jié)核病人DOTS效果細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)的效果。因此我國(guó)仍需結(jié)合影像學(xué)改變判斷肺結(jié)核患者治

4、療的效果。影像學(xué)檢查中X線檢查是常規(guī)方法，相當(dāng)一部分結(jié)核病患者通過觀察X線胸片的變化來觀察效果。X線檢查是肺結(jié)核患者診斷和效果判斷不可缺少的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)中國(guó)利農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢特點(diǎn)，提出X線胸片進(jìn)行評(píng)價(jià)治療效果具有重要意義。
　　 本研究基于山東省臨沂市農(nóng)村完成DOTS治療的肺結(jié)核病人，通過胸片轉(zhuǎn)歸對(duì)治療效果進(jìn)行三個(gè)層面上評(píng)價(jià):1）肺結(jié)核患者影像轉(zhuǎn)歸情況;2）胸片病灶變化的影響因素分析;3）肺結(jié)核患者個(gè)性化影像轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)。目的在于闡

5、明中國(guó)農(nóng)村地區(qū)DOTS策略管理下的肺結(jié)核患者在完成療程后，X線作為效果評(píng)價(jià)的可行性，總結(jié)農(nóng)村肺結(jié)核病人效果胸片X線評(píng)價(jià)的效果，分析影響農(nóng)村肺結(jié)核病人效果的影響因素，提出基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的農(nóng)村肺結(jié)核病人DOTS治療后的個(gè)性化效果評(píng)價(jià)，對(duì)中國(guó)農(nóng)村肺結(jié)核病人效果評(píng)價(jià)提出新思路。
　　 研究結(jié)果如下:
　　 1.納入本研究中的1037位患者中，以男性為主，男女比例為2.95∶1;青壯年占絕大多數(shù)，15～64歲者為818人，占78.

6、88％;農(nóng)民949入，占91.51％。
　　 2.經(jīng)秩和檢驗(yàn)，性別、年齡與病人的陰影病灶的轉(zhuǎn)歸有關(guān)系，女性患者的治療效果優(yōu)于男性，年齡大的患者療效較差。
　　 3.患者采用世界衛(wèi)生組織推薦2HRZE/4HR方案888人(85.63％)和2H3R3Z3E3/4H3R3方案144人(13.89％)，采用其他方案有5人(0.48％)，不同治療方案在X線胸片病灶的變化差別是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.2169，P=0.5442)<

7、br>　　 4.logistic回歸分析顯示，1）治療方案對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，肺結(jié)核空洞對(duì)陰影病灶的轉(zhuǎn)歸沒有影響(P＞0.05);2)就診延誤在單因素累加logistic回歸模型中是治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，而在多因素累加logistic回歸模型中對(duì)治療轉(zhuǎn)歸沒有影響;3）軟性陰影，單因素累加logistic回歸分析結(jié)果表明，各個(gè)肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，OR值都大于1，而多因素累加log

8、istic回歸分析結(jié)顯示，除左中肺野和左下肺野中此類病灶陰影對(duì)病灶轉(zhuǎn)歸沒有影響外，其余肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素;4）硬性陰影，單因素累加logistic回歸分析結(jié)果顯示，除左上肺野中此種病灶對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外，其余五個(gè)肺野中的此類病灶均是治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，OR值都大于1，而多因素累加logistic回歸分析結(jié)果表明，除右上肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素外，其余五個(gè)肺野中的此

9、類病灶均對(duì)治療轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯影響;5）年齡是病灶轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，OR值大于1。
　　 5.構(gòu)建各肺野中的病灶陰影、空洞、年齡、就診延誤時(shí)間及治療方案的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)的評(píng)價(jià)效果較好，ROC曲線下的面積為0.88。
　　 6.網(wǎng)絡(luò)的因果推理發(fā)現(xiàn):(1)軟性陰影，右上肺野和左中肺野中有此陰影者，其治療效果分別優(yōu)于相應(yīng)肺野中無(wú)此陰影者（RR＞1），右中、右下、左上及左下肺野中有此陰影者，其治療效果均不及相應(yīng)肺野中

10、無(wú)此陰影者（RR＜1）;(2)各肺野中有軟性陰影者的改善條件概率，概率由大到小各肺野的排序?yàn)?右上肺野(84.14％)、右中肺野(82.97％)、右下肺野(80.17％)、左上肺野(82.22％)、左中肺野(83.06％)和左下肺野(81.56％);(3)硬性陰影，有無(wú)此種病灶者的治療效果具有明顯差別，有此陰影者的改善概率都在67％以下，其中最低者僅為59.01％，而無(wú)此陰影者的改善概率都在83％以上，最高者達(dá)83.34％，各肺野中無(wú)此

11、陰影者的轉(zhuǎn)歸均優(yōu)于無(wú)此陰影者(RR＜1);(4)各個(gè)肺野中有硬性陰影者的陰影病灶改善條件概率，按概率大小排序?yàn)?右上野(59.01％)、右中肺野(59.68％)、右下肺野(60.25％)、左上肺野(66.15％)，左中肺野(63.52％)和左下肺野(60.87％);(5)軟性陰影的治療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于硬性陰影，(6)各個(gè)肺野中有空洞者的空洞病灶改善條件概率分別為:右上肺野為94.16％，右中肺野為91.13％，右下肺野為80.73％，左上肺野為

12、89.4％，左中肺野為80.21％，左下肺野為94.80％。
　　 7.網(wǎng)絡(luò)支持推理發(fā)現(xiàn):(1)各肺野中僅有軟性陰影者的陰影病灶改善條件概率較高，均在75％以上;有硬性陰影者的陰影改善概率較低，均在67％以下;肺野中有、無(wú)空洞對(duì)陰影病灶的轉(zhuǎn)歸影響不大，有空洞者的陰影改善概率均在78％以上;(2)各肺野中有病灶陰影和空洞的各種通路，按照其陰影病灶的改善條件概率大小排序:發(fā)現(xiàn)通路為“右上肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”轉(zhuǎn)歸最好，通路為“

13、空洞→右上肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”排在第二位，通路“右上肺野軟性陰影→右中肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”在排在第三位。
　　 結(jié)論:
　　 1、針對(duì)中國(guó)農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢特點(diǎn)，提出X線胸片進(jìn)行評(píng)價(jià)治療效果的方法是有效可行的，X線檢查作為痰細(xì)菌學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充具有重要價(jià)值。
　　 2、農(nóng)村肺結(jié)核患者中，性別、年齡對(duì)病灶轉(zhuǎn)歸有影響。就診延誤時(shí)間越長(zhǎng)，病灶影像轉(zhuǎn)歸越差;WHO推薦的初治涂陽(yáng)結(jié)核病患者的統(tǒng)一化療方案2

14、HRZE/4HR或2H3R323E3/4H3R3效果一致。
　　 3、肺結(jié)核病灶的好發(fā)部位、范圍、陰影類型不同，治療效果不同;上肺野是結(jié)核病灶的好發(fā)部位;右上肺野、左上肺野都易發(fā)生;斑片狀陰影是最為常見的病灶陰影。
　　 4、肺野病灶陰影形態(tài)、就診延誤時(shí)間，年齡對(duì)于病灶治療轉(zhuǎn)歸是危險(xiǎn)因素。
　　 5、利用各肺野中的結(jié)核病灶陰影、空洞、年齡、就診延誤及治療方案等因素構(gòu)建貝葉斯網(wǎng)絡(luò)。通過網(wǎng)絡(luò)的因果推理能夠發(fā)現(xiàn):(1)

15、各肺野中的軟性陰影，右上肺野中有此陰影者的療效略優(yōu)于無(wú)此陰影者，其他肺野中有此陰影病灶的轉(zhuǎn)歸略差于無(wú)此陰影者的肺野包括:右下肺野、左上肺野和左下肺野，肺野中有、無(wú)此陰影病灶的轉(zhuǎn)歸無(wú)差別的肺野包括:右中肺野和左中肺野;六個(gè)肺野中的有此陰影者的改善概率由高到底依次為:右上肺野、左中肺野、右中肺野、左上肺野、左下肺野和右下肺野;(2)硬性陰影病灶的轉(zhuǎn)歸較差，各肺野中有硬性陰影者的轉(zhuǎn)歸明顯比無(wú)此陰影者差，將各肺野中有此陰影者的改善概率排序，概率

16、由大到小依次為:左上肺野、左中肺野、左下肺野、右下肺野、右中肺野、右上肺野;(3)同一肺野中有軟性陰影者，其轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于有硬性陰影者。另外通過網(wǎng)絡(luò)支持推理發(fā)現(xiàn):(1)病灶轉(zhuǎn)歸與病灶陰影的類型有很明顯的關(guān)系，含有硬性陰影的通路轉(zhuǎn)歸差;(2)右上肺野、右中肺野有硬性陰影者的轉(zhuǎn)歸最差。
　　 創(chuàng)新點(diǎn):
　　 1、針對(duì)中國(guó)農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢情況，提出以X線為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提出評(píng)價(jià)中國(guó)農(nóng)村肺結(jié)核人群DOTS治療效果思路。
　　

17、 2、闡明了病灶轉(zhuǎn)歸的影響因素。
　　 3、構(gòu)建了X線胸片病灶變化的肺結(jié)核治療效果貝葉斯網(wǎng)絡(luò)，基于網(wǎng)絡(luò)因果推理和支持推理證明了不同肺野病灶類型、病灶位置、范圍對(duì)病灶轉(zhuǎn)歸的影響及空洞的位置、范圍對(duì)空洞轉(zhuǎn)歸的影響，這種基于網(wǎng)絡(luò)推理的方法評(píng)價(jià)患者的效果及對(duì)今后指導(dǎo)患者用藥提供了依據(jù)。
　　 不足之處:
　　 1、本研究未將用藥規(guī)范化因素考慮在內(nèi)。
　　 2、本研究采用的是靜態(tài)貝葉斯方法，由于X線胸片的結(jié)果有滯后