右美托咪啶用于全麻中高血壓病人的安全性和可行性.pdf

1、目的：高血壓是常見的心血管疾病，它是威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著生活和工作節(jié)奏加快以及社會老齡化現(xiàn)象日趨明顯，高血壓的患病率也在不斷升高，與之相應(yīng)的是，經(jīng)歷全身麻醉而合并高血壓的患者數(shù)量不斷增加，同時高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也在不斷增加。高血壓的病理生理改變致使全身小動脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能衰退，應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差。在圍麻醉期，由于緊張、麻醉和手術(shù)操作刺激以及術(shù)后疼痛等一系列應(yīng)激反應(yīng)使得高

2、血壓患者的血壓心率更易波動，圍術(shù)期發(fā)生心、腦、腎等重要臟器的嚴重并發(fā)癥甚至死亡。此外，高血壓患者所應(yīng)用的降壓藥物均和麻醉藥物有或多或少的相互作用，其中主要是對循環(huán)的抑制作用。因此，如何合理地在全麻中搭配藥物，既能使高血壓患者達到滿意麻醉深度，又能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、最大程度地降低高血壓患者麻醉意外及并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生新的挑戰(zhàn)。目前，對于高血壓患者的全麻管理的相關(guān)文獻報道普遍采用的是輔助使用血管活性藥物或是增加麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量甚

3、至是全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。但是以上方法均存在不足之處，如：抑制心血管功能、麻醉過深、血壓大幅波動、蘇醒和拔管延遲、延長術(shù)后在ICU停留時間、增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、加重麻醉藥物對臟器的損害、造成機體額外損傷以及增加患者住院費用等。右美托咪啶(Dexmedetomidine，Dex)是可樂定的衍生物，是一種新型的高選擇性α2受體(α2AR)激動劑，與α2AR的親和力是可樂定的8倍，曾最早用于ICU的鎮(zhèn)靜，后來研究發(fā)現(xiàn)此藥還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

4、、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，對呼吸影響輕微，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同性，能明顯減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量且不延長蘇醒和拔管時間。本研究的對象是擬全身麻醉下行胃腸手術(shù)的高血壓患者，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶。評價右美托咪啶用于全麻中高血壓患者的安全性和可行性及其對全麻藥物的協(xié)同作用。
　　方法：擇期行氣管插管全麻下胃腸手術(shù)患者40例，ASAⅡ～Ⅲ級，患者年齡45～65歲，術(shù)前診斷為原發(fā)性高血壓2～3級且術(shù)前經(jīng)過

5、規(guī)律治療，血壓控制在160/90mmHg以下，手術(shù)時間約2～3小時，所有患者隨機分為右美托咪啶組(D組)和安慰劑組(P組)，每組20例。所有患者均不用術(shù)前藥，圍術(shù)期采用BIS監(jiān)測麻醉深度。所有患者入室后經(jīng)靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液8～10ml/kg，兩組分別于全麻誘導(dǎo)前經(jīng)注射泵輸注0.9％氯化鈉溶液稀釋的鹽酸右美托咪啶負荷量1μg/kg和等體積的0.9％氯化鈉溶液，輸注時間為10min，給藥完畢后觀察10min。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均用靶控

6、輸注丙泊酚，靶濃度3μg/ml，至病人意識消失(每間隔15 s呼喚名字并同時推肩以確認患者是否存在睜眼反應(yīng))，然后靜脈注射順阿曲庫銨0.2mg/kg及芬太尼2μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，2min后行氣管插管保持機控呼吸。所有麻醉操作均經(jīng)同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成，保證一次插管成功。全麻維持：D組采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜注順阿曲庫銨，微量泵持續(xù)輸注右美托咪啶0.5μg/kg/h，于手術(shù)結(jié)束前30min停用右美托咪啶，手術(shù)結(jié)束時停用

7、丙泊酚和瑞芬太尼。P組全麻方法除不用右美托咪啶外，其它同D組。兩組病人術(shù)中均采用機控呼吸，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45mmHg，BIS值維持在40～60，控制血壓在基礎(chǔ)值20％左右。如血壓升高超出基礎(chǔ)值30％持續(xù)1 min，單次靜注尼卡地平1～2mg/次必要時可重復(fù)；如血壓下降超出基礎(chǔ)值30％則給予麻黃素6mg/次；心率低于50次/min，給予阿托品0.2～0.3mg/次；心率高于100次/min，單次靜注艾司洛爾20

8、 mg/次。術(shù)中所輸晶體液與膠體液比例為2:1。記錄患者入室后(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后2min(T4)、手術(shù)切皮時(T5)、腹腔探查時(T6)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、BIS值，記錄拔管時間、拔管時嗆咳躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚和瑞芬太尼用藥量以及血管活性藥物的使用情況。
　　結(jié)果：
　　1兩組間患者一般情況、手術(shù)時間、輸注液體量比較

9、，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　2組間比較兩組T0時MAP、HR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2時D組MAP高于P組(P<0.05)，而HR低于P組(P<0.05)，兩組在T3～T6各時點MAP高于T2(P<0.05)，但T3～T6各時點D組MAP、HR均明顯低于P組(P<0.05)；兩組內(nèi)比較，與T2時比較，T3～T6各時點兩組的MAP明顯升高(P<0.05)，HR升高不明顯，D組T3～T6時HR呈下降趨勢，且在T4時點

10、出現(xiàn)3例患者HR<50次/min，需要用阿托品處理，與T0時比較，D組T1時MAP升高，HR降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
　　3 T2時點D組BIS值低于P組(P<0.05)，其余各時點無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　4兩組拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　5兩組麻醉期間D組丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯少于P組(P<0.05)。
　　6 P組拔管嗆咳和躁動發(fā)生率明顯高于D組(P<0.05)。